Okres starości (wg WHO) ma następujące etapy: od 60-75. r.ż. – wiek podeszły (tzw. wczesna starość), od 75-90. r.ż. – wiek starczy (tzw. późna starość), 90. r.ż. i więcej – wiek sędziwy (tzw. długowieczność). Osoby w wieku podeszłym są w dużej mierze tą grupą pacjentów, którzy doświadczają chorób przewlekłych – chorób posiadających (wg WHO) jedną z poniższych cech: są długotrwałe, mogą wiązać się z częściową niepełnosprawnością chorego, często w ich przebiegu dochodzi do nieodwracalnych zmian patologicznych, chorzy wymagają specjalnej edukacji, rehabilitacji oraz wieloletniej obserwacji, opieki i nadzoru (2).

Podstawowe dane. Odpowiedź na leczenie jest ważnym, jeśli nie jednym z najważniejszych aspektów procesu terapeutycznego chorób przewlekłych. Nieprzestrzeganie zasad terapii długoterminowej niesie za sobą zwiększoną częstość hospitalizacji (ryc. 1 i 2), a co za tym idzie zwiększone obciążenie finansowe ochrony zdrowia (ryc. 3).

Ze względu na to, że wciąż nie mamy w języku polskim odpowiedniego określenia dla działań sprzyjających prawidłowemu przestrzeganiu zasad terapii długoterminowej używamy często angielskiego słowa adherence w celu opisania dwóch zjawisk – stopnia stosowania się do zaleceń lekarskich (compliance) oraz czasu, w którym terapia jest prowadzona (persistence). A dla nieprzestrzegania zasad długoterminowej terapii stosuje się termin poor adherence. Najczęściej wykorzystywanym i używanym wykładnikiem stosowania się do wskazań i zaleceń lekarskich (compliance) jest wskaźnik MPR (Medication Possesion Ratio), czyli stosunek liczby dawek leku przyjętych przez pacjenta w danym okresie do zalecanej przez lekarza liczby dawek. Zaś miarą ciągłości (persistence) – jest procent pacjentów pozostających w terapii w zaleconym okresie czasu (bez przerw dłuższych niż 30 dni).

Od czego zależy adherence? Często jako lekarze praktycy stawiamy sobie pytanie o przyczynę różnej skuteczności terapii u naszych pacjentów z chorobami przewlekłymi. Może ona znajdować się po stronie pacjenta, lekarza lub wynikać z samej istoty choroby (1). Powodzenie leczenia zależy od wielu czynników, ale w szczególności od efektywności działania leków oraz przestrzegania zasad terapii, cech osobowościowych pacjenta (indywidualnych, a także warunki socjoekonomiczne, organizacja i dostępność służby zdrowia), charakterystyki samej choroby przewlekłej i sposobu jej leczenia. Tak więc wśród czynników determinujących adherence są: charakter samej choroby, czas trwania leczenia, efekty uboczne leków, koszty leczenia, niezaprzeczalnie właściwa relacja lekarz-pacjent oraz warunki socjoekonomiczne, a także odpowiednie monitorowanie terapii (ryc. 4).

W literaturze jest wiele dowodów na to, że pacjenci z chorobami przewlekłymi (w tym osoby starsze) mają trudności w realizacji terapii, co daje gorsze wyniki leczenia, a tym samym gorszą kontrolę choroby. Problemy z przestrzeganiem terapii pojawiają się wszędzie tam, gdzie wymagana jest określona samokontrola choroby, bez względu na charakter procesu chorobowego, jego przewlekłość czy dostępność opieki zdrowotnej. Ta samokontrola jest bardziej upośledzona u osób starszych, często dotkniętych wieloma chorobami przewlekłymi, ze znacznym stopniem niepełnosprawności psychoruchowej.

Podstawowe dane. Przestrzeganie zasad długoterminowej terapii (adherence) przez osoby starsze zależy od wielu czynników, w szczególności od właściwej relacji pacjent – lekarz, motywowania pacjenta do stosowania terapii, ale także od stosowania kontroli przestrzegania zaleceń, prostoty schematu i monitorowania leczenia, jak najmniejszej ilości objawów niepożądanych, co za tym idzie większego zadowolenia z terapii. Według danych WHO z 2003 r. aż 50% pacjentów z chorobami przewlekłymi przerywa leczenie, a co piąty (20%) w ogóle nie realizuje recept, co potwierdzają liczne badania kliniczne dotyczące przestrzegania zasad terapii długoterminowej w chorobach przewlekłych (ryc. 5) (2). Jest to wynikiem skomplikowanego dawkowania leków, ich tolerancji, a także w przypadku niektórych chorób braku objawów klinicznych (przebieg asymptomatyczny choroby, jak to ma miejsce w przypadku osteoporozy), co powoduje niski poziom postrzeganego zagrożenia zdrowia i nie motywuje chorego do kontynuacji terapii. Doprowadza to do niewłaściwej kontroli choroby, pogorszenia stanu zdrowia pacjenta z powodu zaostrzenia choroby podstawowej z jej możliwymi powikłaniami, pogorszenia jakości życia, zwiększa śmiertelność, liczbę dodatkowych hospitalizacji, a ochronę zdrowia obciąża dodatkowymi kosztami.

