© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2011, s. 7-11
*Małgorzata Kołodziejczak
Zachowawcze leczenie choroby hemoroidalnej
Conservative treatment of hemorrhoidal disease
Oddział Chirurgii z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec NZOZ
Ordynator: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Pododdziału Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Summary
Conservative treatment of hemorrhoidal disease can be used in most patients with hemorrhoidal disease as initial treatment, in all stages of disease as adjunctive treatment, in stage I and II as primary treatment, and as supplementary treatment in stage III and IV in case of lack of patient’s consent to operation, in the acute stage of hemorrhoidal disease, in pregnant and puerperal women, in patients with immune deficiency, in patients with active phase of ulcerative colitis or Leśniowski-Crohn disease and following scheduled excision of hemorrhoids. The fundamental element of conservative treatment is change in life-style which includes anti-constipation diet, some diet limitations, as well as change of some habits. In pharmacotherapy medicines with local and systemic activity are used. Widely used in treatment of hemorrhoidal disease, both in acute as chronic phase, are oral drugs containing flavonoids, saponines, rutin and chestnut extracts. They have anti-edematous, anti-inflammatory, anti-aggregation activity, increase venous tonus, decrease fragility of vessels and act at the level of small veins and capillary vessels. Locally applied drugs contain various components, most frequently analgesics, steroids, vasoconstricting drugs, antibiotics, styptic agents and other anti-inflammatory drugs. In patients with increased tonus of sphincter muscles the pharmacological sphincterotomy can be used consisting in decreasing the tonus of internal sphincter muscle and improvement of blood supply to the anal canal. Locally applied drugs include calcium canal blockers and nitroglycerine containing preparations, also custom formulated multi-component medicines. While making decision on treatment method each patient should be dealt with individually taking into consideration stage of disease, patient’s profession, lifestyle, as well as financial capacity to buy specific drug.
Wprowadzenie
Choroba hemoroidalna jest najczęściej występującą chorobą proktologiczną w populacji ludzi dorosłych, a zachorowalność na tę chorobę wzrasta z wiekiem. (1, 2, 3). Występowanie dolegliwości hemoroidalnych przed 20. r.ż. należy do rzadkości. Dane dotyczące występowania dolegliwości hemoroidalnych są rozbieżne i wynoszą od 4,4% do nawet 85% (1, 2). Te duże różnice wynikają najprawdopodobniej z faktu, że pacjenci większość dolegliwości dotyczących odbytu wiążą z chorobą hemoroidalną. Do czynników ryzyka wystąpienia choroby hemoroidalnej zalicza się: zaparcia, ciążę, okres okołoporodowy, przedłużone parcie na stolec, zaleganie kału w bańce odbytnicy, złe nawyki żywieniowe, wykonywanie pewnych zawodów (kierowca) oraz uprawianie niektórych sportów (np. podnoszenie ciężarów) (4, 5, 6, 7). Samego faktu występowania guzków krwawniczych nie uważa się za chorobę, ponieważ hemoroidy są prawidłowymi, anatomicznymi strukturami występującymi w kanale odbytu u każdego człowieka. U większości ludzi występują trzy guzki krwawnicze, czasami może wystąpić jeden lub dwa dodatkowe. Typowa lokalizacja guzków to lewy boczny, prawy przedni i prawy tylny guzek. Obecnie uważa się, że żylaki odbytnicy i choroba hemoroidalna to dwie różne jednostki chorobowe, jakkolwiek są doniesienia wykazujące, że w grupie pacjentów z nadciśnieniem wrotnym choroba hemoroidalna występuje częściej (8).Teoria Thomsona podważyła wcześniejsze opinie dotyczące hemoroidów, które głosiły, że hemoroidy mają budowę żylaków i ich powstawanie może być następstwem nadciśnienia wrotnego (9). Według teorii Thomsona hemoroidy są to połączenia tętniczo-żylne mające strukturę ciał jamistych, w których między układem tętniczym a żylnym znajdują się liczne połączenia naczyniowe. Hemoroidy umiejscowione są powyżej linii grzebieniastej odbytu, w obszarze pozbawionym receptorów przewodzących ból i dlatego ból nie jest objawem charakterystycznym dla tej choroby. Hemoroidy spełniają u człowieka rolę gazoszczelną, gdyż odpowiadają za ok 15% ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu (resting anal pressure).
