Ryc. 3. Uwarunkowania niedożywienia w starości.
Sprzyjające niedożywieniu niekorzystne czynniki socjoekonomiczne to, między innymi, zła sytuacja materialna, izolacja społeczna, samotność, okres żałoby (18, 19, 20). Niedostateczna jest także wiedza żywieniowa, skutkująca często nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi w populacji osób starszych (21, 22, 23, 24, 25). Najważniejszym czynnikiem sprzyjającym niedożywieniu w starości są jednak choroby przewlekłe i związana z nimi terapia (tab. 1). Niedożywienie obserwuje się szczególnie często w przypadku zakażeń, nowotworów, schorzeń przewodu pokarmowego i zaburzeń psychicznych (przede wszystkim w depresji i demencji), ale także w przebiegu schorzeń endokrynologicznych, układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i neurologicznych (26). Nierzadko jednak, bo w 10-36% przypadków, nie udaje się ustalić przyczyny niezamierzonej utraty masy ciała u starszej osoby (27).
Tabela 1. Proces starzenia a ryzyko niedożywienia.
Źródło: Rolls BJ, Drewnowski A. Diet and nutrition. [In:] Birren JE, editor. Encyclopedia of Gerontology. 1st ed. San Diego: Academic Press; 1996. Vol 1. p. 429-40.
Czynnikiem ryzyka jest także niesprawność osób starszych (28). Niedożywienie bardzo często współistnieje zresztą z innymi geriatrycznymi zespołami niesprawności (12, 29). Częstym powodem niedożywienia białkowo-kalorycznego (ryc. 4) jest w starości zły stan uzębienia/protez lub brak protezowania jamy ustnej (30), a także rygorystyczne przestrzeganie diet eliminacyjnych, których w okresie starości późnej – po 75. roku życia w zasadzie nie powinno się zalecać. Ważnym czynnikiem ryzyka niedożywienia jest także częsta w tej grupie wieku farmakoterapia (ryc. 5). Osoby starsze są jednymi z głównych konsumentów leków (30), a zagrożenie niedożywieniem rośnie wraz z liczbą przyjmowanych przez starszego pacjenta preparatów leczniczych (31).
Ryc. 4. Brak oprotezowania narządu żucia wśród osób starszych w Polsce.
Źródło: GUS: Stan zdrowia ludności Polski w 2004 r., Warszawa 2006.
Ryc. 5. Odsetkowy udział osób przyjmujących w ciągu ostatnich 2 tygodni leki (w podgrupach wieku ludności Polski w roku 2004).
Źródło: GUS: Stan zdrowia ludności Polski w 2004 r., Warszawa 2006.
W następstwie niedożywienia dochodzi do szeregu niekorzystnych następstw we wszystkich narządach i układach organizmu starszego człowieka. Obserwuje się zmniejszenie masy ciała, osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej (32). W zakresie przewodu pokarmowego dochodzi do takich zaburzeń funkcji, jak osłabienie perystaltyki jelit, zaburzenia trawienia i wchłaniania, kolonizacja jelita cienkiego bakteriami, stłuszczenie wątroby i zmniejszenie syntezy białek, zmniejszenie masy trzustki i wydzielania enzymów trawiennych. Niekorzystne następstwa dotyczą także układu oddechowego (zanik mięśni oddechowych z następczym pogorszeniem sprawności wentylacyjnej i większą predyspozycją do zapaleń płuc), układu krążenia (upośledzenie czynności skurczowej mięśnia sercowego), czy kostnego (zwiększone ryzyko osteoporozy). Niedobory pokarmowe powodują pojawienie się niedokrwistości niedoborowych i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Dochodzi do upośledzenia odporności komórkowej i humoralnej (w wyniku czego wzrasta częstości zakażeń), zmniejszenia stężenia białek w surowicy (co skutkuje upośledzeniem gojenia ran i zwiększonym ryzykiem powstawania odleżyn u pacjentów obłożnie chorych). Pacjenci gorzej reagują na leczenie, częściej obserwuje się u nich powikłania okołooperacyjne. Dłuższy jest czas ich leczenia/zdrowienia, a z tym wiąże się nieodłącznie wzrost kosztów terapii (33). Rośnie ryzyko zachorowania i śmierci, a także ryzyko instytucjonalizacji, pogarsza się jakość życia starszych pacjentów (34, 35, 36, 37).
