© Borgis - Balneologia Polska 2/2006, s. 111-115
*Przemysław Lisiński, Joanna Andrzejewska, Włodzimierz Samborski
Próba weryfikacji subiektywnych objawów u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych poddanych kinezyterapii
The probe of verification subjective symptoms in patients treated for hip osteoarthritis treated by kinesitherapy
z Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski
Streszczenie
Obserwuje się wzrost liczby rozpoznanych przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Z uwagi na przewlekle postępujący charakter tej choroby pojawia się problem skutecznego jej leczenia. Wiadomo bowiem, że rehabilitacja chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych powinna być ciągła. Celem pracy było określenie skuteczności kinezyterapii w tej konkretnej jednostce chorobowej. Za wykładnik skuteczności prowadzonego leczenia usprawniającego przyjęto zwiększenie zakresu ruchu w stawach biodrowych oraz zmniejszenie intensywności odczuwanego bólu. Dodatkowo zbadano występowanie ewentualnych związków pomiędzy zwiększeniem zakresu ruchu a odczuciami chorych.
Grupę badaną stanowiło 50 chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych ustaloną według kryteriów ACR. Chorzy przez 20 dni wykonywali ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawach biodrowych prowadzone w odciążeniu.
Parametrem umożliwiającym ocenę efektywności stosowanej terapii był pomiar zakresu ruchu we wszystkich płaszczyznach z zastosowaniem goniometru przed i po terapii oraz określenie nasilenia bólu odczuwanego w odniesieniu do całego dnia przy użyciu 4-stopniowej skali numerycznej (0 – brak bólu, 1 – niewielki ból, 2 – umiarkowany ból, 3 – silny ból).
Uzyskane wyniki wskazują na istotną statystycznie poprawę zakresu ruchu we wszystkich płaszczyznach po 20 dniach wykonywania ćwiczeń oraz na zmniejszenie nasilenia odczuwanego bólu. Zastosowana metoda badania współczynnika korelacji według Spearmana nie wykazała korelacji między przedstawionymi wynikami leczenia.
Obiektywizacja skuteczności działania przeciwbólowego metod kinezyterapeutycznych wymaga dalszych badań.
Wstęp
Chorzy z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych stanowią coraz większy odsetek leczonych na oddziałach rehabilitacyjnych i w gabinetach fizjoterapii. Powodem takiego stanu rzeczy jest z jednej strony coraz większa liczba rozpoznanych przypadków występowania choroby zwyrodnieniowej w obrębie populacji (1, 2), a z drugiej strony potwierdzona coraz liczniejszymi badaniami skuteczność stosowanego leczenia usprawniającego w omawianych przypadkach klinicznych (3, 4).
Ocena tej efektywności jest jednakże trudna. Wynika to z wieloletniego przebiegu klinicznego schorzenia. Ponadto skuteczność leczenia rehabilitacyjnego takich chorych zależna jest bardzo często od okresu, jaki upłynął od momentu wystąpienia pierwszych dolegliwości do czasu rozpoczęcia leczenia usprawniającego. Na podstawie obserwacji własnych można stwierdzić, że czas ten aktualnie waha się w przedziale od jednego roku do kilku lat. Za występowanie tego opóźnienia odpowiedzialna jest niewątpliwie organizacja lecznictwa rehabilitacyjnego w Polsce oraz niedostatek wiedzy dotyczącej konieczności wczesnego wdrażania leczenia usprawniającego wśród samych chorych.
Powszechnie uznawanymi wykładnikami skuteczności leczenia usprawniającego chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych jest zmniejszenie ograniczeń zakresu ruchu w tych stawach oraz wzmocnienie mięśni obręczy biodrowej i kończyn dolnych mające prowadzić do zmniejszenia dolegliwości bólowych towarzyszących choremu zarówno podczas różnych form ruchu jak i spoczynku (5, 6).
Z kolei wiadomo, że samo leczenie farmakologiczne (niesteroidowe leki przeciwzapalne i rozluźniające mięśnie oraz chondroprotekcyjnie) o ile cechuje się relatywnie wysoką skutecznością w zakresie zwalczania bólu, to nie jest jednak w stanie zapobiec wszystkim konsekwencjom toczącego się procesu zwyrodnieniowego (7, 8). Obie wspomniane formy leczenia powinny się uzupełniać a nie konkurować ze sobą. Wydaje się, że tylko umiejętne powiązanie farmakoterapii i leczenia usprawniającego umożliwia odniesienie sukcesu terapeutycznego w postaci poprawy jakości życia chorych z chorobą zwyrodnieniową.
