Okres starości umownie dzielimy na starość wczesną tj. 60.-74. r.ż. i późną tj. > 74. r.ż. Osoby, które przekroczyły 90. r.ż. uznaje się za osoby długowieczne. W związku z tym, że nasze społeczeństwo coraz bardziej się starzeje o problemach medycznych związanych z wiekiem podeszłym dyskutujemy coraz częściej. Procesy starzenia i pojawiające się wraz z wiekiem zmiany dotyczą także układu krążenia i to one odpowiadają za zwiększoną częstość występowania nadciśnienia. Narastająca sztywność naczyń (wynikająca m.in. z gromadzenia złogów wapnia, zmian zarówno jakościowych, jak i ilościowych kolagenu budującego ściany naczyń, proliferacji komórek mięśni gładkich w warstwie środkowej ściany tętnic), upośledzenie filtracji kłębuszkowej, zaburzenia regulacji wydalania sodu, upośledzona wazodilatacja w odpowiedzi na stymulację receptorów β-adrenergicznych, wzmożona aktywność receptorów α₁, uszkodzenie śródbłonka, dysfunkcja baroreceptorów – to te elementy, które odpowiadają za etiopatogenezę nadciśnienia w wieku podeszłym, wiążą się z gorszą regulacją wartości ciśnienia przy pionizacji, zwiększają ryzyko upadków. Usztywnienie dużych naczyń tętniczych odpowiada za szybszy powrót do aorty wstępującej odbitej na obwodzie fali tętna ciśnieniowego, co prowadzi do podwyższenia ciśnienia skurczowego (SBP) i braku wzmocnienia ciśnienia rozkurczowego (DBP). W konsekwencji dochodzi do wzrostu ciśnienia tętna (PP), wyznaczanego jako różnica ciśnienia skurczowego SBP i ciśnienia rozkurczowego DBP.

Nowe wytyczne rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego podkreślają, że przy wartościach ciśnienia poniżej 140/90 mmHg, to nie same wartości ciśnienia tętniczego decydują o wdrożeniu terapii, a indywidualnie całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe (tab. 1) (1, 2). I ta indywidualizacja leczenia ma szczególne znaczenie w grupie osób w wieku podeszłym. Pacjent z klinicznie istotną chorobą sercowo-naczyniową lub chorobą nerek jest w grupie bardzo wysokiego ryzyka już przy wartościach ciśnienia w granicach 120-129/80-84 mmHg. Takie wartości ciśnienia powodują u tego pacjenta podobne ryzyko, jakie u pacjenta z jednym lub dwoma czynnikami ryzyka spowoduje ciśnienie > 180/110 mmHg i wymagają natychmiastowego wdrożenia leczenia farmakologicznego.

W chorobie nadciśnieniowej ważną rolę odgrywają nieme klinicznie powikłania narządowe. Stwierdzenie takich zaburzeń, jak subkliniczne uszkodzenie nerek lub stwierdzenie usztywnienia (i przebudowy) dużych naczyń (jak to ma miejsce m.in. u naszych pacjentów w wieku podeszłym) powodują niezależnie od innych znanych czynników wzrost całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego; od wartości ciśnienia 130/85 mmHg tacy pacjenci mają ryzyko co najmniej wysokie, czyli takie, jakim przy tych samych wartościach ciśnienia są obciążeni chorzy na cukrzycę. Celem oceny upośledzenia funkcji nerek poza podwyższonym stężeniem kreatyniny należy u każdego pacjenta wyliczyć przybliżony klirens kreatyniny.

Do niedawna, jedynym rodzajem uszkodzenia naczyń tętniczych, branym pod uwagę w ocenie stanu pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, było manifestujące się klinicznie miażdżycowe uszkodzenie tętnic wieńcowych, szyjnych oraz aorty i jej pozostałych odgałęzień. Obecnie, do standardu u większości pacjentów należy ocena grubości kompleksu intima-media tętnic szyjnych. Ze zwiększonym ryzykiem wiąże się wartość powyżej 0,9 mm (lub obecność blaszki miażdżycowej). Dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego jest ciśnienie tętna (PP). Zwiększone ryzyko stwierdza się przy wartościach powyżej 50 mmHg, zwłaszcza jeśli pacjent jest w wieku powyżej 55 lat, a ciśnienie rozkurczowe wynosi poniżej 90 mmHg, co nierzadko dotyczy pacjentów w wieku podeszłym. U pacjentów z wartościami ciśnienia skurczowego > 160 mmHg i rozkurczowego < 70 mmHg, stwierdza się co najmniej wysokie ryzyko. Jedną z prostych metod oceny usztywnienia dużych tętnic jest badanie przy użyciu tonometru aplanacyjnego prędkości rozchodzenia fali tętna w aorcie (PWV) – wartość powyżej 12 m/s odpowiada wysokiemu całkowitemu ryzyku sercowo-naczyniowemu (1, 2).

Chcąc skutecznie leczyć starszego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym należy odpowiedzieć sobie na kilka pytań:

– Kogo leczyć? Jak rozpoznać, czy ciśnienie tętnicze krwi jest rzeczywiście podwyższone?

