© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2001, s. 241-246
Tomasz Siegel, Ewa Mayzner-Zawadzka, Katarzyna Szamotulska
Regionalna anestezja w Polsce w 1998 roku
Regional anaesthesia in Poland: the 1998 survey
z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka – AM w Warszawie
Streszczenie
Celem pracy była ocena stosowania regionalnej anestezji (RA) w Polsce w 1998r. W szczególności oceniano rodzaj i ilość wykonywanych znieczuleń regionalnych, używany sprzęt i leki oraz zastosowanie RA w położnictwie, leczeniu bólu i intensywnej terapii. Badanie wykonano za pomocą ankiety, którą wysłano do 375 szpitali. Odpowiedzi udzieliło 153 szpitali. W wielu kluczowych zagadnieniach obserwowano tendencję do wiodącej roli szpitali o wyższym poziomie referencyjności. Z zebranych danych wynika, w RA wykonano 28,9% wszystkich zabiegów operacyjnych. Najczęściej wykonywane było znieczulenie podpajęczynówkowe (59%). Zainteresowanie najnowszymi technikami RA było ograniczone, mimo oczywistych korzyści płynących z ich zastosowania. Znieczulenie regionalne w położnictwie znacznie odbiegało od standardów europejskich – stosowano je jedynie w 1,65% porodów drogami natury oraz w 45,8% cięć cesarskich. RA stosowano u 14,5% pacjentów OIT.
Summary
We sent a national questionnaire to 375 hospitals around Poland, inquiring on number of operations performed under regional anaesthesia (RA), kind of equipment and drugs used, frequency of RA techniques for obstetrics procedures, intensive care and pain treatment. One hundred and fifty-three hospitals responded, providing comprehensive data on the 1998 status of RA in Poland. 28.9 of all anaesthesiologist-involving procedures were performed under RA. The most common technique (59%) was spinal anaesthesia. We have observed that RA, especially more advanced techniques, were performed more often in higher level institutions. Peripheral hospitals had been reluctant to introduce newer techniques. The most striking difference between our survey and data collected from EU countries was rarity of RA in obstetrics (1.65% for labour and 45.7% for cesarean section). RA was used in 14.5% of the ICU patients.
Celem pracy była ocena stosowania regionalnej anestezji (RA) w Polsce w 1998 r. Zbadano popularność różnych technik RA – z uwzględnieniem nowych i rzadziej stosowanych – oraz zebrano dostępne informacje na temat stosowanych leków i sprzętu oraz występujących niepowodzeń i powikłań. Szczególną uwagę zwrócono na zastosowanie RA w położnictwie i w intensywnej terapii. Próbowano także porównać dane ze szpitali o różnym poziomie referencyjności.
METODYKA
Dane zebrano za pomocą ankiety. Część pytań miała charakter ilościowy – pytano o liczbę wykonanych procedur lub powikłań, pozostałe miały charakter jakościowy – z możliwością odpowiedzi „tak” lub „nie”. Wyniki przedstawiono za pomocą rozkładu odsetkowego pacjentów (w przypadku pytań ilościowych) lub odsetek szpitali (w pytaniach jakościowych) oraz – w jednym przypadku – za pomocą średniej ważonej. Ankietę rozesłano do 375 szpitali posiadających co najmniej 100 łóżek lub o specjalizacji zabiegowej. Odpowiedzi udzieliło 153 szpitali (41%), w tym: 27 klinicznych, 24 specjalistyczne, 26 wojewódzkich, 75 rejonowych i 1 prywatny. Większość danych podano w sposób zbiorczy, chyba że istniały znamienne statystycznie różnice pomiędzy szpitalami o różnym stopniu referencyjności. Znikoma reprezentacja szpitali prywatnych uniemożliwiła ocenę pracy w tego rodzaju instytucjach.
Najczęściej występującymi oddziałami zabiegowymi były chirurgia ogólna oraz położnictwo i ginekologia.
WYNIKI
Dane ogólne
W badanych szpitalach wykonano 401517 zabiegów operacyjnych.
Odsetek zabiegów wykonywanych w RA wynosił 28,9% i był podobny we wszystkich rodzajach szpitali (tab. I). Na 1 anestezjologa przypadało przeciętnie 99 znieczuleń regionalnych.
