© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2011, s. 529-537
*Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Witold Raciborski
Zależności pomiędzy ryzykiem okołooperacyjnym, związanym z leczeniem miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych a aktualnym stanem neurologicznym
The correlation between the increased perioperative risk of carotid endarterectomy and the neurological status
Klinika Chirugii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
Streszczenie
Założeniem pracy było przyjęcie tezy, że obecność świeżych objawów neurologicznych może być cechą niestabilnych zmian miażdżycowych. Zmiany takie mają inny charakter morfologiczny, co może sprzyjać mikrozatorowości oraz przez to przyczyniać się do zwiększenia ryzyka okołooperacyjnego.
Celem pracy była więc ocena, czy chorzy operowani z powodu miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych (bezobjawowi, objawowi oraz chorzy, aktualnie bezobjawowi ale o przebytych incydentach neurologicznych w przeszłości) mogą różnić się pod względem obrazu morfologicznego zmian miażdżycowych, zjawiska mikrozatorowości oraz stopnia powikłań okołooperacyjnych.
Materiał i metody. Ocenie poddano 116 chorych. Pośród badanych wyodrębniono 3 grupy chorych: bezobjawowych, objawowych ale bez aktualnie obecnych objawów, oraz chorych z objawami neurologicznymi utrzymującymi się bezpośrednio przed operacją. Badanych oceniano pod względem: zjawiska mikrozatorowości, obecności powikłań okołooperacyjnych oraz analizowano komputerowo ultrasonograficzny obraz szyjnych zmian miażdżycowych (metoda szczegółowej analizy rozkładu pikseli – tzw. „wirtualna histologia”). Zależności statystyczne oceniano za pomocą testów Kruskall-Wallisa oraz testu zgodności Fischera.
Wyniki. Stwierdzono, że zjawisko mikrozatorowości było zdecydowanie najwyższe wśród chorych, u których objawy utrzymywały się bezpośrednio przed operacją (p = 0,0001 względem pozostałych grup). Obie pozostałe grupy nie różniły się pod względem natężenia mikrozatorowości pomiędzy sobą (p = NS). Wykazano też, że w grupie chorych o objawach utrzymujących się bezpośrednio przed operacją zmiany miażdżycowe cechuje zdecydowanie większa zawartość tkanek o obniżonej echogeniczności (cecha zmian niestabilnych) niż w pozostałych grupach (p = 0,001 do p = 0,0012). Podobne różnice wykazano w obrazie morfologicznym szyjnych zmian miażdżycowych pomiędzy badanymi grupami (p < 0,05).
Wnioski. Stopień mikrozatorowości może różnić się pomiędzy chorymi z miażdżycowym zwężeniem tętnic szyjnych w zależności od okresu występowania objawów neurologicznych. Morfologiczny obraz szyjnych zmian miażdżycowych u chorych z trwającymi objawami neurologicznymi, bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym ściślej koreluje z cechami niestabilnych zmian miażdżycowych. Wskazuje to na zasadność zwrócenia uwagi na problem precyzyjnej definicji „chorego objawowego”.
Summary
The background of this study was a thesis, that the presence of recent neurological symptoms may be related to unstable carotid plaque. Such lesions may have a different morphological character – increasing the microembolism phenomenon, Hus increasing the perioperative risk.
The aim of study was to assess, whether the patients operatem due to carotid stenosis (asymptomatic, recently symptomatic and symptomatic in the past) may differ among themselves in respekt of carotid plaque morphology, perioperative microembolism and the perioperative risk.
Material and methods. 116 patients were included into the analysis. All were divided ionto 3 subgrous: asymptomatic, past symptomatic (having neurological symptoms in the past) and recently symptomatic(symptoms present within last 14 days prior to operation). Following parametres were analysed: microembolism, presence of perioperative neuurological complications and the character of carotid plaque (as asssessed detailed computer analysis). The statistical analysis was performed with Kruskall-wallis and exact Fischer tests.
Results. The effect of microembolism was significantly highest among the recntly symptomatic grpoup (p = 0.0001 against both other groups). Carotid plaques, as assessed by detailed computer analysis were also having a significantly higher presence of determinants of unstable carotid plaque (p = 0.0001, and p = 0.0012 against respective groups). The same relations were shown in direct morphological analysis of carotid plaques (p < 0.05 respectively)
Conclusions. the degree of microembolism differs between the patients with carotid disease with regard to timing and duration of neurological symptoms. The unstable carotid plaque is much more closely related to patients with recent neurological symptoms. This may indicate a problem of precise definition of an „symptomatic patient”.