W 4-letnich badaniach longitudinalnych, zrealizowanych w Izraelu wśród pacjentów hospitalizowanych w oddziale geriatrii wykazano, iż ryzyko zgonu było istotnie mniejsze w przypadku osób, których BMI był większy niż 28 kg/m2, a największe, gdy BMI był mniejszy niż 22 kg/m2 (38). Średnia wieku badanych wyjściowo wynosiła – 82 ± 7 lat; a wskaźnik masy ciała BMI przy przyjęciu – 25,2 ± 4,5 kg/m2. W najwyższym kwartylu BMI, po korekcji względem takich czynników jak wiek, płeć, występowanie cukrzycy i niewydolności nerek, ryzyko względne zgonu było mniejsze o 33%, a zależność ta była liniowa. Ostatnie badania wskazują jednak na istotną rolę w determinowaniu przeżycia osób starszych także tłuszczu brzusznego (ocenianego jako wskaźnik talia-biodro, WHR). Osoby z wysokim BMI i niskim WHR – mają znacznie większą szansę przeżycia, niż z wysokim BMI i wysokim WHR. Także zamierzona utrata masy ciała wiąże się w starości ze zwiększonym ryzykiem śmierci, czy tak poważnych powikłań jak złamanie szyjki kości udowej (39) – stąd, jak wspomniano wcześniej, osobom w późnej starości generalnie nie zaleca się restrykcyjnych diet niskokalorycznych i diet eliminacyjnych.
1. Persson MD, Brismar KE, Katzarski KS et al.: Nutritional status using Mini Nutritional Assessment and Subjective Global Assessment predict mortality in geriatric patients. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1996-2002.
2. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ: Mini Nutritional Assessment: a practical tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994; (suppl.): 15-61.
3. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ: Assessing the nutritional status of elderly. Nutr Rev 1996; 54: S59-65.
4. Cowan DT, Roberts JD, Fitzpatrick JM et al.: Nutritional status of older people in long term care settings: current status and future directions. Int J Nurs Stud 2004; 41 (3): 225-37.
5. Saletti A, Lindgren EY, Johansson L: Nutritional status according to Mini Nutritional Assessment in an institutionalized elderly population in Sweden. Gerontology 2000; 46: 139-45.
6. Wojszel ZB: Determinants of nutritional status of older people in long-term care setting on the example of the nursing home in Białystok. Adv Med Sci 2006; 51: 168-73.
7. Bates CJ: Common nutrient deficiencies in older adults. [In:] Bales CW, Ritchie CS, editors: Handbook of clinical nutrition and aging. 1st ed. New York: Humana Press 2004; 103-25.
8. Hirani V, Primatesta P: Vitamin D concentrations among people aged 65 years and over living in private households and institutions in England: population survey. Age Ageing 2005; 34 (5): 485-91.
9. Napiórkowska L, Budlewski T, Jakubas-Kwiatkowska W et al.: Prevalence of low serum witamin D concentration in an urban population of elderly women in Poland. Pol Arch Med Wewn 2009; 119 (11): 699-703.
10. Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP et al.: High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 1197-204.
11. McWhirter JP, Pennington CR: Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308 (6934): 945-8.
12. Wojszel ZB: Geriatryczne zespoły niesprawności i usługi opiekuńcze w późnej starości. Analiza wielowymiarowa na przykładzie wybranych środowisk województwa podlaskiego. Wydawnictwo Uniwersyteckie Trans Humana, Białystok 2009.
13. Chen CC-H, Tang ST, Wang C, Guan-Hua H: Trajectory and determinants of nutritional health in older patients during and six-month post-hospitalisation. J Clin Nurs 2009; 18 (23): 3299-307.