Tab. I. Udział różnych technik RA w zależności od typu szpitali
| Technika znieczulenia | kliniczne | specjalistyczne | wojewódzkie | rejonowe |
| RA (ogółem) | (% wszystkich zabiegów) |
| 26,4 | 29,6 | 31,1 | 28,9 |
| Blokady centralne: | (% znieczuleń regionalnych) |
| PP | 39,3 | 53,9 | 70,9 | 66,8 |
| ZO | 24,1 | 25,7 | 15,3 | 19,0 |
| ZO + ogólne | 6,0 | 11,7 | 2,5 | 4,2 |
| CSE | 2,3 | 0,6 | 0,8 | 1,2 |
| PP ciągłe | 0,4 | 0,2 | 0,2 | 0,1 |
| Blokady obwodowe: | (% znieczuleń regionalnych) |
| Bl. obwodowe kończyn | 26,4 | 5,5 | 7,9 | 6,2 |
| Odcinkowe i.v. | 0,1 | 0,7 | 1,0 | 1,9 |
| Bl. nn. międzyżebrowych | 0,2 | 0,4 | 1,0 | 0,2 |
| Bl. doopłucnowa | 0,3 | 1,2 | 0,3 | 0,4 |
| Bl. splotów szyjnych | 0,8 | 0 | 0,1 | 0,04 |
Większość szpitali miała wieloletnią praktykę w stosowaniu RA (ryc. 1).
Ryc. 1. Doświadczenie w RA (% szpitali)
Udział różnych technik RA
Zdecydowanie najczęściej wykonywanym znieczuleniem było PP (podpajęczynówkowe), w następnej kolejności – ZO (zewnątrzoponowe). Średnią popularnością cieszyły się blokady obwodowe kończyn, a w dalszej kolejności – znieczulenie połączone (ZO + ogólne). Inne rodzaje znieczuleń wykonywane były bardzo rzadko (ryc. 2).
Ryc. 2. Udział różnych technik RA
W szpitalach klinicznych i specjalistycznych obserwowano tendencję do rzadszego stosowania znieczuleń PP na korzyść znieczuleń ZO, a w szpitalach klinicznych także na korzyść CSE ( Continuous Spinal Epidural). Szpitale kliniczne były wiodące w blokadach obwodowych kończyn i blokadach splotów szyjnych oraz – w mniejszym stopniu – w ciągłych znieczuleniach PP. Nieco większy odsetek znieczuleń połączonych i doopłucnowych obserwowano w szpitalach specjalistycznych. Odcinkowe znieczulenie dożylne było częściej wykonywane w szpitalach o niższym stopniu referencyjności, a blokada międzyżebrowa – nieznacznie częściej w szpitalach wojewódzkich (tab. I).
Znieczulenie połączone (ZO + ogólne) stanowiło 2% wszystkich znieczuleń ogólnych. Odsetek w zależności od typu szpitala zmieniał się nieznacznie (tab. III).
Spośród szpitali stosujących RA, znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe wykonywano prawie we wszystkich szpitalach. W dużym odsetku szpitali wykonywano także blokady obwodowe kończyn oraz znieczulenie połączone (ZO + ogólne). Inne techniki były mniej powszechne (tab. II).
Tab. II. Odsetek szpitali stosujących różne techniki RA
| Technika znieczulenia - blokady centralne | % szpitali | Technika znieczulenia - blokady obwodowe | % szpitali |
| PP | 94 | Bl. obwodowe kończyn | 82 |
| ZO | 93 | Odcinkowe dożylne | 43 |
| ZO + ogólne | 66 | Bl. doopłucnowa | 33 |
| CSE | 44 | Bl. nn. międzyżebrowych | 26 |
| PP ciągłe | 7 | Bl. splotów szyjnych | 12 |
ZO w odcinku lędźwiowym stosowane było w większości szpitali (98%), wykonujących to znieczulenie. W mniejszym odsetku stosowano je w odcinku piersiowym (32%) i krzyżowym (14%). Znieczulenie w odcinku szyjnym nie było stosowane. Znieczulenie w odcinku piersiowym stosowane było częściej w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności (tab. III).
Tab. III. Różne techniki ZO w zależności od typu szpitali
| Technika | Kliniczne | specjalistyczne | wojewódzkie | rejonowe |
| ZO + ogólne (połączone) | (% znieczuleń ogólnych) | | | |
| 2,2 | 3,2 | 1,1 | 1,7 |
| ZO w odc. piersiowym | (% szpitali) | | | |
| 52 | 44 | 29 | 22 |
| ZO ciągłe | (% znieczuleń ZO) | | | |
| 85,3 | 59,1 | 45,8 | 56,6 |
Tylko 64,4% znieczuleń zewnątrzoponowych było wykonywanych techniką ciągłą, przy czym znamiennie wyższy odsetek obserwowano w szpitalach klinicznych (tab. III). Technikę tę stosowano – w różnych odsetkach – w 95% wszystkich szpitali, wykonujących znieczulenie zewnątrzoponowe.
