© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2011, s. 54-59
Agnieszka Chycak-Kryczka, *Iwona Wrześniewska-Wal
Świadczenia gwarantowane
Wykaz świadczeń gwarantowanych powinien spełniać rolę informacyjną i regulacyjną zarówno dla pacjentów, jak i świadczeniodawców. Dla pacjenta ma to być źródło wiedzy o tym, jakie świadczenia opieki zdrowotnej będą finansowane w ramach środków publicznych, a za które będzie musiał zapłacić. Dla świadczeniodawców wykaz stanowi informację o tym, jakie świadczenia są gwarantowane w ramach kontraktu ze środków publicznych i na jakich zasadach. Pacjentowi daje to poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego i odpowiedni dostęp do informacji o usługach, płatnikowi bezpieczeństwo finansowe.
Wstęp
Procesy transformacji demokratycznej rozpoczęte w 1989 r. w Polsce dotyczyły całej sfery życia społecznego, politycznego i ekonomicznego. Skutkowały też zmianami w szeroko rozumianym sektorze ochrony zdrowia. Po 1989 r. nastąpiły radykalne zmiany, które dotyczyły m.in. rozwoju sektora prywatnego w służbie zdrowia czy rozpadu struktur zespołów opieki zdrowotnej.
Kamieniem milowym były reformy rządu Jerzego Buzka z 1999 r., wprowadzające rewolucyjne zmiany w sektorze ochrony zdrowia. Nowe zasady finansowania świadczeń opieki zdrowotnej (obowiązkowa składka ubezpieczeniowa) i utworzenie nowych struktur pełniących funkcje płatnika (kasy chorych, potem oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia) były absolutnym novum. Umożliwiono swobodę wyboru lekarza oraz szpitala, a część zadań w tym sektorze przekazano do władz samorządowych (decentralizacja). Reformy były gruntowne, niemniej jednak pojawiły się liczne problemy w funkcjonowaniu nowego systemu. Pokłosiem tych problemów było wprowadzenie nowej ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (ustawa o NFZ) scentralizowanej instytucji płatnika – Narodowego Funduszu Zdrowia. Równocześnie zniesiono Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych; minister zdrowia stał się organem nadzoru nad realizacją ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawa o NFZ weszła w życie 1 kwietnia 2003 r., szybko jednak została zaskarżona do Trybunału Konstytucyjnego.
W wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r. sygn. akt K14/03[1] została stwierdzona niezgodność ustawy o NFZ z Konstytucją. Trybunał zwrócił uwagę na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach środków publicznych (1). Pacjent powinien wiedzieć, jakie usługi medyczne należą mu się w ramach płaconej składki. Zdaniem sędziów TK zaskarżona ustawa o NFZ nie określała koszyka świadczeń gwarantowanych ani świadczeń ponadstandardowych, finansowanych ze środków własnych pacjenta, ani nawet nie podawała jednoznacznych kryteriów formalnych, według których powinno nastąpić konkretne ustalanie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej, ustalonej w ustawie, procedury (2).
W swoim wyroku Trybunał wyznaczył również termin obowiązywania zaskarżonej regulacji – do dnia 31 grudnia 2004 roku. Do tego czasu ustawodawca musiał przygotować ustawę, która realizowałaby postanowienia Trybunału Konstytucyjnego.
W wyniku prac powołanego przez Ministra Zdrowia specjalnego zespołu ds. rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia, została z dniem 27 sierpnia 2004 r. uchwalona ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych[2] (zwana „ustawą o świadczeniach”), która jest jednym z najważniejszych aktów prawnych w systemie opieki zdrowotnej.
Ustawa koszykowa
Powyższa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była wielokrotnie zmieniana. Jedna z nowelizacji z dnia 25 czerwca 2009 r., o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach[3] (zwana „ustawą koszykową”), wprowadziła przepisy regulujące koszyk świadczeń gwarantowanych, nakładając na ministra zdrowia zadanie tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach. Powyższa nowelizacja wprowadziła nowe rozdziały: „Rozdział 1a – Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych” oraz „Rozdział 1b – Agencja Oceny Technologii Medycznych”. Warto dodać, że wprowadzony nowelizacją koszyk świadczeń gwarantowanych ma charakter koszyka pozytywnego, tj. enumeratywnie wymienia świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.
