© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2011, s. 402-409
*Agnieszka Jasik, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Bóle stawów u osób w wieku podeszłym
Joint pains in elderly people
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Bóle stawów często dotyczą ludzi w podeszłym wieku. Ich główne przyczyny to: choroba zwyrodnieniowa, zapalne choroby tkanki łącznej (polimialgia reumatyczna, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, chondrokalcynoza, choroba Forestiera, ostre nawracające symetryczne seronegatywne zapalenie błony maziowej z obrzękiem obwodowym, reumatoidalne zapalenie stawów rozpoczynające się w wieku podeszłym, dna moczanowa), zespoły paranowotworowe i reumatyzm tkanek miękkich (zespół kanału nadgarstka, zespół krętarzowy, bóle biodra, bóle barku, fibromialgia, torbiel Bakera). Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą, ale nie jedyną chorobą układu ruchu, która powoduje ból. Częstość jej występowania wzrasta z wiekiem.
Polimialgia reumatyczna charakteryzuje się występowaniem bolesności głównie w obrębie proksymalnych części kończyn i tułowia. Jej główną cechą jest szybka odpowiedź na stosowane w leczeniu małe dawki glikokortykoidów.
Rozpoznanie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic powinno być brane pod uwagę u pacjentów powyżej 50. r.ż., którzy zgłaszają zaburzenia widzenia, nowy rodzaj bólu głowy, objawy polimialgii, gorączkę, niewyjaśnione objawy ogólne.
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoczynające się w wieku późniejszym, czyli powyżej 60. r.ż. różni się manifestacją kliniczną i przebiegiem od reumatoidalnego zapalenia stawów rozpoczynającego się w wieku młodszym porównywalną częstością zachorowania obu płci, ostrym początkiem choroby, częstym zajęciem dużych stawów i większą aktywnością choroby.
Dna moczanowa rozpoczynająca się u osób powyżej 60. r.ż. różni się również od jej postaci występującej u osób młodszych.
Objawy reumatyczne mogą być spowodowane obecnością nowotworu złośliwego. Rozpoznanie zespołu paranowotworowego może być bardzo pomocne we wcześniejszym zdiagnozowaniu choroby nowotworowej.
Zespoły bólowe z grupy reumatyzmu tkanek miękkich są jedną z głównych przyczyn bólu pochodzącego z układu ruchu u osób w starszym wieku. Niemniej jednak wielu lekarzy nie docenia ich udziału. Są często leczone niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Lepsze i bezpieczniejsze efekty w leczeniu lokalnego bólu dają miejscowe wstrzyknięcia glikokortykoidów.
Summary
Joint pains often occur in the elderly. The main reasons for them are: osteoarthritis, systemic diseases of connective tissue (polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, chondrocalcinosis, Forestier disease, acute relapsing symmetric seronegative synovitis and peripheral edema- RS3 PE, elderly onset rheumatoid arthritis- EORA, gout), paraneoplastic syndromes, and soft tissue rheumatism (carpal tunnel syndrome, trochanteric syndrome, hip pains, shoudler pains, fibromyalgia, Baker’s cyst). Osteoarthritis is the most common form of arthritis, but not the only one which causes pain. The incidence of the disease increases with age.
Polymyalgia rheumatica is a syndrome characterized by aching in the proximal portions of the extremities and torso. The main feature of polymyalgia is a rapid response to small doses of glucocorticoids. The diagnosis of giant cell arteritis should be considered in any patient older than 50 years who has experienced loss of vision, diplopia, a new form of headache, polymyalgia rheumatica, fever and unexplained constitutional symptoms.
Elderly-onset rheumatoid arthritis is defined as rheumatoid arthritis with the onset at the age > 60 and it differs slightly from younger-onset rheumatoid arthritis (YORA) by a more equal sex distribution, a higher frequency of an acute onset, more frequent involvement of large joints and higher disease activity.
Gout with the onset at the age > 60 differs slightly from younger-onset gout as well.
Rheumatic manifestation can be associated with malignant neoplasms. Recognition of paraneoplastic syndrome may be helpful in early diagnosis of cancer.
Disorders of soft, peri-articular tissues are a common cause of musculoskeletal pain in the elderly. Nevertheless, most physicians underestimate the role of soft tissue rheumatism. They are often treated with non steroidal anti inflammatory drugs. In local pain syndromes better results can be obtained by local treatment. Local injections of glicocorticoids are usually very effective and safe.
