Termin majaczenie (delirium) wywodzi się z łaciny i oznacza zbaczanie z wyznaczonego szlaku. Zespół majaczeniowy został dotychczas najlepiej zbadany wśród pacjentów w wieku podeszłym oraz hospitalizowanych z powodu schorzeń somatycznych. Wraz z postępem technik chirurgicznych zaobserwowano także, iż zaburzenia świadomości są poważnym powikłaniem tak zwanych „większych” zabiegów chirurgicznych, szczególnie operacji przeprowadzanych „na otwartym sercu”. Obecnie do najczęściej wykonywanych zabiegów kardiochirurgicznych zaliczamy pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary-artery bypass grafting – CABG) oraz operacje wymiany zastawek serca (cardiacvalvereplacement – CVR). Do korzyści płynących z CABG i CVR należy zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie tolerancji wysiłku, poprawa jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia wśród operowanych pacjentów (1). Z drugiej strony zabiegi kardiochirurgiczne niosą ze sobą ryzyko powikłań neuropsychiatrycznych, w tym zespołu majaczeniowego. Według aktualnych badań wystąpienie majaczenia po zabiegu kardiochirurgicznym zwiększa śmiertelność, współchorobowość, przedłuża czas pobytu w oddziale intensywnej terapii i całkowity czas hospitalizacji (2, 3). Ponadto powikłanie to jest związane z wyższym ryzykiem wystąpienia posocznicy, niewydolności oddechowej, niestabilności mostka i konieczności reoperacji (3, 4). Choć w praktyce klinicznej pooperacyjne majaczenie bywa często nierozpoznane, częstość jego występowania jest znaczna. Szacuje się, że powikłanie to dotyka do 50% pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym (5). Należy jednak zauważyć dużą rozbieżność przytaczanych wartości. Autorzy przeglądu badań opublikowanych pomiędzy 1963 i 1994 rokiem podają, że częstość majaczenia po zabiegach kardiochirurgicznych zamyka się w przedziale 3-47% (6). Podobnie nowsze raporty przytaczają wartości od 3 do 50% (5, 7). Z powyższych względów wiele projektów badawczych porusza problematykę częstości występowania oraz czynników ryzyka majaczenia po zabiegach kardiochirurgicznych, jednak wyniki badań pozostają niespójne. Najlepiej zbadanymi czynnikami ryzyka zaburzeń świadomości są: podeszły wiek (3), występowanie obciążeń somatycznych takich jak migotanie przedsionków (3), przebyty udar (8), miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych (9) i niewydolność nerek (10). Niektóre z badań wykazały, że ryzyko wystąpienia majaczenia jest większe u pacjentów po zbiegach zastawkowych, natomiast zmniejsza się w przypadku operacji „na bijącym sercu” (bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego) (3). Holenderscy badacze wykazali natomiast związek pomiędzy okołooperacyjnym obniżeniem stężeń aminokwasów i zaburzoną czynnością ośrodkowego układu nerwowego a pooperacyjnym majaczeniem (11). Dotychczasowe projekty badawcze nie oceniały natomiast związku pomiędzy przedoperacyjnymi zaburzeniami psychicznymi takimi jak epizod dużej depresji, określone zaburzenia lękowe i zaburzenia poznawcze a występowaniem majaczenia po operacjach kardiochirurgicznych. Według dostępnej literatury objawy depresyjne oraz zaburzenia poznawcze są czynnikami ryzyka majaczenia po zabiegach innych niż kardiochirurgiczne (duże zabiegi naczyniowe i ortopedyczne) (12, 13). Wiadomo także, że zaburzenia depresyjne i upośledzenie funkcji poznawczych są częste wśród pacjentów zakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznej (14), ponadto występowanie epizodu depresji pogarsza rokowanie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, zwiększa częstość ostrych incydentów wieńcowych i hospitalizacji (15). Dlatego celem obecnego badania była ocena, czy przedoperacyjne zaburzenia psychiczne (między innymi depresja, zaburzenia lękowe, uzależnienie od środków psychoaktywnych, upośledzone funkcjonowanie poznawcze) są niezależnymi czynnikami ryzyka zaburzeń świadomości po zabiegach kardiochirurgicznych.