Koszyk negatywny istniał do czasu wejścia ustawy koszykowej, jako pokłosie wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2004 r., i zawierał wyłącznie te świadczenia, które nie były finansowane ze środków publicznych. Istnienie koszyka negatywnego miało związek ze zbyt krótkim czasem na jego przygotowanie. Funkcjonujący wówczas koszyk świadczeń i określone w sposób negatywny świadczenia można było ustalić na podstawie treści art. 16 i 17 ustawy o świadczeniach. W związku z tym wszystkie inne świadczenia, które nie znalazły się w koszyku negatywnym, przysługiwały pacjentom w ramach obowiązujących przepisów. W praktyce istniały zatem trudności związane z możliwością uzyskania tych świadczeń. Negatywny koszyk świadczeń stanowił też istotny problem dla systemu w związku z pojawiającymi się nowymi technologiami i metodami leczniczymi, niejednokrotnie o jeszcze niesprawdzonej skuteczności klinicznej, a które w tak skonstruowanym systemie znalazły się w grupie świadczeń przysługujących świadczeniobiorcom (3).
Natomiast inaczej było w zakresie świadczeń stomatologicznych. Zakres świadczeń stomatologicznych jako jedyny wyjątek od ogólnej zasady był definiowany z zastosowaniem metody tzw. pozytywnego koszyka świadczeń (4). Wynikało to z ówczesnego brzmienia ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczącego świadczeń stomatologicznych, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi.
W związku z tymi problemami zasadniczą intencją ustawy koszykowej było to, aby precyzyjnie wskazane świadczenia opieki zdrowotnej były finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych w sposób obligatoryjny oraz aby pacjent (tj. osoba objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i opłacająca składkę) mógł się w sposób prawnie skuteczny domagać realizacji na swoją rzecz tychże świadczeń. Tym niemniej istnienie świadczeń gwarantowanych nie wyklucza możliwości istnienia innych rozwiązań polegających na wprowadzeniu świadczeń opieki zdrowotnej, które także mogą być finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych, ale na zasadach fakultatywnych, co będzie zależało od możliwości finansowych systemu opieki zdrowotnej oraz stosownie do aktualnych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Dzięki określeniu koszyka świadczeń gwarantowanych każdy obywatel będzie mógł otrzymać informacje, jakie świadczenia należą mu się ze środków publicznych, jakie wymagają dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, a za jakie będzie musiał zapłacić z własnej kieszeni. Stworzenie takiej listy jest podstawowym prawem ubezpieczonych zagwarantowanym w Konstytucji (5).
Koszyk w formie rozporządzenia
W trakcie prac nad ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. kontrowersje wzbudzała forma wykazu świadczeń gwarantowanych. W ustawie zapisano bowiem, iż o tym czy świadczenie zdrowotne jest finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych decyduje minister zdrowia w rozporządzeniu. Pakiet 13 rozporządzeń (dla poszczególnych zakresów świadczeń) wydanych na jej podstawie wszedł w życie 31 sierpnia 2009 roku.
Z tego względu ustawa koszykowa budziła poważne zastrzeżenia natury konstytucyjnej.
W ocenie Ogólnopolskiego Porozumienia Związków Zawodowych (6) uchwalona ustawa koszykowa nie wypełnienia postanowień orzeczenia wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2004 r. w części dotyczącej zasad tworzenia koszyka świadczeń zdrowotnych. Zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych powinien być określony w ustawie. Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji to ustawa powinna określić wykaz świadczeń gwarantowanych (tj. od strony pozytywnej) bądź (od strony negatywnej) świadczenia ponadstandardowe, które są finansowane ze środków własnych pacjenta. Jeżeli założyć, że jest to niemożliwe (ani od strony pozytywnej, ani od strony negatywnej) ustawa powinna wprowadzać co najmniej dostatecznie jasne i jednoznaczne kryteria formalne, według których będzie następować in casu ustalenie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej, ustalonej w ustawie procedury (3).