WPROWADZENIE
Osiągnięciem medycyny ostatnich dziesięcioleci jest nie tylko postęp w dziedzinie diagnostyki i leczenia, poprawa jakości życia ludzi cierpiących na przewlekłe i ciągle nieuleczalne choroby, ale przede wszystkim wydłużenie życia. Starzenie się społeczeństwa jest związane z narastaniem problemów medycznych. Choroby narządu ruchu należą do tych schorzeń, których częstość wzrasta z wiekiem. Czynniki odpowiedzialne za ten wzrost to: 1) nagromadzenie się w ciągu życia uszkodzeń tkanek w układzie ruchu, 2) starzenie się układu immunologicznego, czego efektem jest zmieniona odporność na niektóre antygeny i zwiększona skłonność do tworzenia cytokin prozapalnych, 3) starzenie się struktur tkanki łącznej, a szczególnie utrata sprężystości chrząstki i osłabienie jej zdolności naprawczych oraz 4) mniejsza sprawność układu mięśniowego i nerwowego, których prawidłowe funkcjonowanie zabezpiecza właściwą stabilizację stawów (1).
Z codziennej praktyki ambulatoryjnej i szpitalnej wiemy, że im pacjent starszy, tym częściej zgłasza dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Najczęściej są to dolegliwości bólowe, które chorzy opisują jako: „bóle stawów”, „reumatyzm”, „bóle kości” itp. Zadaniem lekarza jest ustalenie na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych, czy jest to tylko ból stawu (athralgia), czy zapalenie stawu (arthritis)? Tak jak w przypadku dolegliwości z innych narządów, tutaj również podstawą postawienia prawidłowej diagnozy jest dobrze zebrany wywiad i prawidłowo przeprowadzone badanie fizykalne.
Athralgia jest to subiektywnie odczuwany przez pacjenta ból stawu. Dolegliwości bólowe stawu zgłaszane przez chorego i tkliwość stawu stwierdzana w czasie badania fizykalnego mogą wskazywać na zapalenie stawu, ale nie są wystarczające do postawienia takiego rozpoznania, ponieważ mogą być objawem zapalenia tylko struktur okołostawowych, takich jak kaletki lub ścięgna. Zapalenie, zgodnie z definicją Virchowa charakteryzuje pięć cech: ból, zaczerwienienie, obrzęk, upośledzenie funkcji i wzmożone ucieplenie.
Zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie stawu nie są stałymi cechami zapalenia stawu. Objawy te nie występują w przypadku przewlekłego zapalenia, obecność ich w ostrym zapaleniu stawu zawsze wymaga wykluczenia zakażenia.
Pod pojęciem upośledzenia funkcji stawu rozumiemy zgłaszane przez chorego uczucie „sztywności stawów” zwłaszcza w godzinach rannych lub uczucie „zastania się stawów” (gelling). Sztywność poranna jest to odczuwany przez chorego po przebudzeniu brak swobody ruchów lub ich sztywność. Zastanie się stawów jest to uczucie sztywności, które występuje po krótkich okresach nieaktywności, takich jak siedzenie lub leżenie podczas dnia i trwa zwykle poniżej 30 minut. Sztywność poranna, która trwa ponad godzinę wynika ze stanu zapalnego w stawie.
Do rozpoznania zapalenia stawu konieczne jest obiektywne stwierdzenie przez lekarza w czasie badania fizykalnego nie tylko bolesności stawu, ale i jego obrzęku.
Sztywność poranna trwająca poniżej 30 minut i krótki czas zastania się stawów po braku aktywności fizycznej, brak obrzęku oraz zmniejszenie się bólu podczas spoczynku, a zwiększenie w wyniku aktywności ruchowej sugerują, że przyczyną bólu stawu nie jest jego zapalenie, ale na przykład zmiany zwyrodnieniowe lub przeciążeniowe.
Dla dokładniejszej oceny stanu zapalnego stawu należy wykonać jeszcze podstawowe badania laboratoryjne oceniające parametry zapalne (OB., CRP, morfologia) oraz USG bolącego stawu, w którym można uwidocznić między innymi wysięk w stawie i pogrubiałą błonę maziową (2, 3).
Główne przyczyny bólu stawów u osób w wieku podeszłym to: 1) choroba zwyrodnieniowa, 2) choroby z grupy reumatyzmu tkanek miękkich i 3) choroby zapalne stawów (1).