Stąd też powstaje konieczność zadania pytania o bezpośrednie, mierzalne obiektywnie efekty leczenia usprawniającego oraz o relacje, jakie występują pomiędzy tymi efektami (np. zwiększeniem zakresu ruchu) a jakością życia chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych, na którą między innymi rzutuje intensywność odczuwanego bólu. Innymi słowy powstaje pytanie czy samo leczenie usprawniające w sposób istotny zmniejsza dolegliwości bólowe charakterystyczne dla tej choroby. Celem prowadzonych badań było określenie efektu 20-dniowego leczenia zwiększającego zakres ruchu w stawach biodrowych u chorych z chorobą zwyrodnieniową. Następnie postanowiono oznaczyć wpływ stosowanych ćwiczeń na intensywność bólu opisywanego przez chorego w odniesieniu do wszystkich czynności wykonywanych w danym dniu. Na koniec przebadano relację między ewentualnym zwiększeniem zakresu ruchu w stawach a intensywnością odczuwanego bólu po zakończeniu leczenia.
Materiał i metoda
Badaniom poddano 50 chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych rozpoznaną według kryteriów American College of Rheumatology (9). Wśród badanych było 40 kobiet i 10 mężczyzn w wieku od 34 lat do 80 lat (średnia 57 lat) i czasem trwania choroby od jednego roku do 25 lat (średnia 13 lat). Liczby leczonych chorych w odniesieniu do kolejnych przedziałów wieku przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Wiek badanych chorych.
| Wiek | Liczba | % |
| 30-40 lat | 1 | 2 |
| 41-50 lat | 6 | 12 |
| 51-60 lat | 13 | 26 |
| 61-70 lat | 16 | 32 |
| 71-80 lat | 14 | 28 |
| Razem | 50 | 100 |
Dla każdej z osób uczestniczących w badaniu określono wskaźnik masy ciała (BMI), którego wynik stanowił podstawę do podziału badanych na trzy podgrupy. W pierwszej, liczącej 16 osób, stwierdzono prawidłowy wynik BMI, następna 25-osobowa charakteryzowała się nadwagą, a u ostatniej 9-osobowej wskaźnik BMI upoważniał do stwierdzenia otyłości.
Badania przeprowadzono wśród pacjentów Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu. Czas terapii, a zarazem obserwacji wyniósł 20 dni. Badania wykonano w dniu poprzedzającym rozpoczęcie terapii oraz bezpośrednio po jej zakończeniu. Podstawą kwalifikacji do badań była ocena kliniczna oraz analiza wyników badań dodatkowych (badania radiologiczne i laboratoryjne). Zasadniczą część badania stanowiło subiektywne określenie nasilenia bólu odczuwanego przez chorych. Oceny intensywności bólu dokonano przy użyciu skali numerycznej, w której 0 odpowiadało całkowitemu brakowi bólu, 1 odnosiło się do bólu o lekkim nasileniu, 2 opisywało ból o średnim nasileniu utrudniający wykonanie dowolnego ruchu lub dłuższe trwanie w danej pozycji ciała, 3 określało ból uniemożliwiający dowolny ruch lub utrzymanie określonej pozycji ciała. Tę część badania powtórzono po zakończeniu terapii. Określony przez pacjentów poziom bólu odnosił się do całego dnia, a więc był pewną wartością średnią.
Następnie przy użyciu goniometru dokonano pomiaru zakresu ruchu w stawach biodrowych. Tę część badania również wykonano przed rozpoczęciem terapii oraz po jej zakończeniu. Ocenie poddano zgięcie, przeprost, odwodzenie, przywodzenie oraz rotacje zewnętrzną i wewnętrzną w stawie biodrowym.
U wszystkich badanych prowadzono leczenie usprawniające polegające na wykonywaniu przez chorego ćwiczeń w odciążeniu z zastosowaniem uniwersalnego gabinetu usprawniania leczniczego (UGUL). Chorzy wykonywali ruch zgięcia i przeprostu w płaszczyźnie strzałkowej leżąc na boku oraz ruch odwodzenia i przywodzenia w płaszczyźnie czołowej w leżeniu na wznak. Ruch rotacji zewnętrznej i wewnętrznej odbywał się w pozycji leżącej na plecach przy współudziale terapeuty. Łączny czas jednej sesji terapeutycznej wynosił godzinę.
Analiza statystyczna
Do weryfikacji otrzymanych wyników pomiaru bólu i zakresu ruchu wykorzystano test kolejności par Wilcoxona, przyjmując za wiarygodne różnice przy poziomie istotności p<0,0001. Współzależność badanych cech określono za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana.
Wyniki
Porównanie subiektywnej oceny nasilenia bólu odczuwanego w trakcie całego dnia wykazało, że u 3 chorych nie nastąpiła żadna zmiana w tym zakresie po terapii w stosunku do stanu wyjściowego. Grupa 13 osób podawała niewielkie zmniejszenie odczuwania bólu.