Wstęp
Określenie minimalnego okresu pomiędzy zabiegem rewaskularyzacyjnym na tętnicach szyjnych a świeżo przebytym udarem niedokrwiennym mózgu nadal pozostaje dyskusyjne (1). Wg niektórych autorów, zwlekanie z operacją chorych po przebytym udarze mózgu, wcale nie zmniejsza ryzyka powikłań neurologicznych.
Ryzyko wczesnego, ponownego udaru mózgu w ciągu pierwszego miesiąca u tych chorych leczonych zachowawczo, a oczekujących na operację pozostaje wysokie i może sięgać nawet 36% (2, 4). Zalecono jednocześnie rekomendowanie skracania odstępu pomiędzy udarem a endarteriektomią tętnicy szyjnej wewnętrznej (poniżej 1 miesiąca), co może zmniejszać zdecydowanie ryzyko ponownego udaru po udarze (3-4).
Badanie ECST wykazało z kolei, że w przypadku znacznego odroczenia operacji lub zastosowania leczenia zachowawczego, dochodzi do stopniowego zrównywania się ryzyka wystąpienia udaru mózgu w grupie chorych operowanych z powodu miażdżycowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej względem grupy chorych leczonych zachowawczo. I tak, w okresie powyżej 2 lat od wystąpienia przejściowych objawów niedokrwiennych (TIA) czy udaru ryzyko to we wspomnianych wyżej grupach chorych staje się porównywalne (5).
Połączenie tych dwóch, z pozoru przeciwstawnych sobie zjawisk, oraz pojawianie się danych wskazujących, iż stopień zwężenia wielu szyjnych zmian miażdżycowych nie musi korelować z obecnością lub brakiem objawów neurologicznych (6, 7), wskazuje na istotną rolę zmian patofizjologicznych zachodzących w samej blaszce miażdżycowej, jako katalizatora objawów neurologicznych.
Echogeniczność szyjnych zmian miażdżycowych oparta o analizę mediany skali szarości obrazu ultrasonograficznego (GSM) jest uznaną metodą rozpoznawania zmian niestabilnych, niemniej posiada ona szereg ograniczeń. Ostatnio proponuje się metodę szczegółowej analizy rozkładu pikseli, określaną też jako „wirtualna histologia”, opartą o zasadę analizy GSM (8, 9, 10-12). Dzięki możliwości dowolnego przyporządkowywania echogeniczności wybranych tkanek odpowiednim przedziałom skali szarości, technika ta umożliwia rozpoznawanie zmian ogniskowych w blaszce miażdżycowej, co wykazały badania porównawcze względem oceny histopatologicznej (9, 11).
Degeneracyjne zmiany morfologiczne zachodzące w szyjnej blaszce miażdżycowej mogą stać się nie tylko przyczyną rozpadu całej zmiany, ale także i zjawiska mikrozatorowości, uważanej za jedną z głównych przyczyn objawów neurologicznych (13, 14).
Założeniem pracy była hipoteza, że szyjne zmiany miażdżycowe różniące się obrazem morfologicznym, mogą być w różnym stopniu podatne na zjawisko mikrozatorowości. Jednocześnie założyliśmy, że zjawisko mikrozatorowości może dotyczyć chorych objawowych w różnym stopniu – zależnym od okresu występowania objawów neurologicznych, poprzedzających zabieg operacyjny.
Cel pracy
Celem pracy była więc ocena, czy chorzy operowani z powodu miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych (bezobjawowi, objawowi oraz chorzy, aktualnie bezobjawowi ale o przebytych incydentach neurologicznych w przeszłości) mogą różnić się pod względem:
– obrazu morfologicznego zmian miażdżycowych,
– zjawiska mikrozatorowości, oraz
– stopnia powikłań okołooperacyjnych.
Materiał i metody
Ocenie poddano 116 chorych, u których wykonano endarteriektomię tętnicy szyjnej wewnętrznej. W grupie badanej znalazło się 81 mężczyzn oraz 32 kobiety (średnia wieku 66 ± 6,9 lat). Wszystkich chorych kwalifikowano do zabiegu operacyjnego zgodnie z uznanymi wskazaniami (17, 18). Łącznie 41 chorych było bezobjawowych, a 75 objawowych. Chorych objawowych podzielono na dwie grupy różniące się okresem występowania objawów przed zabiegiem operacyjnym: u 54 chorych stwierdzono przebyte incydenty neurologiczne w okresie ostatnich 2 lat i całkowite ich ustąpienie w okresie ostatnich 3 miesięcy przed zabiegiem, u 21 chorych objawy neurologiczne stwierdzano w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny (ostatnie 3 miesiące). Okres ten przyjęto za (23, 24).