Celem poniższego artykułu jest przypomnienie i uaktualnienie wiadomości dotyczących najczęstszych przyczyn bólu stawów u osób w wieku podeszłym.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW
Choroba zwyrodnieniowa stawów to schorzenie, które jest wynikiem działania czynników biologicznych i mechanicznych destabilizujących powiązane ze sobą procesy degradacji i tworzenia chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej kości, i które ostatecznie obejmuje wszystkie tkanki stawu. Jest najczęstszą przyczyną dolegliwości stawowych w populacji ogólnej i wśród osób w wieku podeszłym. Częstość występowania zmian zwyrodnieniowych wzrasta wraz z wiekiem. Choroba najczęściej ujawnia się w wieku 40-60 lat. Wśród osób w wieku podeszłym wyraźnie przeważają kobiety. Główne czynniki ryzyka wystąpienia choroby zwyrodnieniowej to: wiek > 40 lat, nadwaga, mutacje genetyczne np. mutacja genu COL2A1, czynniki mechaniczne (praca zawodowa, sport wyczynowy), płeć żeńska, wady postawy, choroby metaboliczne i endokrynologiczne. Choroba zwyrodnieniowa stawów zajmuje zwykle jeden lub kilka stawów, rzadko ma postać wielostawową. Najczęściej dotyczy stawów rąk, stawów kolanowych i biodrowych. Na obraz kliniczny choroby zwyrodnieniowej stawów składa się: ból w stawie (występuje głównie podczas ruchu – tak zwany ból startowy, a tylko w przypadku bardzo zaawansowanych zmian również w spoczynku i w nocy), bolesność uciskowa stawu, ograniczenie ruchomości stawu, krótkotrwała sztywność stawu po okresie bezruchu (zwykle poniżej 30 minut), trzeszczenia w stawie podczas ruchów, wysięk w stawie (gdy występuje odczyn zapalny), zniekształcenie i poszerzenie obrysów stawu. Nigdy nie występują objawy ogólnoustrojowe, takie jak: stany podgorączkowe, spadek masy ciała, osłabienie. Brak również odchyleń w badaniach laboratoryjnych.
Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów można postawić tylko wtedy, gdy współistnieją objawy kliniczne i charakterystyczny obraz radiologiczny. Stwierdzenie typowych dla choroby zwyrodnieniowej zmian radiologicznych w przypadkowo wykonanym zdjęciu rentgenowskim, bez współistnienia objawów klinicznych nie pozwala na rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów. Do typowych zmian radiologicznych charakterystycznych dla choroby zwyrodnieniowej należą: zwężenie szpary stawowej, sklerotyzacja podchrzęstna, osteofity na granicy chrzęstno-kostnej oraz geody zwyrodnieniowe. Nadżerki nie są typowym objawem radiologicznym dla choroby zwyrodnieniowej, ale mogą występować w nadżerkowej postaci choroby zwyrodnieniowej rąk.
Głównym celem leczenia jest zwalczanie bólu oraz utrzymanie jak najlepszej sprawności pacjenta przez jak najdłuższy okres czasu.
Leczenie obejmuje: metody niefarmakologiczne (edukacja pacjenta, redukcja masy ciała, rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne), metody farmakologiczne i operacyjne. W leczeniu farmakologicznym w zależności od nasilenia dolegliwości bólowych stosujemy albo tylko miejscowo niesterydowe leki przeciwzapalne z lub bez kapsaicyny – w przypadku niewielkich dolegliwości bólowych, albo wraz ze wzrostem nasilenia bólu odpowiednio: paracetamol, niesterydowe leki przeciwzapalne, opioidy. Na każdym etapie leczenia dopuszcza się stosowanie tzw. wolno działających leków objawowych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), które mają sugerowane działanie przeciwbólowe i chondroprotekcyjne. Zalicza się do nich: siarczan glukozaminy i chondroityny, diacereinę, piaskledynę, wyciąg z imbiru i kwas hialuronowy (injekcje dostawowe w gonartrozie).
Glikokortykoidy podawane dostawowo są zalecane tylko wówczas, gdy dochodzi do zapalenia zajętego chorobą zwyrodnieniową stawu z towarzyszącym wysiękiem. Takie rozpoznanie potwierdza zapalny charakter pobranego do badania płynu stawowego. W takich sytuacjach usunięcie płynu ze stawu i podanie dostawowo glikokortykoidu jest uzasadnione i przynosi poprawę.
W terapii wspomagającej można stosować także leki miorelaksujące i antydepresyjne.
Jednak ciągle nie ma leku, który zapobiegałby, hamował, bądź odwracał proces patologiczny leżący u podłoża choroby zwyrodnieniowej stawów.
W przypadku pacjentów z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi, u których pomimo postępowania zachowawczego utrzymują się silne dolegliwości bólowe i znaczne ograniczenie ruchomości stawu najskuteczniejszą metodą leczenia jest endoprotezoplastyka, ale wykonana odpowiednio wcześnie. Dlatego zaleca się, aby pacjenci byli kierowani na konsultację ortopedyczną znacznie wcześniej niż obserwujemy to w codziennej praktyce. Inne metody leczenia inwazyjnego, takie jak: osteotomia korekcyjna, artrodeza, płukanie stawu, czy synowektomia mają znacznie mniejszą skuteczność (4-7).
REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH
Reumatyzm tkanek miękkich to grupa chorób określana również jako regionalne zespoły bólowe. Dotyczy struktur okołostawowych, takich jak: mięśnie, ścięgna, przyczepy ścięgniste, pochewki ścięgien, kaletki maziowe i więzadła.
Bóle zlokalizowane są najczęściej w okolicy przykręgosłupowej, obręczy barkowej i biodrowej, w okolicy stawów łokciowych, nadgarstkowych, kolanowych, skokowych. Jako główną przyczynę ich występowania uważa się incydentalne urazy oraz powtarzające się przeciążenia wynikające z wad postawy, wykonywanej pracy, czy uprawianej dyscypliny sportowej.
Choroby z grupy reumatyzmu tkanek miękkich są najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych spotykanych w praktyce reumatologicznej i jedną z najczęstszych w praktyce lekarza rodzinnego. Występują w każdym wieku, ale ich częstość wzrasta z wiekiem jako wynik zmniejszającej się ruchomości i elastyczności ścięgien, postępującego procesu zaniku mięśni, które mają mniejszą zdolność amortyzacji obciążeń.
Ból wynika z miejscowego procesu zapalnego, dlatego nie stwierdza się objawów ogólnoustrojowych oraz odchyleń w badaniach laboratoryjnych.
Do najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych, których przyczyną mogą być choroby z grupy reumatyzmu tkanek miękkich, należą: zespół kanału nadgarstka, zespół krętarzowy, bóle biodra, bóle barku, pęknięta torbiel Bakera imitująca zakrzepowe zapalenie żył głębokich podudzia oraz fibromialgia (8, 9).
Zespół kanału nadgarstka. Za przyczynę zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości o charakterze uczucia drętwienia i parestezji w obrębie rąk lekarze często przyjmują patologię w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa, którą tym łatwiej jest uwidocznić im pacjent jest starszy. Wykonując u osób starszych badanie rentgenowskie odcinka szyjnego kręgosłupa często znajdujemy wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe krawędzi trzonów kręgowych i objawy wskazujące na dyskopatię. Zdarza się również, że pacjenci zgłaszający dolegliwości bólowe w obrębie rąk mają widoczne deformacje stawów rąk pod postacią guzków Heberdena i Boucharda, które są charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej rąk. Zarówno jedne, jak i drugie zmiany są łatwo rzucającą się w oczy patologią tyle tylko, że są bardzo rzadko przyczyną zgłaszanych dolegliwości.
Szacuje się, że zespół kanału nadgarstka jest najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych rąk i jest uważany za drugi co do częstości zespół bólowy układu ruchu. Występują jednak trudności z rozpoznaniem. Przyczyn pomyłek diagnostycznych może być kilka. W zespole kanału nadgarstka dolegliwości bardzo rzadko są zlokalizowane w obrębie nadgarstka, rzadko i późno występują objawy zanikowe w obrębie ręki, część chorych odczuwa parestezje także w obrębie unerwienia przez nerw łokciowy i powyżej nadgarstka (w obrębie przedramienia), wreszcie wielu lekarzy nie pamięta bądź wręcz nie wie, że taki zespół w ogóle istnieje.
Udowodnienie rozpoznania nie jest zwykle trudne, zwłaszcza gdy stwierdzimy dwie główne cechy parestezji – ustępowanie po ruchach strzepywania rąk i pojawianie się w nocy podczas snu. Wątpliwości można rozstrzygnąć podając choremu jednorazowo do kanału nadgarstka 0,5 ml roztworu glikokortykoidów, co w prawie wszystkich przypadkach zespołu kanału nadgarstka całkowicie lub w znacznym stopniu znosi parestezje. Wyjątek stanowią niezapalne, mechaniczne przyczyny ucisku na nerw pośrodkowy np. włókniak, tłuszczak itp. (9, 10).
Zespół krętarzowy. Jego przyczyną jest zapalenie przyczepów ścięgien mięśni przyczepiających się w okolicy krętarza większego (najczęściej mięśnia pośladkowego średniego) lub zapalenie znajdującej się w tej okolicy kaletki maziowej. Czynnikiem wywołującym są zwykle powtarzające się wielokrotnie naprężenia tych struktur, co występuje podczas pracy fizycznej na przykład przy kopaniu łopatą.
