O zaparciu możemy mówić, jeśli częstość wypróżnień jest mniejsza niż typowa dla danej populacji i/lub sposób wypróżnienia jest dyskomfortowy. W pierwszym przypadku jest to kryterium ilościowe, w drugim jakościowe zaparcia. U ponad 90% przedstawicieli populacji Zachodniej częstość wypróżnień waha się od 3 na dobę do 3 na tydzień (1-3). Liczba wypróżnień mniejsza niż 3 tygodniowo jest więc nieprawidłowa i oznaczać będzie zaparcie. Częstość wypróżnień jako kryterium zaparcia biorą pod uwagę przede wszystkim lekarze. Pacjenci, zwłaszcza w wieku podeszłym, mogą mieć prawidłową częstość wypróżnień, ale ich problemem jest jakość wypróżnienia, która w ich odczuciu jest nieprawidłowa, dyskomfortowa. Pacjenci mogą podawać za twardą konsystencję stolca, niemożność wypróżniania się o właściwej porze, nieproduktywne parcia, wydłużony czas defekacji, nadmierne parcie przy wypróżnieniu, trudności w wydaleniu stolca, uczucie przeszkody w odbycie, uczucie niepełnego wypróżnienia, konieczność ręcznych manewrów dla ułatwienia defekacji, w tym ręcznej ewakuacji stolca. Objawy jakościowe zaparcia w postaci konieczności parcia, twardego stolca lub niemożności wypróżniania się o właściwej porze były częściej podawane przez młodych dorosłych nieszukających opieki medycznej niż zmniejszona liczba wypróżnień (4). W celu obiektywizacji rozpoznania zaparcia można oprzeć się na kryteriach Rzymskich III ustalonych dla rozpoznania zaparcia czynnościowego (5) lub kryteriach zaproponowanych przez Amerykańskie Kolegium Gastroenterologów (American College of Gastroenterology, ACG) i Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologów (American Gastroenterological Association, AGA) dla przewlekłego zaparcia (6). Wg kryteriów ACG/AGA objawy zaparcia muszą występować co najmniej od 3 miesięcy, a wg Rzymskich III co najmniej od 6 miesięcy, przy czym muszą być obecne w ciągu 3 miesięcy poprzedzających rozpoznanie. Kryteria Rzymskie III przedstawia tabela 1, a kryteria ACG/AGA tabela 2. Zaparcie obniża jakość życia pacjentów, a stosowanie leków przeczyszczających może być dużym obciążeniem finansowym dla osób w starszym wieku.

Chociaż z wiekiem dokonują się zmiany w budowie i funkcji przewodu pokarmowego, trudno udowodnić wpływ zmian w dolnym odcinku przewodu pokarmowego na powstawanie zaparcia. W procesie starzenia się dochodzi do zaniku błony śluzowej w całym przewodzie pokarmowym, zmniejszonego dopływu krwi przez zmienione miażdżycowo naczynia tętnicze i zmian degeneracyjnych w śródściennych splotach nerwowych podśluzówkowym, a zwłaszcza śródmięśniowym (7). Z wiekiem zwiększa się ilość mutacji w mitochondrialnym DNA komórek macierzystych krypt jelitowych, a wytwarzane przez nie populacje zmutowanych kolonocytów zasiedlają krypty błony śluzowej okrężnicy, co może prowadzić do zaburzenia funkcji jelita z powodu zmienionej ekspresji enzymów w zmutowanych kolonocytach lub zmniejszenia liczby kolonocytów w kryptach na skutek ich apoptozy (8). Zmniejszone ukrwienie jelita z powodu miażdżycy może wywoływać znane objawy dławicy brzusznej, ale może też przyczyniać się do wystąpienia powikłania zaparcia w postaci samotnego wrzodu odbytnicy. W splotach śródmięśniowych okrężnicy u ludzi w podeszłym wieku wykazano ubytek nawet o 37% liczby neuronów w porównaniu z młodymi (9) i wzrost odsetka zwojów wykazujących zmiany zwyrodnieniowe (10). Ale Bernard i wsp. pokazali ostatnio, że chociaż z wiekiem liczba neuronów w splocie śródmięśniowym ulega zmniejszeniu to nie dotyczy to neuronów nitroergicznych, w splocie podśluzówkowym liczba neuronów w ogóle nie zmienia się, a występujące zmiany mogą być kompensowane, ponieważ objętość struktur neuronalnych w splocie śródmięśniowym nie ulega z wiekiem zmianie (11). Gęstość włókien nerwowych w mięśniówce okrężnej esicy po 30. r.ż. nie zmienia się (12). Zmiany w jelitowych splotach nerwowych prawdopodobnie mają niewielki wpływ na czynność motoryczną jelita.