Tak więc analizowano 3 grupy chorych:
– grupa I – chorzy bezobjawowi (41 chorych),
– grupa IIa – chorzy objawowi w przeszłości, ale bez utrzymujących się objawów neurologicznych w okresie ostatnich 3 miesięcy przed zabiegiem operacyjnym (54 chorych) oraz,
– grupa IIb – chorzy objawowi, u których objawy neurologiczne stwierdzano w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg (ostatnie 3 miesiące) – 21 chorych.
U wszystkich chorych przedoperacyjnie oceniano ultrasonograficzny obraz morfologiczny szyjnej zmiany miażdżycowej, stosując szczegółową analizę rozkładu pikseli wg Lal i wsp. (9).
Zjawisko mikrozatorowości oceniano śródoperacyjnie w trakcie rejestracji przepływu w tętnicy środkowej mózgu (TCD – przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska). Do rejestracji stosowano aparat Pionier/EME Nicolet, USA. Rejestrowano wybrane parametry przepływu oraz zjawisko mikrozatorowości na trzech etapach operacji: etap I – preparowanie naczyń, etap II – klemowanie naczyń oraz etap III – po zdjęciu zacisków. Za sygnał mikrozatoru, w Klinice uznaje się przejściowe sygnały o wysokiej częstotliwości, trwające poniżej 0,3 sek., o nasileniu powyżej 4 dB od wartości tła spektrum dopplerowskiego i płynące w tym samym kierunku co prąd krwi rejestrowanej przez TCD (19).
Analizie poddawano stopień natężenia zjawiska mikroembolizacji oraz ultrasonograficzny obraz blaszki miażdżycowej analizowanej za pomocą metody szczegółowej analizy rozkładu pikseli (SARP) względem trzech wspomnianych powyżej grup chorych, różniących się występowaniem lub też nie objawów neurologicznych.
Stan neurologiczny chorych operowanych oceniany był każdorazowo przez doświadczonego neurologa, współpracującego stale z Kliniką. Podstawą rozpoznania powikłania okołooperacyjnego był wynik badania neurologicznego uzupełniony o badanie CT.
Kryteria wykluczenia były następujące: objawy neurologiczne z dorzecza układu podstawno-kręgowego, obecność innych potencjalnych ognisk mikroembolizacji (migotanie przedsionków, wady zastawkowe serca, niewydolność krążenia czy przebyty zawał mięśnia sercowego), oraz brak możliwości monitorowania za pomocą TCD (brak tzw. „okienka akustycznego”).
Metody statystyczne
Wyniki poddano analizie statystycznej, stosując program Stata 7.0. Rozkład składowych o różnych echogenicznościach typowych dla danych tkanek (krew, tkanka tłuszczowa, mięśniowa, włóknista oraz uwapniona) w wybranych trzech grupach, różniących się charakterem występowania objawów (lub ich brakiem) oceniono za pomocą testu Kruskall-Wallisa. Zależności pomiędzy natężeniem mikroembolizacji na wszystkich trzech etapach operacji również analizowano za pomocą testu Kruskall-Wallisa. Zależności pomiędzy występowaniem powikłań okołooperacyjnych, występujących w wybranych trzech grupach chorych porównano za pomocą testu Fischera. Wartości o p < 0,05 uznano za znamienne statystycznie.
Wyniki
Analiza podstawowych danych dotyczących analizowanych grup chorych wykazała, że częstość występowania klasycznych dla miażdżycy i operacji czynników ryzyka w badanych grupach chorych – takich jak: nadciśnienie, cukrzyca, istotny (> 60%) spadek przepływu w tętnicy środkowej mózgu (MCA), założenie czasowego przepływu wewnętrznego była podobna i nieistotna statystycznie (p = NS).
Zależności pomiędzy zjawiskiem mikrozatorowości a poddanymi analizie grupami chorych
Stwierdzono, że w pierwszym etapie operacji (preparowanie naczyń) ryzyko wystąpienia zjawiska mikrozatorowości jest najwyższe we wszystkich trzech grupach badanych.