Główne objawy kliniczne to: ostry ból określany przez chorego jako „ból biodra”, który nie zmniejsza się po rozruszaniu się (jak ma to miejsce w chorobie zwyrodnieniowej), wręcz nasila się podczas chodzenia, w czasie badania nie stwierdza się ograniczenia rotacji w stawie biodrowym (w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego bardzo wcześnie pojawia się ograniczenie rotacji wewnętrznej i przeprostu), a palpacyjnie można wykryć tkliwy punkt w okolicy krętarza większego (pacjent potwierdza występowanie bólu podczas leżenia na chorym boku). Bardzo dobry efekt leczniczy daje podanie glikokortykoidu w okolicę krętarza większego, co potwierdza rozpoznanie. Częstym błędem jest twierdzenie, że dolegliwości bólowe wynikają ze zmian zwyrodnieniowo-dyskopatycznych odcinka krzyżowo- -lędźwiowego kręgosłupa i stosowanie przewlekle niesterydowych leków przeciwzapalnych (9, 10).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Zimmerman-Górska I: Choroby reumatyczne w wieku podeszłym. [W:] Zimmerman-Górska I, red. Reumatologia kliniczna. Wyd. I. Warszawa: PZWL 2008; 1117-1125.
2. Lavry GV: Anatomia stawów, uwagi ogólne i zasady badania stawów. [W:] Fam AG, Lawry GV, Kreder HJ: Badanie układu kostno-stawowego i technika wstrzyknięć odstawowych. Wyd. I. Wrocław: Elsevier Urban & Partner 2008; 1-6.
3. Zimmerman-Górska I: Badanie podmiotowe i przedmiotowe. [W:] Zimmerman-Górska I, red. Reumatologia kliniczna. Wyd. I. Warszawa: PZWL 2008; 162-183.
4. Klimiuk P, Kurliszyn-Moskal A: Choroba zwyrodnieniowa stawów. [W:] Puszczewicz M, red. Reumatologia. Wyd. I. Warszawa: Medical Tribune Polska 2010; 273-290.
5. Szczepański L: Choroba zwyrodnieniowa stawów. [W:] Szczeklik A, red. Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010. Wyd. I. Kraków: Medycyna Praktyczna 2010; 1773-1780.
6. Pendleton A, Arden N, Dougados M et al.: EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis report of task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59: 936-944.
7. Pendleton A, Arden N, Pavelka K et al.: EULAR recommendations for the management of hip osteoarthritis report of task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669-681.
8. Samborski W: Choroby z grupy reumatyzmu tkanek miękkich- diagnostyka i leczenie. Medycyna po Dyplomie, wydanie specjalne nr 18/06.
9. Samborski W: Reumatyzm tkanek miękkich. [W:] Zimmerman-Górska I, red. Reumatologia kliniczna. Wyd. I. Warszawa: PZWL; 2008; 957-968.
10. Szczepański L, Szczepańska-Szerej A: Zwodnicze maski kliniczne zespołów bólowych układu ruchu. Reumatologia 2006; 44: 315-319.
11. Brzosko M: Choroby zapalne stawów u osób starszych – aspekty epidemiologiczne. Medycyna po Dyplomie, wydanie specjalne nr 18/06.
12. Kwiatkowska B: Polimialgia reumatyczna i olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń – diagnostyka i leczenie. Terapia 2006; 175: 50-56.
13. Tłustochowicz W, Swarowska-Knap J: Zapalenia dużych naczyń. [W:] Puszczewicz M, red. Reumatologia. Wyd. I. Warszawa: Medical Tribune Polska 2010; 178-183.
14. Zimmerman-Górska I: Choroby związane z obecnością kryształów. W: Szczeklik A, red. Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010. Wyd. I. Kraków: Medycyna Praktyczna 2010; 1784-1789.
15. Kołczewska A, Puszczewicz M: Uogólniona samoistna hiperostoza szkieletu. [W:] Puszczewicz M, red. Reumatologia. Wyd. I. Warszawa: Medical Tribune Polska 2010; 441-446.
16. Tłustochowicz W, Brzosko M et al.: Stanowisko Zespołu Ekspertów Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii w sprawie diagnostyki i terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2008; 46: 111-114.
17. Taylor P: Reumatoidalne zapalenie stawów w praktyce lekarskiej. Medycyna po Dyplomie, zeszyt edukacyjny nr 4 (7) 2008.
18. Ociepa-Zawal M, Puszczewicz M: Objawy reumatologiczne w przebiegu chorób nowotworowych. [W:] Puszczewicz M, red. Reumatologia. Wyd. I. Warszawa: Medical Tribune Polska 2010; 502-515.