Chorobę hemoroidalną rozpoznaje się w przypadku nadmiernego przekrwienia guzków krwawniczych, występującego często w obecności zmian zapalnych oraz pojawienia się objawów chorobowych. Jest kilka teorii dotyczących choroby hemoroidalnej, z których najczęściej podkreślaną jest teoria mechaniczna, hemodynamiczna i zapalna. Niektórzy autorzy wykazują też rolę wzmożonego napięcia mięśni zwieraczy w etiologii tej choroby (10), zaś inni uważają za główną przyczynę choroby wypadanie błony śluzowej odbytu (11). Do wystąpienia dolegliwości hemoroidalnych przyczyniają się przewlekłe zaparcia. Do innych czynników ryzyka zalicza się ciążę i poród, przewlekłe stosowanie środków przeczyszczających, biegunki oraz siedzący tryb życia. Czynnik genetyczny nie został ostatecznie potwierdzony. Głównymi objawami choroby hemoroidalnej są krwawienia i wypadanie guzków krwawniczych. Krwawienie świeżą krwią występuje w trakcie lub bezpośrednio po oddaniu stolca. Krwawienie może być niewielkie i mieć charakter brudzenia bielizny, ale też bywa obfite i częste i wtórnie może doprowadzić u pacjenta do niedokrwistości. Krwawienia z guzków krwawniczych są prawie zawsze niebolesne. Ból w przebiegu choroby hemoroidalnej pojawia się rzadko i występuje w przypadkach współistnienia innych chorób proktologicznych, np. szczeliny. Ból może też towarzyszyć wypadniętym guzkom krwawniczym czwartego stopnia i jest wtedy związany z obrzękiem bólowo unerwionej skóry wokół odbytu (anodermy).
Ponieważ krwawienie z odbytu jest też głównym objawem nowotworów dolnego odcinka przewodu pokarmowego, dlatego każdy pacjent krwawiący z odbytu wymaga dokładnej diagnostyki w celu wykluczenia zmian nowotworowych. Przed podjęciem leczenia pacjenci młodzi powinni mieć wykonaną co najmniej rektoskopię, pacjenci po 40. r.ż. kolonoskopię. Niezależnie od wieku pacjenta kolonoskopia powinna być wykonana w każdym przypadku objawów klinicznych mogących wskazywać na patologię organiczną jelita grubego.
Choroba hemoroidalna może mieć różne obrazy kliniczne i rozwija się etapowo. Mogą też występować okresy remisji, podczas których ustępuje większość dolegliwości.
Ze względu na objawy kliniczne wyróżnia się cztery okresy choroby hemoroidalnej (12):
I°: Guzki krwawnicze są na zewnątrz niewidoczne, nie wypadają. Mogą występować niewielkie krwawienia.
II°: Guzki wypadają poniżej kresy grzebieniastej podczas defekacji, ale samoistnie się cofają. Krwawienia są częstsze.
III°: Guzki krwawnicze wypadają, nie cofają się i pacjent musi je sam odprowadzać. Występują większe krwawienia.
IV°: Guzki krwawnicze są na stałe wypadnięte poza kanał odbytu i nie dają się odprowadzić. Krwawienia są częste i obfite. Hemoroidy w 4-tym stopniu często współistnieją z zakrzepicą żył przyodbytowych.
Leczenie
W leczeniu choroby hemoroidalnej należy wziąć pod uwagę: stopień zaawansowania choroby, dolegliwości subiektywne pacjenta, jego wiek i stan ogólny, tryb życia i zawód, a także psychiczne nastawienie pacjenta do sposobu leczenia. Ten ostatni element, często pomijany, jest bardzo istotny, gdyż choroba hemoroidalna nie jest chorobą śmiertelną, a pogorszenie komfortu życia związane z chorobą może ocenić jedynie sam pacjent. Większość chorych z chorobą hemoroidalną powinna być wstępnie leczona zachowawczo, ponieważ u części pacjentów następuje poprawa po leczeniu zachowawczym, a leczenie zabiegowe, zarówno instrumentalne, jak i operacyjne nie jest wolne od powikłań (13).
Wskazania do leczenia zachowawczego są rozległe.
Leczenie zachowawcze może być stosowane:
– jako leczenie wstępne u większości pacjentów z chorobą hemoroidalną,
– we wszystkich okresach jako leczenie uzupełniające,
– w I i II okresie jako leczenie podstawowe,
– w III i IV okresie przy braku zgody pacjenta na operację,
– w ostrym okresie choroby hemoroidalnej,
– u kobiet w ciąży i połogu w każdym okresie choroby,
– u pacjentów z obniżoną odpornością (zakażeni wirusem HIV, chorzy na białaczkę, w trakcie chemioterapii),
– u pacjentów z aktywną fazą wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna,
– jako leczenie uzupełniające po planowym wycięciu guzków krwawniczych (zmniejsza ryzyko wtórnego krwawienia).
Podstawowym elementem leczenia zachowawczego jest zmiana stylu życia, która obejmuje dietę przeciwzaparciową, pewne ograniczenia dietetyczne, a także zmianę niektórych nawyków życiowych (14).