14. Małaszkiewicz I: Ocena stanu odżywienia pacjentów w wieku starszym hospitalizowanych w oddziale chorób wewnętrznych. Praca magisterska. AMB. Białystok 2003.
15. Barrocas A, White JV, Gomez C, Smithwick L: Assessing health satus in the elderly: the nutrition screening initiative. J Health Care Poor Underserved 1996; 7 (3): 210-8.
16. Rolls BJ, Drewnowski A: Diet and nutrition. [In]: Birren JE, editor: Encyclopedia of Gerontology. 1st ed. San Diego: Academic Press, 1996; Vol 1: 429-40.
17. Donini LM, Savina C, Cannella C: Eating habits and appetite control in the elderly: the anorexia of aging. Int Psychogeriatr 2003; 15 (1): 73-87.
18. Gabrowska E, Spodaryk M: Społeczno-ekonomiczne uwarunkowania zachowań żywieniowych starszych mieszkańców Krakowa. Gerontol Pol 2003; 11 (1): 35-7.
19. Keller H: Nutritional risk in Canadian community-living seniors. Gerontologist 2004; 44 (1): 79.
20. Johnson J: Psychosocial correlates of nutritional risk in older adults. Can J Diet Prac Res 2005; 66: 95-7.
21. Kołłajtis-Dołowy A, Tyska M: Świadomość żywieniowa ludzi starszych w relacji do ich postaw i zachowań żywieniowych. Żyw Człow 2004; 31 (1): 3-17.
22. Wądołowska L, Cichon R, Słowińska MA, Waluś A: Realizacja piramidy prawidłowego żywienia oraz spożycie produktów mlecznych przez osoby starsze. Żyw Człow 2002; 29 (1/2): 43-55.
23. Sadowska J, Śliwińska U: Ocena sposobu żywienia i stanu odżywienia osób w wieku starszym zamieszkałych na terenach wiejskich. Żyw Człow 2005; 32 (3): 187-202.
24. Hryniewiecki L: Żywienie ludzi w wieku starczym i podeszłym. Klinika 1998; 5 (12): 1244-5.
25. Duda G, Maruszewska M, Wieczorowska-Tobis K et al.: Choroby somatyczne a sposób żywienia i wybrane wskaźniki stanu odżywienia kobiet w wieku podeszłym. Żyw Człow 2003; 30 (3/4): 810-5.
26. Kruizenga HM, Wierdsma NJ, van Bokhorst MA et al.: Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr 2003; 22 (2): 147-52.
27. Alibhai SMH, Greenwood C, Payette H: An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ 2005; 172 (6): 773-80.
28. Keller H: Nutritional risk in Canadian community-living seniors. Gerontologist 2004; 44 (1): 79.
29. Saka B, Kaya O, Ozturk GB et al.: Malnutrition in the elderly and its relationship with rother geriatric syndromes. Clin Nutr 2010; 29 (6): 745-8.
30. GUS: Stan zdrowia ludności Polski w 2004 r. Główny Urząd Statystyczny. Warszawa 2006.
31. Griep MI, Mets TF, Collys K et al.: Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the “Mini-Nutritional Assessment”. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55A (2): M57-63.
32. Larrieu S, Pér?s K, Letenneur L et al.: Relationship between body mass index and different domains of disability in older persons: the 3C study. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1555-60.
33. Arshad F, Kuan SP: Screening malnutrition the quick and easy way in order to reduce hospitalization costs. Matys J Med Scienc 2007; (suppl. 14): 14.
34. Heersink JT, Brown CJ, Dimaria-Ghalili RA, Locher JL: Undernutrition in hospitalized older adults: patterns and correlates, outcomes, and opportunities for intervention with a focus on process of care. J Nutr Elder 2010; 29 (1): 4-41.
35. Van Nes M-C, Herrmann FR, Gold G et al.: Does the Mini Nutritional Assessment predict hospitalization outcomes in older people? Age Ageing 2001; 30: 221-6.
36. Saletti A, Johansson L, Yifter-Lindgren E et al.: Nutritional status and a 3-year follow-up in elderly receiving support at home. Gerontology 2005; 51: 192-8.
