Wyniki leczenia zespołów mielodysplastycznych w większości przypadków nadal pozostają niesatysfakcjonujące, jakkolwiek w ostatniej dekadzie dokonał się istotny postęp w tym zakresie. W wyborze metod terapeutycznych decydującą rolę odgrywa kategoria ryzyka według IPSS. Ponadto wiek i stan biologiczny pacjenta są istotnymi determinantami, ponieważ wpływają na możliwość tolerowania określonych sposobów leczenia, a zwłaszcza intensywniejszej terapii cytostatycznej.

Skuteczność leczenia MDS ocenia się wg kryteriów zaproponowanych przez Chesona i wsp. w 2000 r. z późniejszą ich modyfikacją z 2006 r. (tab. 1) (1, 2). Kryteria te służą do oceny całkowitej (complete remission – CR) lub częściowej remisji (partial remission – PR) oraz do oceny odpowiedzi hematologicznej w zakresie poszczególnych linii komórkowych u osób, które nie uzyskały CR lub PR. Obecnie, nie ma wymogu uzyskania prawidłowej komórkowości szpiku, jak również całkowitego ustąpienia zmian dysplastycznych, aby rozpoznać remisję, gdyż nawet u zdrowych osób w niewielkiej puli komórek można obserwować cechy morfologiczne odpowiadające dysplazji.

Chorzy w tych grupach ryzyka charakteryzują się relatywnie długim przeżyciem i w niewielkim odsetku przypadków dochodzi do progresji do OBSz. U części pacjentów z cytopenią (cytopeniami) niewielkiego stopnia można nie stosować żadnego leczenia, w przypadku znacznego obniżenia parametrów hematologicznych rekomenduje się stosowanie leczenia wspomagającego. W wybranych przypadkach stosuje się terapię immunosupresyjną lub z użyciem leków immunomodulujących (lenalidomid).

Leczenie wspomagające/objawowe, któremu powinni być poddawani wszyscy chorzy na MDS, niezależnie od stratyfikacji prognostycznej, obejmuje przetaczanie ubogoleukocytarnych KKCz w przypadku klinicznie istotnej niedokrwistości lub przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych w przypadku nasilonej trombocytopenii, względnie krwawień spowodowanych małopłytkowością, jak również stosowanie antybiotykoterapii, podawanie granulopoetyn (G-CSF) u chorych z granulocytopenią i współistniejącymi zakażeniami (3) oraz czynników pobudzających erytropoezę. Jeśli pacjent jest potencjalnym kandydatem do transplantacji komórek krwiotwórczych, zaleca się zastosowanie preparatów napromienianych. Częstość przetoczeń KKCz waha się od 2 j. co kilka miesięcy do 2 j./na tydzień. W przypadku pacjentów uzależnionych od przetoczeń i nadmiernie akumulujących żelazo zalecana jest jego stała chelatacja. Leczenie chelatujące jest wskazane u tych chorych z przeładowaniem żelaza, którzy mogą z takiej terapii odnieść korzyść. Do grupy tej zaliczają się chorzy na MDS leczeni przetoczeniami KKCz, mający dobre lub względnie dobre rokowanie, w tym osoby chore na RA, RARS i zespół 5q- wg klasyfikacji WHO oraz pacjenci w grupie ryzyka niskiego i pośredniego 1 wg IPSS. Zgodnie z opinią ekspertów polskich (4) leczenie chelatorami żelaza należy rozpoczynać, jeśli chory otrzymał > 24 j. KKCz i stężenie ferrytyny > 1000 μg/l lub jeśli przetaczanie KKCz trwa dłużej niż 1 rok i stężenie ferrytyny > 1000 μg/l. Leki chelatujące żelazo wskazane są również u chorych, będących kandydatami do allotransplantacji komórek krwiotwórczych, jeśli stężenie ferrytyny przekracza 1000 μg/l, nawet gdy chory leczony jest przetoczeniami krwi krócej niż 1 rok (4).

Obecnie dostępne są trzy leki chelatujące żelazo: deferoksamina, deferypron i deferasyroks (4, 5). Substancja chelatująca łączy się z wolnym żelazem oraz związanym w ferrytynie i hemosyderynie tworząc nietoksyczny związek, który jest usuwany z organizmu z moczem lub stolcem. Zgodnie z zaleceniami EMEA (European Medicines Agency) leczenie należy rozpoczynać od podania deferoksaminy w dawce 25-40 mg/kg c. c. podskórnie we wlewie 12-godzinnym przez 5 dni w tygodniu. O ile nie można zastosować deferoksaminy w 12-godzinnej infuzji lub jeśli wystąpi nietolerancja leku lub brak efektów leczenia, należy podać deferasyroks. Lek ten stosuje się w dawce 20-40 mg 1 × dz. doustnie. Deferypron nie jest polecany u chorych na MDS, gdyż może nasilać granulocytopenię wyjściowo u nich obecną (4, 5).

Niedokrwistość jest najczęstszym objawem u chorych na MDS i występuje u około 90% pacjentów z grupy niskiego lub pośredniego 1 ryzyka, a 30-50% pacjentów staje się uzależnionych od przetoczeń KKCz. (6).