Dieta przeciwzaparciowa
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ et al.: Haemorrhoids. Pathology, pathophysiology and etiology. Br J Surg 1994; 81: 946-954. 2. Johanson JF, Sonneberg A: The prevalence of haemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98: 380-386. 3. Godeberge P: Anorectal Diseases.Textbook 2007; 59-70. 4. Kołodziejczak M, Obcowska A: Leczenie choroby hemoroidalneju kobiet w ciąży i okresie okołoporodowym. GinekPrakt 2010; (2): 8-11. 5. Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL et al.: Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45 (5): 650-5. 6. Abramowitz L, Batallan A: Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31 (6): 546-9. 7. Gojnic M, Dugalic V, Papic M et al.: The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32 (2): 183-4. 8. Hosking SW, Smart HL, Johnson AG et al.: Anorectalvarices, haemorrhoids and portal hypertension. Lancet 1989; 1: 349-352. 9. Thomson WH: The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-552. 10. Deutsch AA, Moshkovitz M, Nudelman I at al: Anal pressure measurements in the study of hemorrhoid etiology and their relation to treatment. Dis Colon Rectum 1987; 30: 855-857. 11. Gaj F, Trecca A: Hemorrhoids and rectal internal mucosal prolapse: one or two conditions? A national survey. Tech Coloproctol 2005; 9: 163-165. 12. Goligher JC: Surgery of the anus rectum and colon. 5 thed. London: Bailliere Tindall,1984:101. 13. Dziki A: Guzki krwawnicze. Rozdział z Proktologia 2000 pod red Bielecki K, Dziki A; wyd PZWL: 120-137. 14. Hulme-Moir M, Bartolo D C: Haemorrhoidis. Gastroenterol Clin North Am 201; 30 (1): 183-97. 15. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB et al.: Hight-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with haemorrhoidal: a double-blind trial of Vi-Sibilin. Dis Colon Rectum 1982, 25 (5): 454-6. 16. Perez-Miranda M, Gomez-Cedenilla A, León-Colombo T et al.: Effect of fiber supplement on internal bleeding haemorrhoids. Hepatogastroenterology 1996; 43 (12): 1504-7. 17. Thanapongsathorn W, Vajrabukka T: Clinical trial of oral diosmin (Daflon) in the treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1992; 35: 1085-1088. 18. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N: Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997; 57 (2): 145-51. 19. Jiang ZM, Cao JD: The impact of micronized purified flavonoid fraction on the treatment of acute haemorrhoidal episodes. Curr Med Res Opin 2006; vol 22 (6):1141-1147. 20. Deen KI: Outpatient treatment of isolated strangulated haemorrhoids with single dose injection sclerotherapy and oral daflon. Eur J Sur 1996; 162: 403-405. 21. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F: Micronized purified flavonidic fraction compared favorably with rubber band ligation and fiber alone in the management of bleeding hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2000; 43: 66-69. 22. Godeberge P: Daflon 500 mg in the treatment of hemorrhoidaldisease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. Angiology 1994; vol 45 (6): 574-578. 23. Cospite M: Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids. Angiology 1994; vol 45 (6): 566-573. 24. Meshikhes AWN: Daflon for haemorrhoids; A prospective, multi-centre observation study. Surg J R Coll Surg EdinbIrel 2004; 6: 335-338. 25. Ho YH, Foo CL, Seow-Choen F et al.: Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. Br J Surg 1995; 82, 1034-1035. 26. Mlakar B, Kosorok P: Flavonoids to reduce bleeding and pain after stapled hemorrhoidopexy; a randomized controlled trial. Wien KlinWochenschr 2005; 117/15-16: 558-560. 27. Yuksel BC, Armagan H, Berkem H et al.: Conservative management of hemorrhoids: A comparison of venotonic flavonoid micronized purified flavonoid fraction (MPFF) and sclerotherapy. SurgToday 2008; 38: 123-129. 28. Dimitroulopoulos D, Tsamakidis K, Xinopoulos D, et al.: Prospective, randomized, controlled, observer-blinded trial of combined infrared photocoagulation and micronized purified flavonoid fraction versus each alone for the treatment of hemorrhoidal disease. Clinical Therapeutics 2005; vol 27 (6): 746-754. 29. Basile M, Gidaro S, Pacella M et al.: Parenteral Troxerutinand Carbazochrome Combination in the Treatment of Post-hemorrhoidectomy Status: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Phase IV Study. Current Medical Research and Opinion 2001; vol. 1 (4): 256-261. 30. Misra, Mahesh C: Imlitemsu Drug Treatment of Haemorrhoids. Drugs 2005; vol 65 (11): 1481-1491. 31. Bielecki K, Kołodziejczak M: A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Disease 2003; 5: 256-257. 32. Perrotti P, Antropoli C, Molino D et al.: Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum 2001; 44: 405-409. 33. Mac Rae HM, Mc Leod RS: Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: ameta-analysis. Dis Colon Rectum 1995; 38: 687-94.