Niepowodzenie w leczeniu chorób przewlekłych z powodu nieprzestrzegania zalecanej terapii dotyczy zarówno krajów rozwijających się, jak i bardzo bogatych – z dobrze funkcjonującym systemem ochrony zdrowia. W krajach rozwijających jest to bardziej nasilone, co wynika m.in. z gorszej dostępności do ochrony zdrowotnej, ubóstwa społeczeństwa itp.

W Chinach, Gambii i na Seszelach tylko odpowiednio 43, 27 i 26% chorych z nadciśnieniem tętniczym stosuje się do zalecanej przez lekarza terapii; w krajach dobrze rozwiniętych, jak np. USA, równie mało, bo tylko 51% (2,18). W USA, Wielkiej Brytanii i Wenezueli prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego krwi u osób leczonych z powodu nadciśnienia miało odpowiednio 30, 7 i 4,5% (19). Podobnie niepokojące są dane dotyczące pacjentów leczących się z powodu depresji: 40-70% chorych akceptuje i przestrzega leczenia) (20), astmy oskrzelowej – regularnie przepisane leki zażywa tylko 43% (10), zakażeń wirusem HIV – stosuje zasady terapii od 38 do 83% chorych – w zależności od stosowanego leku oraz charakterystyki populacji, z której wywodzi się pacjent (2).

Tzw. „poor adherence” jest główną przyczyną uniemożliwiającą pacjentowi osiągnięcie pełnych korzyści z leczenia. To z kolei powoduje komplikacje medyczne, obniża w znacznym stopniu jakość życia, może powodować nasilenie rozwoju oporności na stosowane leczenie (jak to ma miejsce w terapii HIV, gruźlicy) i obciąża kosztami system ochrony zdrowia.

Cukrzyca t. 2. W USA mniej niż 2% dorosłych z cukrzycą t. 2 stosuje się do zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA). W badaniu CODE-2 (Cost of Diabetes In Europe – t. 2) stwierdzono, że tylko 28% pacjentów leczonych z powodu cukrzycy ma prawidłową kontrolę glikemii (3). Inne aspekty kontroli choroby, poza samokontrolą glikemii, jak przestrzeganie diety, kontrola okulistyczna, odpowiednia higiena stóp przeciwdziałająca zespołowi stopy cukrzycowej znacznie zmniejszały częstość powikłań cukrzycy. Badanie CODE-2 wykazało, że koszty leczenia ponad 10 mln pacjentów z cukrzycą t. 2 wynoszą 29 mld $, co stanowi około 5% wszystkich wydatków zdrowotnych krajów, w których prowadzono badanie! A koszty terapii związane z niewłaściwym stosowaniem się do zasad terapii (koszty leczenia powikłań cukrzycy) są 3-4 razy wyższe niż u chorych regularnie przyjmujących leki i stosujących zasadę dobrej kontroli leczenia (4).

Nadciśnienie tętnicze. Powszechnie wiadomo, że nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca (około 3-4 razy), a ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ogólnie 2-3 razy (5). Ryzyko udaru mózgu u osób ze źle kontrolowanym nadciśnieniem wzrasta 8 razy (6). Badania prowadzone w wielu krajach pokazały, że mniej niż 25% pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia ma optymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi. W Wielkiej Brytanii i USA odpowiednio tylko 7 i 30% pacjentów miało dobrą kontrolę ciśnienia.

Za główną przyczynę złej kontroli ciśnienia u badanych chorych uznano niestosowanie się pacjentów do zasad terapii („poor adherence”). W jednym z badań pacjenci, którzy nie otrzymywali betaadrenolityku (LBA) w terapii nadciśnienia byli 4-5 razy częściej narażeni na powikłania w postaci choroby niedokrwiennej serca niż otrzymujący LBA.