Stopień mikrozatorowości na tym etapie operacji różnił się w poszczególnych grupach chorych. I tak mediana ilości mikrozatorów dla grupy IIa (objawy „świeże”) była najwyższa i wyniosła 23 mikrozatory na tym etapie operacji, podczas gdy dla pozostałych dwóch grup badanych wyniosła ona 4 mikrozatory. Różnica ta była niezwykle silna statystycznie (p = 0,0001). różnice w ilości mikrozatorów dla dwóch pozostałych grup (I oraz IIb) były nieistotne statystycznie (p = 0,74).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Gasecki AP, Ferguson GG, Eliasziw M et al.: Early endarterectomy for severe carotid stenosis after a nondisabling stroke: results from the North American Symptomatic Carotid Endartrectomy Trial. J Vasc Surg 1994; 20: 288-295.
2. Turnbull RG, Taylor DC, Hsiang YN et al.: Assessement of patients waiting times for vascular surgery. Can J Surg 2000; 43: 105-111.
3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) Lancet 1998; 351: 1379-1387.
4. Naylor R: Carotid disease – state of art. Honorary lecture. ESVS Congress 2008; Nicea.
5. Madycki G, Staszkiewicz W, Wycech A, Wagner T: Ultrasonographic morphology of carotid plaque and the risk of perioperative complications vs the degree of carotid stenosis: a prospective controlled study. Acta Angiol 2004; 10 (4): 161-171.
6. AbuRahma AF, Wulu JT Jr, Crotty B: Carotid plaque ultrasonic heterogeneity and severity of stenosis. Stroke 2002; 33: 1772-177.
7. Golemati S, Tegos TJ, Sassano A, Nicolaides A: Echogenicity of B-mode sonographic images of the carotid artery: work in progress. J Ultrasound Med 2004; 23: 659-669.
8. Lal BK, Hobson RW 2nd, Pappas PJ et al.: Pixel distribution analysis of B-mode ultrasound scan images predicts histologic features of atherosclerotic carotid plaques. J Vasc Surg 2002; 35: 1210-1217.
9. Madycki G, Staszkiewicz W, Gabrusiewicz A: Carotid plaque texture analysis can predict the incidence of silent brain infarcts among patients undergoing carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006.
10. Madycki G, Staszkiewicz W: Detailed plaque texture analysis as the alternate method of ultrasound image analysis in predicting the risk of intraoperative microembolism and perioperative complications. VASA J Vasc Dis 2006; 2.
11. Madycki G, Staszkiewicz W, Kuryłowicz M et al.: Ultrasonograficzny obraz niestabilnej szyjnej blaszki miażdżycowej: analiza porównawcza różnych możliwości komputerowej analizy cyfrowej. Acta Angiol 2004; 10 (3): 113-126.
12. Stork JL, Kimura K, Levi CR et al.: Source of microembolic signals in patients with high-grade carotid stenosis. Stroke 2002; 33: 2014-2018.
13. Stork JL, Levi CR, Chambers BR et al.:Possible determinants of early microembolism after carotid endarterectomy. Stroke 2002; 33: 2082-2085.
14. Molloy J, Markus HS: Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke 1999; 30 (7): 1440-1443.
15. Ackerstaff RG, Moons KG, van de Vlasakker CJ, Moll FL, Vermeulen FE, Algra A, Spencer MP. Association of intraoperative transcranial doppler monitoring variables with stroke from carotid endarterectomy. Stroke 2000; 31 (8): 1817-1823.
16. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabolators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
17. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-1243.
18. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Stroke 1995; 26: 1123-1128.
19. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al.: Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339: 1415-1425.
20. Becker F, Loppinet A: Asymptomatic carotid stenosis at high risk of ipsilateral cerebro-vascular events. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2004 Jan; 53 (1): 34-7.
21. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-1428.
22. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F et al.: Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991; 266 (23): 3289-3294.
23. Blaser T, Hofmann K, Buerger T et al.: Risk of stroke, transients ischemic attackk and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Stroke 2003; 33: 1057-1062.
24. Tegos TJ, Sabetai MM, Nicolaides AN et al.: Correllates of embolic events detected by means of transcranial Doppler in patients with carotid atheroma. J Vasc Surg 2001; 33: 131-138.
25. Tegos TJ, Sohail M, Sabetai MM et al.: Echomorphologic and histopathologic characteristics of unstable carotid plaques. Am J Neuroradiol 2000; 21: 1937-1944.