– Czy istnieje wtórna przyczyna nadciśnienia?

– Kiedy wdrożyć leczenie?

– Od jakiego leku rozpocząć terapię?

– Do jakich wartości bezpiecznie obniżać ciśnienie?

Celem procedur diagnostycznych jest poza ustaleniem wartości ciśnienia tętniczego, rozpoznanie wtórnych postaci nadciśnienia, ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez poszukiwanie innych czynników ryzyka, powikłań narządowych i chorób współistniejących. Aby rozpoznać nadciśnienie tętnicze należy, tak jak w populacji młodszej oprzeć się na wielokrotnych, pośrednich pomiarach ciśnienia tętniczego (pomiary domowe, gabinetowe, ABPM). Pomiar ciśnienia powinien być prowadzony na dwóch kończynach, powtarzany 2-krotnie podczas tej samej wizyty i kolejnych. Zgodnie z zaleceniami ESH i PTNT pomiar ciśnienia powinien być wykonywany w odpowiednich warunkach: pacjent powinien siedzieć na wygodnym krześle z oparciem, pomieszczenie, w którym dokonywany jest pomiar powinno być miejscem spokojnym. Ramię, na którym dokonywany będzie pomiar, powinno być podparte, a tętnica ramieniowa, na którą założony jest mankiet, powinna znajdować się na wysokości serca. Co najmniej przez 5 minut przed pomiarem chory powinien pozostawać w spoczynku. Rozmiar mankietu należy dopasować do obwodu ramienia pacjenta. U osób, u których obwód ramienia wynosi mniej niż 32 cm, używać należy mankietów o standardowych wymiarach, z nadmuchiwaną częścią o długości 22 cm i szerokości 12 cm. U osób z większym obwodem ramienia – mankiety z częścią nadmuchiwaną o wymiarach 35 × 15 cm. Użycie mankietu zbyt wąskiego powoduje zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego, a mankietu zbyt szerokiego może zaniżać wartości ciśnienia. Pierwszego pomiaru należy dokonać na obu ramionach, a następne wykonywać na tętnicy ramieniowej, na której zmierzono większe ciśnienie. Przy braku różnicy ciśnień najlepiej przeprowadzać pomiary na ramieniu kończyny górnej niedominującej (tj. u osób praworęcznych na lewej kończynie górnej). Pomiarów na danej kończynie należy unikać, gdy kończyna objęta jest niedowładem lub u chorych dializowanych w przypadku obecności przetoki tętniczo-żylnej. Ciśnienie skurczowe odpowiada fazie I (pojawienie się tonów), a rozkurczowe fazie V (zanik) tonów Korotkowa. Kiedy nie można wyznaczyć fazy V za ciśnienie rozkurczowe przyjmuje się fazę IV (ściszenie tonów). Sprzęt używany do pomiaru ciśnienia powinien co pewien czas (zwykle co 6 miesięcy) podlegać kalibracji i legalizacji. Pełny wykaz automatycznego i półautomatycznego sprzętu do pomiarów ciśnienia (w tym 24-godzinnego) posiadającego walidację można znaleźć na stronie internetowej www.dableducational.org (1, 2).

Poniżej w tabeli 2 i tabeli 3 podano wartości odcięcia dla rozpoznania nadciśnienia w pomiarach gabinetowych, jak i innych rodzajach pomiarów.

W warunkach fizjologicznych ciśnienie tętnicze ulega stałym zmianom, które pozwalają na dostosowanie jego wartości do potrzeb organizmu. Poza tymi szybkimi zmianami zachodzącymi pomiędzy poszczególnymi uderzeniami serca, wartości ciśnienia tętniczego zmieniają się również cyklicznie, zgodnie z rytmem dobowym. Wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w nocy są w warunkach fizjologii niższe o około 10-20% od wartości dziennych. Prawidłowa zmienność ciśnienia oraz okołodobowe rytmy ciśnienia tętniczego ulegają zmianom u pacjentów chorych na nadciśnienie tętnicze. U części chorych nie dochodzi do fizjologicznego spadku ciśnienia w godzinach nocnych (night dipping), co zwiększa ryzyko występowania powikłań w porównaniu z osobami o zachowanym rytmie dobowym. Szczególnie dużym ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza udaru mózgu jest wzrastające w godzinach nocnych w stosunku do poziomu z dnia ciśnienie tętnicze. Jest to zjawisko zwane reverse dipping i jest obarczone szczególnie dużym ryzykiem. Podobnie sprawa ma się z porannym wzrostem ciśnienia tętniczego (morning surge). Dochodzi do niego w godzinach wczesnoporannych (zwykle między 6.00 a 9.00 rano), a więc w okresie, kiedy dochodzi do największej liczby zachorowań na zawał serca i udar mózgu. Liczni autorzy podkreślają niekorzystne znaczenie rokownicze gwałtownego i nasilonego skoku ciśnienia w godzinach porannych (1, 2).