W szpitalach wykonujących znieczulenia CSE nieco częściej stosowano technikę wkłucia w jednej przestrzeni międzykręgowej – „igła w igle” (55% szpitali) – np. za pomocą zestawu Espocan – niż technikę wkłucia w dwóch przestrzeniach (30% szpitali) ). Obie techniki wykonywano w 14% szpitali.
Spośród blokad obwodowych kończyn w największym odsetku szpitali stosowano blokadę splotu ramiennego. Inne techniki stosowane były rzadziej (tab. IV)
Tab. IV. Blokady obwodowe kończyn
| Typ blokady | % szpitali | Typ blokady | % szpitali |
| Spl. ramienny | 80 | "3 w 1" | 24 |
| N. udowy | 14 |
| N. łokciowy | 15 | N. kulszowy | 23 |
| N. pośrodkowy | 10 | Bl. okołokostkowy | 24 |
| N. promieniowy | 11 | N. zasłonowy | 4 |
Preferowanymi dostępami do splotu ramiennego były: pachowy (w 56% szpitali), nadobojczykowy (w 51% szpitali) i między mięśniami pochyłymi (w 39% szpitali).
Ból pooperacyjny leczyło za pomocą RA 78% szpitali.
Sprzęt
Większość szpitali do znieczulenia podpajęczynówkowego używała igły typu Quincke (77%) i typu Pencil Point (58%). 18% szpitali deklarowało używanie igły Sprotte lub innych typów igieł (13%). Ponad połowa szpitali preferowała igły o rozmiarach 25G lub 26G, znacząca liczba także igły 22G (tab. V).
Tab. V. Rozmiary igieł stosowanych w szpitalach do znieczulenia PP
| Rozmiar igły (G) | 19 | 20 | 22 | 24 | 25 | 26 | 27 | 29 |
| % szpitali | 2 | 5 | 40 | 8 | 60 | 60 | 6 | 4 |
Do znieczulenia zewnątrzoponowego szpitale używały głównie zestawów firmy Braun i Balton (po 44%), a także firmy Portex (25%). 18% szpitali preferowało inne firmy.
Leki
Z leków miejscowo znieczulających stosowano prawie wyłącznie bupiwakainę (w 93% szpitali do znieczulenia podpajęczynówkowego i w 91% szpitali do znieczulenia zewnątrzoponowego) oraz lidokainę (odpowiednio w 79% i w 67%). W 2 szpitalach używano także ropiwakainę.
W 72% szpitali, stosujących lidokainę do znieczulenia podpajęczynówkowego, używano jej w stężeniu 5%; natomiast lidokainę 2% używano w 30% szpitali. Hiperbaryczna postać bupiwakainy do znieczulenia podpajęczynówkowego używana była w 90% szpitali, natomiast izobaryczna – tylko w 19%.
Opioidy podpajęczynówkowo stosowano w 54%, a zewnątrzoponowo w 84% szpitali. W większości szpitali stosujących opioidy używano morfinę i fentanyl – odpowiednio w 64% i w 81% podpajęczynówkowo oraz w 70% i w 74% zewnątrzoponowo. Sufentanyl stosowano w mniejszym odsetku szpitali – w 34% podpajęczynówkowo i w 20% zewnątrzoponowo.
Niepowodzenia i powikłania
W znieczuleniu PP odsetek niepowodzeń w postaci nieskutecznej lub niepełnej analgezji wynosił 2,9%.
Popunkcyjne bóle głowy były stwierdzane w 3,2% znieczuleń PP, przy czym obserwowano duży rozrzut danych w szpitalach (od 0 do 33%). Sposób leczenia popunkcyjnych bólów głowy podała zaledwie połowa szpitali. Większość z nich stosowała leczenie konwencjonalne (72% szpitali). Leczenie za pomocą „łaty z krwi” stosowano w 18% szpitali. Stwierdzono ponadto 62 przypadki zespołu podrażnienia korzeni nerwowych (około 1:1000 znieczuleń) oraz 3 przypadki poważnych powikłań (1:23000 znieczuleń). Były to: 2 przypadki niedowładu kończyny (o nie ustalonym czasie trwania) oraz zaburzenia czucia w kończynie dolnej, utrzymujące się ponad 6 miesięcy.