Czas pasażu w jelicie cienkim z wiekiem nie ulega zmianie, ale czas pasażu okrężniczego wydłuża się (13, 14). Większe znaczenie mogą mieć zachodzące z wiekiem zmiany anatomiczne i czynnościowe odbytu/odbytnicy i dna miednicy (obniżenie krocza), zwłaszcza motoryki mięśni odpowiedzialnych za akt defekacji. U osób starych wzrasta podatność, a zmniejsza się wrażliwość odbytnicy (15). Z wiekiem zmniejsza się spoczynkowe ciśnienie zwieracza odbytu u obu płci, ale maksymalne ciśnienie wytwarzane w czasie defekacji spada tylko u kobiet (15, 16). Chociaż funkcjonuje w literaturze medycznej termin starczego przełyku (presbyoesophagus) mówiący o zmienionej z wiekiem motoryce tego narządu, analogiczne określenie opisujące starcze jelito grube (presbycolon) nie jest stosowane. Zmiany czynności jelita grubego związane z wiekiem same są niewystarczające dla wystąpienia zaparcia, o ile nie dołączą się dodatkowe czynniki sprzyjające, współistniejące choroby i stosowane leki (2, 3, 17). W tabeli 3 przedstawiono czynniki sprzyjające wystąpieniu zaparcia w wieku podeszłym. Na uwagę zasługuje, często niedoceniana w piśmiennictwie, rola zmniejszonej zawartości błonnika i wody w diecie ludzi starych (17).

Częstość zaparcia u dorosłych ludzi jest szacowana na 2 do 27%, przy czym najczęściej podawana w przedziale 12-19% (18, 19). U kobiet zaparcie występuje ponad 2-krotnie częściej niż u mężczyzn (18, 19). Z wiekiem częstość zaparcia wzrasta zwłaszcza po 65. r.ż., może występować u 30 do 40% osób w wieku podeszłym (17, 20) i być 5 razy większa niż u osób młodszych (21). Zaparcie może dotyczyć nawet ponad połowy (55%) osób starych mieszkających w domach opieki (22) i tyle samo z nich używa przewlekle leków przeczyszczających (23). Zmniejszenie liczby wypróżnień nie jest jednak immanentną cechą starzenia się, z uwagi na U-kształtny charakter zależności liczby wypróżnień od wieku: ≤ 2 wypróżnień na tydzień podaje 5,9% osób < 40 lat, 3,8% osób w wieku 60-69 lat i 6,3% ≥ 80 lat (24).

Zaparcie w wieku podeszłym można podzielić na pierwotne (idiopatyczne, czynnościowe) i wtórne (2, 3). Podział etiologiczny zaparcia przedstawia tabela 4. Pierwotne zaparcie w wieku podeszłym najczęściej charakteryzuje się prawidłowym pasażem okrężniczym, wolny pasaż okrężniczy i zaburzenia defekacji są rzadsze. Zaburzenie defekacji (outlet constipation) może być czynnościowe (dyssynergic constipation) lub anatomiczne spowodowane istotnym wypadaniem tylnej ściany pochwy z przednią ścianą odbytnicy (rectocoele) lub wypadaniem odbytnicy. Zaparcie wtórne może być jatrogenne lub niejatrogenne i występuje częściej niż pierwotne. W tabeli 5 przedstawiono niejatrogenne przyczyny zaparcia wtórnego, a w tabeli 6 jatrogenne.

Diagnostyka w przypadku przewlekłego zaparcia bez objawów alarmowych polega na zebraniu wywiadu z uwzględnieniem chorób współistniejących i stosowanych leków, pełnym badaniu fizykalnym z dokładną oceną jamy brzusznej i krocza w spoczynku i przy parciu, badaniu per rectum i wykonaniu podstawowych badań morfologicznych i biochemicznych krwi obwodowej.