26. Gao S, Wong KS, Hansberg T et al.: Microembolic signal predicts recurrent cerebral ischemic events in acute stroke patients with middle cerebral artery stenosis. Stroke 2004; 35: 2832-2836.
27. Tegos TJ, Kalomiris KJ, Sabetai MM et al.: Significance of sonographic tissue and surface characteristics of carotid plaques. Am J Neuroradiol 2001; 22: 1605-1612.
28. Tegos TJ, Stavropoulos P, Sabetai MM et al.: Detreminants of carotid plaque instability: echoicity versus heterogeneity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001 Jul; 22 (1): 22-30.
29. O’Brien SP, Sigel B, Justin J, Swami V: Carotid plaque spaces relate to symptoms and ultrasound scattering. Ultrasound Med Biol 2004 May; 30 (5): 611-616.
30. Golledge J, Greenhalgh RM, Davies AH: The symptomatic carotid plaque. Stroke 2000; 31: 774-781.
31. Ross R: Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340 (2): 115-125.
32. Naghavi M, Libby P, Falk E et al.: From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient; A Call for New Definitions and Risk Assessment Strategies: Part I Circulation 2003; 108: 1664-1672.
33. Kullo IJ, Edwards WM, Schwartz RS: Vulnerable plaque: pathobiology and clinical implications. Ann Int Med 1998; 129 (12): 1050-1060.
34. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP et al.: Lessons From Sudden Coronary Death. A Comprehensive Morphological Classification Scheme for Atherosclerotic Lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1262-1275.
35. Gronholdt ML, Nordestgaard BG, Bentzon J et al.: Macrophages are associated with lipid-rich carotid artery plaques, echolucency on B-mode imaging, and elevated plasma lipid levels. J Vasc Surg 2002; 35 (1): 137-145.
36. Biasi GM, Sampaolo A, Mingazzini P et al.: Computer analysis of ultrasonic plaque echolucency in identifying high risk carotid bifurcation lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 476-479.
37. Gronholdt ML, Nordestgaard BG, Schroeder TV et al.: Ultrasonic echolucent carotid plaques predict future strokes. Circulation 2001; 104 (1): 68-73.
38. Lovett JK, Redgrave JN, Rothwell PM: A critical appraisal of the performance, reporting, and interpretation of studies comparing carotid plaque imaging with histology. Stroke 2005; 36: 1091-1097.
39. Tegos TJ, Mavrophoros D, Sabetai MM et al.: Types of neurovascular symptoms and carotid plaque ultrasonic textural characteristics. J Ultrasound Med 2001; 20: 113-121.
40. Orlandi G, Parenti G, Bertolucci A, Murri L: Silent cerebral microembolism in symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis of low and high degree. Eur Neurol 1997; 38: 39-43.
41. Markus HS, Thompson ND, Brown MM: Asymptomatic cerebral embolic signals in symptomatic and asymptomatic carotid disease. Brain 1995; 118: 1005-1011.
42. Molloy J, Khan N, Markus HS: Temporal variability of asymptomatic embolisation in carotid stenosis and optimal recording protocols. Stroke 1998; 29: 1129-1132.
43. Sitzer M, Muller W, Siebler M et al.: Plaque ulceration and lumen thrombus are the main sources of cerebral microemboli in high-grade internal carotid artery stenosis. Stroke 1995; 26: 1231-1233.
44. Wijman CA, Babikian VL, Matjucha IC et al.: Cerebral microembolism in patients with retinal ischemia. Stroke 1998; 29: 1139-1143.
45. Babikian VL, Hyde C, Pochay V, Winter MR: Clinical correlates of high-intensity signals detected on transcranial Doppler sonography in patients with cerbrovascular disease. Stroke 1994; 25: 1570-1573.
46. Sitzer M, Siebler M, Steinmetz H: Silent emboli and their relation to clinical symptoms in extracranial artery carotid disease. Cerebrovasc Dis 2005; 5: 121-123.
47. Babikian VL, Wijman CA, Hyde C et al.: Cerebral microembolism and early recurrent cerebral or retinal ischemic events. Stroke 1997; 28: 1314-1318.
48. Lamman DM, Wieneke GH, van Dujin H, van Huffeln AC: High embolic rate early after carotid endarterectomy is associated with early cerebrovascular complications, especially in women. J Vasc Surg 2002; 36: 278-284.