W znieczuleniu ZO odsetek niepowodzeń w postaci nieskutecznej lub niepełnej analgezji oraz powikłań o charakterze nakłucia opony lub naczynia wynosił w sumie 8,8%.
Poważniejsze przypadki powikłań w innych technikach znieczulenia dotyczyły blokad kończyny górnej. Zgłoszono m.in.: odmę opłucnową oraz 2 przypadki toksycznego działania leków miejscowo znieczulających w wyniku niezamierzonego ich podania do naczynia, którym towarzyszyła utrata przytomności, drgawki i bradykardia.
RA w położnictwie
Wśród badanych szpitali 102 posiadało oddziały położnicze, z tego 9 klinicznych, 10 specjalistycznych, 16 wojewódzkich, 66 rejonowych i 1 prywatny. W badanych szpitalach odbyło się 107 952 porodów.
Znieczulenie ZO przeprowadzono w 1,65% porodów. Większy odsetek był obserwowany jedynie w szpitalach klinicznych. Znieczulenie było wykonywane tylko w 39% szpitali posiadających oddziały położnicze z tym, że w większości szpitali rejonowych nie było wykonywane, natomiast stosowano je we wszystkich szpitalach klinicznych (tab. VI).
Tab. VI. Znieczulenie ZO porodu oraz stanowisko lekarzy położników w sprawie znieczulenia porodu w zależności od typu szpitali
| Stosowanie znieczulenia ZO porodu | kliniczne | specjalistyczne | wojewódzkie | rejonowe |
| (% porodów) |
| 6,6 | 0,5 | 0,4 | 0,6 |
| (% szpitali posiadających oddziały położnicze) |
| 100 | 40 | 31 | 54 |
| Stanowisko położników | za | 56 | 43 | 14 | 19 |
| przeciw | 11 | 14 | 14 | 29 |
| brak zdania | 33 | 43 | 71 | 52 |
W 24% szpitali położnicy opowiadali się zdecydowanie za stosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego porodu, natomiast w 23% szpitali – zdecydowanie przeciw. W 52% szpitali położnicy nie mieli zdania na ten temat. W szpitalach klinicznych oraz – w mniejszym stopniu – także w specjalistycznych położnicy częściej akceptowali znieczulenie ZO porodu (tab. VI).
Odsetek wykonywanych cięć cesarskich wynosił 17,8%. Był on większy w szpitalach klinicznych. Znieczulenie regionalne zastosowano w 45,8% cięć cesarskich, przy czym stosunkowo mniejszy odsetek obserwowany był w szpitalach rejonowych. RA w cięciu cesarskim stosowano w 90% szpitali posiadających oddziały położnicze (tab. VII).
Tab. VII. RA w cięciu cesarskim w zależności od typu szpitali
| Cięcia cesarskie | kliniczne | specjalistyczne | wojewódzkie | rejonowe |
| Ogółem | (% porodów) |
| 24,7 | 14,4 | 19,2 | 16,1 |
| Wykonane w RA | (% cięć cesarskich) |
| 52,1 | 50,9 | 52,3 | 37,6 |
| W tym: | (% cięć cesarskich wykonanych w RA) |
| PP | 80,8 | 86,4 | 91,2 | 87,5 |
| ZO | 14,8 | 13,6 | 3,4 | 10,6 |
| CSE | 4,4 | 0 | 5,4 | 1,9 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Rawal N.: The use of regional anaesthesia in Europe. Highlights in regional anaesthesia and pain therapy (IV), A.Van Zundert, 1995, 33-38
2. Mayzner-Zawadzka E.: The use of regional anaesthesia in Poland – a questionnaire surveillance study. Mediterranean & Balkan Congress of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, Athens, 19-21 June 1998, Lecture and abstract book, 98-99.
3. Jałowiecki P.: Aktualny stan bezpieczeństwa znieczulenia w Polsce. Fundacja na Rzecz Bezpiecznego Znieczulenia w Polsce, Warszawa 2000.
4. Clergue F., Auroy Y., Pequignot F., Jougla E., Lienhart A., Laxenaire M-C.: Anaesthesia in France in 1996. Results of a survey of the French society of anaesthesia and intensive care. Highlights in regional anaesthesia and pain therapy (VIII), A.Van Zundert, 1999, 272-279.