Zastosowanie cząsteczek pobudzających erytropoezę (erythropoiesis stimulating agents – ESA), do których należą ludzkie rekombinowane erytropoetyny (epoetyna α i β) oraz forma długodziałająca – darbepoetyna, wskazane jest w przypadku niedokrwistości objawowej, gdy oczekiwany czas przeżycia jest długi i leczenie ma na celu zmniejszenie liczby transfuzji KKCz. Zastosowanie ESA jest zalecane szczególnie u pacjentów, u których zapotrzebowanie na przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) wynosi < 2 j./miesiąc a stężenie endogennej erytropoetyny nie przekracza 500 IU/l. W każdym przypadku należy również ocenić stężenia żelaza, kwasu foliowego oraz witaminy B₁₂ i skorygować ich niedobór.

Opublikowana w 2008 r. przez Moyo i wsp. metaanaliza obejmująca 30 badań u 1314 chorych na MDS, z zastosowaniem epoetyny alfa lub darbepoetyny, wykazała, że całkowita odpowiedź wynosiła odpowiednio 57,6 i 59%. Jako czynniki predykcyjne dla odpowiedzi wskazano: stężenie endogennej EPO < 500 IU/l, podtyp FAB (RA lub RARS) (7). W pracy tej wykazano również korzyść ze stałego dawkowania epoetyny niezależne od wagi chorego, nie stwierdzono również zwiększenia ryzyka powikłań hematologicznych i incydentów sercowo-naczyniowych lub transformacji do OBSz. W metanalizie 15 badań obejmujących 741 chorych wykazano ponadto przewagę stosowania epoetyna alfa w monoterapii w dawce 60 000-80 000 j. (65% odpowiedzi) w stosunku do dawkowania standardowego 30 000-40 000 j. (49%) (8). U pacjentów leczonych z użyciem ESA odpowiedź w zakresie układu czerwonokrwinkowego występuje zwykle w ciągu 6-8 tygodni leczenia (9-12). Jeśli nie uzyskuje się odpowiedzi po zastosowaniu ESA, należy rozważyć dodanie G-CSF. Istnieją dane z piśmiennictwa, że granulopoetyna ta wykazuje synergistyczne działanie erytropoetyczne w skojarzeniu z ESA (9-11, 13). W pracach, w których oceniano długoterminowe stosowanie ESA z lub bez G-CSF u pacjentów z MDS, nie wykazano negatywnego wpływu tej metody leczenia na czas przeżycia chorych lub progresję do OBSz (14-16).

Zgodnie z przedstawionymi w 2010 r. wytycznymi grupy włoskiej (17) u chorych na MDS z niskim i pośrednim 1 ryzykiem wg IPSS, u których stężenie hemoglobiny jest < 10 g/dl i stężenie endogennej EPO < 500 IU/l należy rozważyć podanie epoetyny α, ß lub darbepoetyny. Zaleca się stosowanie epoetyny w stałej dawce wynoszącej 60 000-80 000 j. 1 x/tydz. s.c., natomiast dawkowanie darbepoetyny powinno wynosić 300 μg 1×/tydz. bądź 500 μg 1× na 2-3 tyg. Leczenie powinno trwać przez 12 tygodni z możliwością wydłużenia do 20 tygodni. Podczas terapii epoetyną wskazane jest uzupełnienie żelaza, najlepiej w formie preparatów dożylnych, gdy wysycenie transferyny jest < 20%. W sytuacji korzystnej odpowiedzi na leczenie epoetyną należy zmniejszać dawkę preparatu tak, aby utrzymywać stężenie Hb od 10 do 12 g/dl. Dodanie G-CSF w formie iniekcji 3 x w tygodniu 5 μg/kg c. c., należy rozważyć u chorych, u których zapotrzebowanie na KKCz jest < 2 j./miesiąc, stężenie endogennej EPO < 500 U/l i nie odpowiadają na samą epoetynę.

Dostępne obecnie leki modyfikujące odpowiedź biologiczną obejmują: globulinę antytymocytową (antithymocyte globulin – ATG), antylimfocytową (antilymphocyte globulin – ALG), cyklosporynę, talidomid, lenalidomid.

W wybranych przypadkach zespołów mielodysplastycznych skutecznym postępowaniem może być zastosowanie terapii immunosupresyjnej (TIS) z użyciem ATG lub ALG z lub bez cyklosporyny A (CsA). W analizie Sloanda i wsp. spośród 129 pacjentów leczonych ATG, 39 osób (30%) odpowiedziało na terapię, a 9% uzyskało CR (18). Poważne skutki uboczne związane z toksycznością wystąpiły u 9% pacjentów. Korzystną odpowiedź na leczenie obserwowano u 18 z 74 pacjentów (24%) leczonych tylko ATG; u 20 z 42 osób (48%) leczonych ATG i CsA oraz u 1 z 13 osób (8%) leczonych CsA. Mediana czasu trwania odpowiedzi wynosiła 3 lata (zakres od 3 miesięcy do 10 lat), a mediana czasu całkowitego przeżycia (overall survival – OS) – 10,5 lat. Wśród czynników predykcyjnych wpływające na odpowiedź wskazano: młodszy wiek (poniżej 60. r.ż.), obecności allelu HLA-DR15 i zastosowanie kombinacji leków ATG + CsA. Nie wykazano związku odpowiedzi z komórkowością szpiku przed terapią, obecnością klonu komórek nocnej napadowej hemoglobinurii czy też z ANC (18).