© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2011, s. 658-665
*Agnieszka Kasiukiewicz1, Z. Beata Wojszel1,2
Infekcyjne zapalenie wsierdzia – obraz kliniczny i zasady leczenia u osób starszych
Infective endocarditis – clinical presentation and therapy in older people
1Oddział Geriatrii ZOZ MSWiA w Białymstoku
Ordynator Oddziału Geriatrii ZOZ MSWiA: prof. dr hab. Barbara Bień
2Klinika Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki Geriatrii UMB: prof. dr hab. Barbara Bień
Streszczenie
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą dość rzadką, ale obecnie coraz częściej spotykaną u osób w starszym wieku, zwłaszcza poddawanym inwazyjnym procedurom medycznym, z wszczepioną protezą zastawkową, czy stymulatorem serca. Różnorodność i niespecyficzność objawów klinicznych sprawia, że chorzy ci mogą się zgłaszać do lekarzy różnych specjalności. Rozpoznanie to należy brać zawsze pod uwagę w przypadku utrzymującej się gorączki niejasnego pochodzenia, czy niezamierzonej utraty masy ciała u osób starszych.
IZW w starości związane jest z gorszym rokowaniem i większą częstością powikłań. Skąpa i niecharakterystyczna – spotykana często w innych schorzeniach wieku podeszłego – symptomatologia prowadzi do opóźnienia w diagnostyce, a liczne choroby współistniejące i wynikające z nich wyższe ryzyko okołooperacyjne sprawiają, iż rzadziej podejmowana jest decyzja o leczeniu zabiegowym. Niemniej jednak ogólne zasady leczenia IZW u osób starszych są takie same jak w populacji ogólnej, a sam wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do zabiegu, który także w tej grupie pacjentów poprawia rokowanie. Każdy przypadek powinien być jednak rozważany indywidualnie i jedynie dokładna ocena przed zabiegiem, i troskliwa opieka okołooperacyjna, mogą zapobiec częstym w populacji geriatrycznej powikłaniom po operacji kardiochirurgicznej.
Summary
Infective endocarditis (IE) is a fairly rare disease, but currently its incidence is increasing among elderly people, especially those subjected to invasive medical procedures, those with a valve prosthesis or a pacemaker. The diversity and atypicality of clinical symptoms is the reason why IE patients may present to doctors of different specialties. The diagnosis of IE always needs to be considered in the case of a persisting fever of unclear origin or unintentional weight loss in elderly people.
IE in elderly patients is connected with a worse prognosis and more frequent complications. Poor and atypical symptomatology, which is characteristic for other disorders frequently observed among geriatric patients, leads to a delayed diagnosis, whereas numerous comorbidities and the ensuing higher preoperative risk result in surgical treatment being undertaken less frequently. Nevertheless, general principles of treating IE in elderly patients are the same as for younger ones, and the patient’s age per se should not be a contraindication to surgery, which improves prognosis in this group as well. Each case ought to be considered individually, and it is only a thorough assessment before the procedure and proper perioperative care that can prevent frequent postoperative complications in geriatric patients.
Epidemiologia
Pomimo znacznych postępów w medycynie, w ciągu ostatnich lat nie odnotowano spadku ani zachorowalności na infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW), ani spowodowanej nim śmiertelności (1). Jest to wynikiem częstszego wykonywania różnych zabiegów inwazyjnych, w tym zabiegów kardiochirurgicznych, wszczepiania rozruszników serca, kardiowerterów-defibrylatorów, stosowania wkłuć centralnych, przetok dializacyjnych, czy leczenia żywieniowego. Zmienia się jednocześnie profil demograficzny pacjentów z tym schorzeniem (2). Według ostatnich badań, roczna zachorowalność na IZW wynosi od 3 do 10 na 100 tysięcy osób, ze szczytem zachorowań w 70.-80. roku życia wynoszącym 14,5 osób na 100 tysięcy (3, 4, 5). Ponad połowę przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia odnotowuje się obecnie u osób po 60. roku życia (6). Częściej na to schorzenie zapadają mężczyźni, a stosunek liczby mężczyzn do kobiet wynosi w przybliżeniu 1,2:1 (7).