Na przeprowadzenie badania zgodę wyraziła Uczelniana Komisja Etyki Badań Naukowych przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. O przystąpienie do badania poproszono 846 pacjentów przyjętych kolejno do Kliniki Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi celem wykonania zabiegu kardiochirurgicznego. Z udziału w badaniu wykluczono łącznie 283 pacjentów z powodu braku lub wycofania zgody na badanie (152 osoby), złego stanu ogólnego (53 osoby), ze względu na pilny tryb zabiegu (55 osób), zdiagnozowane przedoperacyjnie otępienie (10 osób), analfabetyzm (1 osoba), zgon w okresie pooperacyjnej obserwacji (12 osób). Badanie ukończyło 563 pacjentów w wieku od 25 do 81 lat, którzy przed przystąpieniem do procedur badawczych przeczytali pisemną „Informację dla uczestników badania” oraz podpisali „Formularz świadomej, dobrowolnej zgody na udział w badaniu” (16-18).

Badanie przedoperacyjne zostało przeprowadzone przez dwóch lekarzy psychiatrów (J.K, M.K.) dzień przed planowanym zabiegiem kardiochirurgicznym. U wszystkich pacjentów wykonano Mini-Mental State Examination (MMSE) w celu zdiagnozowania ewentualnych zaburzeń poznawczych (wynik MMSE < 25). Występowanie depresji i innych zaburzeń psychicznych oceniono za pomocą ustrukturyzowanego badania psychiatrycznego z wykorzystaniem kwestionariusza Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

MINI jest narzędziem opracowanym wspólnie przez psychiatrów i klinicystów europejskich i amerykańskich, wykorzystującym kryteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) i International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), służącym do diagnozowania zaburzeń psychicznych.

U żadnego z pacjentów nie stwierdzono majaczenia przed zabiegiem (ocena przy wykorzystaniu kryteriów DSM-IV).

Potencjalne śródoperacyjne czynniki ryzyka zaburzeń świadomości ustalono na podstawie „Protokołu krążenia pozaustrojowego” oraz „Karty znieczulenia do operacji”.

U pacjentów wykonywano następujące zabiegi kardiochirurgiczne: pomostowanie aortalno-wieńcowe (n = 425), wszczepienie protez zastawkowych (n = 93), operacje jednoczasowego pomostowania aortalno-wieńcowego i wszczepienia sztucznych zastawek serca (n = 29), wymianę aorty wstępującej, usunięcie śluzaka przedsionka serca oraz zamknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (n = 16).

Po zabiegu majaczenie było rozpoznawane na podstawie kryteriów DSM-IV. Pacjenci byli badani raz dziennie, przez jednego z dwóch badaczy, w okresie od 2 do 6 doby po operacji. Oceny nie dokonywano w pierwszej dobie po zabiegu z uwagi na działanie środków znieczulających, mających wpływ na stan psychiczny pacjentów oraz częstą w tym okresie intubację. Podobnie zaburzenia świadomości nie były oceniane po szóstej dobie od zabiegu, gdyż uważa się, że majaczenie występujące w tym okresie nie jest bezpośrednio związane z operacją.

Zmienne pooperacyjne rejestrowano na podstawie „Karty pobytu pacjenta w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej”.

Dane nominalne przedstawiono jako liczby i/lub procenty. Zmienne ciągłe przedstawiono jako mediany i rozstępy międzykwartylowe (IQRs) lub średnie, odchylenia standardowe (SD) i przedziały. Do porównań zmiennych nominalnych stosowano test Chi2 z poprawką Yatesa lub dokładny dwustronny test Fishera w zależności od liczebności porównywanych grup. Do porównań zmiennych ciągłych stosowano test t-Studenta lub test U Manna-Whitneya w zależności od normalności rozkładu.

Analizę czynników ryzyka majaczenia przeprowadzono za pomocą regresji logistycznej jednoczynnikowej i wieloczynnikowej. Z powodu dużej liczby zmiennych, analiza statystyczna została przeprowadzona w obrębie czynników podzielonych na poszczególne kategorie (zmienne przed-, śród- i pooperacyjne). Zmniejszyło to liczbę czynników analizowanych jednocześnie, zapobiegło nakładaniu się zmiennych na siebie i uzyskiwaniu wyników fałszywie dodatnich. Zmienne, które okazały się istotne w porównaniach jednoczynnikowych (p < 0,15) były włączane do modelu wieloczynnikowego według ustalonych wcześniej kategorii. Ostatnim etapem analizy czynników ryzyka była analiza wieloczynnikowa zmiennych istotnych w porównaniach skategoryzowanych, gdzie jako istotną statystycznie przyjęto wartość p < 0,001. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu Statistica 7.0 oraz MedCalc 8.0.0.0.