Bardzo istotnym elementem badania podmiotowego jest ustalenie, jakie jest w rozumieniu pacjenta normalne dla niego wypróżnienie, zarówno pod względem ilościowym (częstotliwość), jak i jakościowym (konsystencja stolca, czas wypróżnienia, wysiłek przy wypróżnieniu). Osoby w wieku podeszłym częściej niż zmniejszoną częstotliwość wypróżnień relacjonują zmiany jakościowe wypróżnienia. Ważniejsze znaczenie mają odchylenia samego aktu defekacji od dotychczasowej normy dla pacjenta i zmiana konsystencji stolca na bardziej zbitą lub twardą, niż często bulwersująca pacjenta zmiana koloru stolca na inny niż czarny (melaena) lub czerwony (świeża krew) i zmiana kształtu stolca. Wygląd stolca można zobiektywizować posługując się skalą Brystolską (25), w której 1 i 2 typ stolca jest charakterystyczny dla zaparcia. Tabela 7 przedstawia skalę Brystolską stolca. Ważne znaczenie ma bolesność defekacji czy też ból odczuwany w odbycie przy defekacji, występowanie parcia, czyli potrzeby szybkiego, a nawet natychmiastowego oddania stolca, a zwłaszcza występowanie bolesnego parcia, które wskazują na zapalenie odbytu lub odbytnicy. Obecność świeżej krwi w stolcu i krwawienie z odbytu lub odbytnicy należą do objawów alarmowych. Warto dopytać się, czy pacjent nie musi wykonywać dodatkowych czynności dla uzyskania skutecznej defekacji w postaci ręcznej ewakuacji stolca z odbytnicy lub uruchomienia mięśni brzucha. Nie można też ignorować warunków, w jakich odbywa się defekacja, gdyż dostępność toalety, dysponowanie wystarczającym czasem na wypróżnienie i zachowanie podstawowej intymności są czynnikami najłatwiej poddającymi się modyfikacji w leczeniu zaparcia. Istotny może być wywiad dietetyczny, zwłaszcza ocena objętości przyjmowanych przez pacjenta płynów na dobę, zawartość błonnika w diecie, ocena mobilności pacjenta, zdolności żucia i połykania. Objawy zaparcia zwykle dają pacjentowi poczucie obniżonej jakości życia. Rozpoznanie przewlekłego zaparcia można zobiektywizować na podstawie kryteriów Rzymskich III przedstawionych wcześniej (5). Problemem może być rozpoznanie zaparcia u osób z upośledzeniem funkcji poznawczych, w tym wypadku przydatne są obserwacje poczynione przez rodzinę lub personel domów opieki. Dla wykrycia etiologii zaparcia bardzo istotne są wywiady odnośnie chorób współistniejących i przyjmowanych przewlekle leków, które mogą mieć działanie zapierające. W tabeli 8 przedstawione zostały elementy badania podmiotowego istotne w przypadku zaparcia.

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na dokładną ocenę jamy brzusznej, a zwłaszcza krocza. Okolica krocza powinna być oglądana zarówno w spoczynku, jak i przy parciu najlepiej w pozycji lewobocznej (26). Pozwala to ocenić położenie krocza w spoczynku, które nie powinno przekraczać linii guzów kulszowych i amplitudę obniżenia krocza podczas parcia, która w normie waha się od 1 do 3,5 cm (3) lub 4 cm (27). Zmniejszenie amplitudy obniżenia krocza wskazuje na brak rozluźnienia mięśni dna miednicy przy defekacji. Nadmierne obniżenie krocza w spoczynku poniżej linii guzów kulszowych lub przy parciu pozwala rozpoznać zespół obniżenia krocza (descending perineum syndrome) jako przyczynę zaburzonej defekacji. Nieodzownym elementem badania fizykalnego przy zaparciu jest badanie per rectum, które umożliwia ocenę napięcia zwieracza odbytu w spoczynku i przy parciu, ocenę bańki odbytnicy i obecnego w niej kału, rozpoznanie zalegania kału w odbytnicy i podejrzenie lub rozpoznanie choroby organicznej odbytu/odbytnicy na podstawie stwierdzenia oporu patologicznego, bolesności, czy krwawienia przy badaniu. Właściwie przeprowadzone badanie per rectum jest bardzo przydatne w rozpoznawaniu zaburzonej dyssynergicznej defekacji, na którą wskazują co najmniej 2 z następujących objawów: zmniejszone obniżenie krocza przy parciu, paradoksalny skurcz zwieracza odbytu przy parciu lub obniżona zdolność wydalania stolca (28). W polskich realiach pewne czynniki natury technicznej (mały gabinet lekarski, brak odpowiedniego łóżka/fotela) i psychologicznej (konieczność zapewnienia podstawowej intymności, obecność drugiej osoby – pielęgniarki przy badaniu wykonywanym u pacjenta odmiennej płci) mogą zniechęcać lekarza do wykonywania badania per rectum. W takich przypadkach nie do przecenienia jest możliwość wykonania najprostszego badania endoskopowego dolnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli anoskopii/rektoskopii sztywnym aparatem, które nie wymaga żadnego przygotowania, a pozwala rozpoznać choroby organiczne odbytu/odbytnicy do nawet 30 cm od zwieraczy odbytu.