Z kolei 28 osób oceniło terapię jako bardzo skuteczną dającą w efekcie znaczne złagodzenie dolegliwości bólowych. Pozostałe 6 osób stwierdziło całkowity brak odczuwania bólu po zakończeniu leczenia. Różnica pomiędzy opisanymi przez chorych wartościami intensywności odczuwanego bólu okazała się istotna statystycznie przy p<0,0001 (test kolejności par Wilcoxona). Otrzymane wyniki przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Natężenie bólu po leczeniu.
| Natężenie bólu | Liczba chorych |
| Ból uniemożliwiający wykonanie ruchu | 3 |
| Ból utrudniający wykonanie ruchu | 13 |
| Ból o lekkim nasileniu | 28 |
| Bez bólu | 6 |
| 71-80 lat | 14 |
| Razem | 50 |
Analiza wyników pomiaru zakresu ruchu w stawach biodrowych w badanych płaszczyznach wykazała statystycznie istotną różnicę pomiędzy wartościami otrzymanymi przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu. Średni zakres ruchu rotacji wewnętrznej zwiększył się o 4,8°, rotacji zewnętrznej o 2,6°, przeprostu o 3,9°, zgięcia o 6,8°, odwodzenia o 3,2° a przywodzenia o 3,7°. Poziom istotności różnicy między wynikami badań został określony na poziomie p<0,0001 (test kolejności par Wilcoxona).
Uwzględniając powyższe spostrzeżenia na uwagę zasługują wyniki korelacji subiektywnej oceny efektów leczenia (intensywność bólu) z obiektywnie stwierdzonym zwiększeniem zakresu ruchu w stawie biodrowym w analizowanych płaszczyznach. Zależność badanych cech oceniano przy użyciu współczynnika korelacji rang Spearmana. W odniesieniu do zgięcia nie obserwowano korelacji pomiędzy zwiększeniem zakresu badanego ruchu a zdefiniowanym przez chorego natężeniem bólu po leczeniu (współczynnik korelacji rang Spearmana rs=0,009). Wyniki tej części badania ilustruje tabela 3. Również zwiększenie przeprostu w stawie biodrowym nie koreluje z poziomem bólu odczuwanym przez chorego (współczynnik korelacji rang Spearmana rs=-0,069). Prezentuje to tabela 4.
Tabela 3. Korelacja ból-ruch zgięcia w stawie biodrowym.
| Skala bólu | Liczba chorych | Poprawa zakresu ruchu zgięcia (°) |
| średnia | mediana | minimum | maksimum |
| 0 | 3 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
| 1 | 13 | 7,7 | 10,0 | 0,0 | 10,0 |
| 2 | 28 | 7,5 | 10,0 | 0,0 | 20,0 |
| 3 | 6 | 5,0 | 0,0 | 0,0 | 20,0 |
Tabela 4. Korelacja ból-ruch przeprostu w stawie biodrowym.
| Skala bólu | Liczba chorych | Poprawa zakresu ruchu przeprostu (°) |
| średnia | mediana | minimum | maksimum |
| 0 | 3 | 5,0 | 5,0 | 0,0 | 10,0 |
| 1 | 13 | 3,1 | 5,0 | 0,0 | 10,0 |
| 2 | 28 | 4,6 | 5,0 | 0,0 | 15,0 |
| 3 | 6 | 1,7 | 0,0 | 0,0 | 10,0 8 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Samborski W.: Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawów – nowe metody leczenia i miejsce fizjoterapii. Balneologia Polska, 2001; 63(3-4): 9-16.
2. Sims K.: The development of hip osteoarthritis: implications for conservative management. Manual Therapy, 1999; 4(3): 127-135.
3. Roques C.F.: Analgesic physical therapy. Present clinical data. Ann. Readapt. Med. Phys., 2003; 46(9): 565-577.
4. Titler M.G., Rakel B.A.: Nonpharmacologic treatment of pain. Crit. Care Nurs. Clin. North Am., 2001; 13(2): 221-232.
5. Wrzosek Z., Wittek R., Sabir H.: Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawów biodrowych i kolanowych. Fizjot., 1998; 6(1): 34-36.
6. Straburzyńska-Lupa A., Romanowski W., Romanowska A., Świetlik Z.: Ocena subiektywnego odczucia bólu i sprawności ruchowej u pacjentek z chorobą zwyrodnieniową stawów leczonych magnetoterapią i kinezyterapią. Fizjot. Pol., 2004; 4(2): 151-156.
7. Schnizer T.J., Geusens P., Hasler P.: Efficacy and safety of COX 189 in osteoarthritis: a multi-national study. Abstract. Arthritis Reum., 2000; 43: S336.
8. Towheed T.E., Anastassiades T.P.: Glucosamine. Therapy for osteoarthritis. J. Rhumatol., 1999; 26(11): 2294-2297.
9. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. 2000 Update. Arthritis Rheum. 2000; 43: 1905.
10. Boissonnault W., Fabio R.P.: Pain profile of low back pain reffered to physical therapy. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 1996; 24: 180-191.
11. Sriwatanakul K., Kelvie W., Lasagna L., Calimlim J.F., Weis O.F., Metha G.: Studies with different types of visual analog scales for measurement of pain. Clin. Pharmacol. Ther., 1983; 34: 234-239.
12. Edeling J.: The subjective assessment of pain in orthopaedic joint problems. South Africa J. of Physioth., 1980; 36: 13-17.