Zakres takiego wykazu nie powinien pozostawiać żadnych wątpliwości co do przysługujących obywatelowi świadczeń w ramach środków publicznych przeznaczonych na ten cel. Natomiast, zdaniem ekspertów ustawa koszykowa wprowadza możliwość współpłacenia, ale w sposób blankietowy, tzn. władza wykonawcza sama będzie określać poziom i sposób płacenia za niektóre świadczenia opieki zdrowotnej.
Z drugiej jednak strony, aby wykaz świadczeń gwarantowanych był narzędziem rzeczywistym, musi spełniać określone warunki, przede wszystkim dotyczące jego efektywności. Ocena wszystkich obecnie stosowanych technologii medycznych jest zadaniem bardzo ambitnym, możliwym do przeprowadzenia w długim czasie. Bardzo trudne jest stworzenie kompletnej listy świadczeń. Istnieją dziesiątki tysięcy procedur medycznych z ogromną liczbą wskazań, a co roku pojawiają się nowe. Przyjęcie w 2009 r. w ustawie koszykowej koncepcji status quo, tzn. świadczenia gwarantowane obejmują większość technologii medycznych, które były do tej pory finansowane ze środków publicznych, powoduje konieczność szybkiej weryfikacji. W pierwszym rzędzie należy zająć się świadczeniami, które są nieefektywne i szkodliwe. Następnym krokiem powinno być wykluczenie technologii charakteryzujących się niską siłą interwencji w porównaniu z placebo oraz relatywnie nieefektywnych kosztowo (5).
Wymóg ten będzie spełniony, gdy możliwe będzie ingerowanie w zawartość świadczeń gwarantowanych przy użyciu krótko trwającego procesu legislacyjnego. Z tego względu należy zgodzić się z argumentem przemawiającym za przyjętym w ustawie koszykowej rozwiązaniem, że pewna elastyczność i szybkie reagowanie na zachodzące zmiany w dziedzinie rozwoju nauki i medycyny są możliwe przez wydanie rozporządzenia, a nie przez nowelizację ustawy.
W związku z tym w ustawie koszykowej wprowadzono wspomniany już „Rozdział 1a – Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych”, gdzie podane zostały dostatecznie jasne i jednoznaczne kryteria, które należy uwzględnić przy kwalifikowaniu świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych. Określono również tryb podejmowania decyzji w sprawie kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej do wykazu świadczeń gwarantowanych oraz tryb usuwania świadczeń z wykazu i zmiany poziomu, a także sposobu ich finansowania lub warunków ich realizacji. W tym właśnie rozdziale przyjęto, iż wykaz świadczeń gwarantowanych zostanie wprowadzony w formie rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, odrębnie dla każdego rodzaju świadczeń.
Definicje podstawowych pojęć ustawowych
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Wędrychowska JE, Wrześniewska-Wal I: System ochrony zdrowia po orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego – uwarunkowania kolejnej reformy służby zdrowia (sprawozdanie z seminarium Prawa i Medycyny, Warszawa, 02.04.2004). Prawo i Medycyna 2004; 15. 2. Wrześniewska-Wal I: Ustawa dla 50 zoz-ów. Ogólnopolski Przegląd Medyczny 2004; 5. 3. Baka K, Machulak G, Pietraszewska-Macheta A, Sikorko A: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz. ABC 2010. 4. Pęcherz T: Wyposażenie gabinetu lekarza dentysty w aparat RTG w świetle wymagań rozporządzenia koszykowego. Galicyjska Gazeta Lekarska – Lekarza Dentysty 2009; 5. 5. Ładna K, Jarczewska D: Koszyk świadczeń – silva rerum. Służba Zdrowia 2004; 26-30. 6. Oświadczenie Biura Prasowego OPZZ na temat informacji o spotkaniu związkowców w Kancelarii Prezydenta w dniu 10 lipca 2009 r. w sprawie tzw. „ustawy koszykowej”, http://opzz.org.pl/aktualnosci/glowna.html/id/646 7. Uzasadnienie rządowego projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw z 13 stycznia 2009 r. (druk sejmowy nr 1590), http://www.senat.gov.pl/k7/dok/sejm/034/1590.pdf 8. Matczak JT: Agencja Oceny Technologii Medycznych. Aptekarz Polski 2010; 45/23. http://www.aptekarzpolski.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=645&Itemid=108