37. Crogan NL, Pasvogel A: The influence of protein-calorie malnutrition on quality of life in nursing homes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58 (2): 159-64.
38. Weiss A, Beloosesky Y, Boaz M et al.: Body Mass Index is inversely related to mortality in elderly subjects. J Gen Intern Med 2008; 23 (1): 19-24.
39. Ensrud K, Ewings S, Stone KL et al.: Intentional and unintentional weight loss increase bone loss and hip fracture risk in older women. J Am Geriatr Soc 2003; 51 (12): 1740-7.
40. Davidson J, Getz M: Nutrition screening and assessment of anthropometry and bioelectrical impedance in the frail elderly: a clinical appraisal of methodology in a clinical setting. J Nutr Elder 2004; 23 (4): 47-63.
41. Roszkowski W, Chmara-Pawlińska R: Somatometria osób starszych jako wskaźnik stanu odżywienia. Roczn PZH 2003; 54 (4): 399-408.
42. Beck AM, Ovesen L: At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk? Clin Nutr 1998; 17: 195-8.
43. Posner BM, Jette AM, Smith KW, Miller DR: Nutritional and health risks in the elderly: The Nutrition Screening Initiative. Am J Public Health 1993; 83: 972-7.
44. Brownie S, Myers SP, Stevens J: The value of the Australian Nutrition Screening Initiative for older Australians – results from a national survey. J Nutr Health Aging 2007; 11 (1): 20-5.
45. Wallace JI. Malnutrition and enteral/parenteral alimentation. [In:] Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME et al editors. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: McGraw Hill Medical 2009; 469-81.
46. Volkert D, Berner YN, Berry E et al.: ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006; 25: 330-60.
47. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A: Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003288. DOI: 10.1002/14651858.CD003288.pub3
48. Sobotka L, Schneider SM, Berner YN et al.: ESPEN guidelines on parenteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2009; 28 (4): 461-6.
49. Avenell A, Handoll HHG: Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD001880. DOI: 10.1002/14651858.CD001880.pub5
50. Löser C, Aschl G, Hébuterne X et al.: ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition- percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24 (5): 848-61.
51. Amella EJ, Lawrence JF, Gresle SO: Tube feeding: Prolonging life or death in vulnerable populations? Mortality 2005; 10 (1): 69-81.
52. Easterling CS, Robbins E: Dementia and dysphagia. Geriatr Nurs 2008; 29 (4): 275-85.
53. Keene J, Hope T, Fairburn CG, Jacoby R: Death and dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 969-74.
54. Reed PS, Zimmerman S, Sloane PD et al.: Characteristics associated with low food and fluid intake in long-term care residents with dementia. Gerontologist 2005, Spec Issue: 74-80.
55. Navrátilová M, Jarkovský J, Cešková E et al.: Alzheimer disease: Malnutrition and nutritional support. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007; 34: S11-13.
56. Delegge MH: Tube feeding in patients with dementia: where are we? Nutr Clin Pract 2009; 24 (2): 214-6.
57. Sampson EL, Candy B, Jones L: Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007209. DOI: 10.1002/14651858.CD007209.pub2.
58. Galicia-Castillo M. The PEG dilemma: feeding tubes are not the answer in advanced dementia. Geriatrics 2006; 61 (6): 12-3.
59. Gillick MR, Volandes AE: The standard of caring: why do we still use feeding tubes in patients with advanced dementia? JAMDA 2008; 9 (5): 364-7.
60. Finucane TE, Christmas C, Leff BA: Tube feeding in dementia: How incentives undermine health care quality and patient safety. JAMDA 2007; 8 (4): 205-8.
61. Boffelli S, Rozzini R, Trabucchi M: Nutritional intervention in special care units for dementia. J Am Geriatr Soc 2004; 52 (7): 1216-27.
62. Bozetti F: Effects of artificial nutrition on the nutritional status of cancer patients. J Parenter Enteral Nutr 1989; 13: 406-20.