Najczęściej procesem chorobowym jest zajęta zastawka mitralna. Odnotowuje się przy tym spadek liczby przypadków związanych z chorobą reumatyczną, a wzrost zapadalności na IZW na podłożu zmian zwyrodnieniowych zastawek (sytuacja częsta w starości), wypadania płatka zastawki mitralnej, wszczepionych urządzeń wewnątrzsercowych, a także u chorych bez rozpoznanej wcześniej choroby serca. Duże, wieloośrodkowe badania, w których uczestniczyło 2759 chorych z IZW (w tym 1056 osób po 65. roku życia) wykazały, iż przed zachorowaniem osoby starsze istotnie częściej były hospitalizowane i poddawane procedurom inwazyjnym. Najczęstszymi czynnikami predysponującymi do infekcyjnego zapalenia wsierdzia okazały się w tych badaniach: cukrzyca i schorzenia rozrostowe w zakresie układu moczowo-płciowego i przewodu pokarmowego (8).
W ciągu ostatnich dekad zmienił się również profil etiologiczny choroby. Najczęstszym czynnikiem patogennym stał się obecnie Staphylococcus aureus, przesuwając paciorkowce na drugie miejsce (9). Trend ten jest zachowany również w populacji geriatrycznej, ze szczególnym uwzględnieniem szczepów metycylinoopornych (8). Niektóre badania wskazują na częstsze występowanie u osób starszych IZW powodowanego przez Enterococcus spp. i Streptococcus bovis (w ich przypadku wykazano związek z chorobami jelita grubego). Odnotowuje się też częstsze pochodzenie szpitalne czynników etiologicznych IZW oraz wskazuje się na układ pokarmowy i moczowy jako na potencjalne źródło bakteriemii (8, 10, 11).
Specyfika obrazu klinicznego w starości
Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą ogólnoustrojową, w której proces chorobowy może dotyczyć wielu narządów i układów. Symptomatologia IZW u osób starszych jest jednak niecharakterystyczna, a objawy często są przypisywane innym schorzeniom. I tak, na przykład, najczęstszy w populacji ogólnej objaw IZW – gorączka – tu może wcale nie występować. Na pierwszy plan wysuwają się: osłabienie, jadłowstręt, spadek masy ciała, objawy depresyjne, zespół splątania. Niektórzy chorzy z IZW manifestują jedynie zaostrzenie zastoinowej niewydolności krążenia. Są to jednak objawy niespecyficzne i powszechne wśród pacjentów w starszym wieku.
Nowy szmer nad sercem jest charakterystyczny dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Jednak u około 30% chorych z zajęciem zastawki trójdzielnej, czy wsierdzia ściennego, można nie stwierdzać zmian osłuchowych w początkowym stadium choroby. Ponadto, szmery sercowe w wieku podeszłym są często przypisywane powszechnie występującym zmianom zwyrodnieniowym zastawek i przez to – lekceważone. Prowadzi to do opóźnienia diagnozy i decyzji o włączeniu leczenia, a w konsekwencji – do pogorszenia rokowania.
Ostatnie badania wykazały mniejszą częstotliwość występowania incydentów zatorowych u starszych chorych, w porównaniu z młodszymi pacjentami chorymi na IZW (8, 12). Prawdopodobnie przyczynia się do tego powszechniejsze stosowanie terapii przeciwpłytkowej i przeciwkrzepliwej u osób w tym przedziale wiekowym oraz osłabiona w starości odpowiedź zapalna. Tym się tłumaczy również rzadsze występowanie u starszych pacjentów objawów naczyniowych i immunologicznych. Co więcej, obniżona funkcja hemostatyczna i immunologiczna organizmu może odpowiadać za mniejsze rozmiary wegetacji bakteryjnych w IZW u osób starszych. Z drugiej strony, guzki Oslera (bolesne czerwone guzki, głównie na palcach rąk i stóp), objaw Janeway’a (niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach), czy plamki Rotha (wybroczyny w siatkówce z bladym środkiem) – jeżeli wystąpią – mogą być błędnie traktowane jako powikłanie stosowanej terapii przeciwpłytkowej lub przeciwkrzepliwej (13).
Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (wspomniane wcześniej objawy depresyjne, zespół majaczeniowy, ale także porażenie połowicze, cechy afazji, czy porażenia nerwów obwodowych), są obecne w ponad 1/3 przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia w starości. Mogą być jednak błędnie traktowane jako objawy ostrego incydentu mózgowego lub powikłania częstej w tym wieku politerapii.
W badaniach laboratoryjnych mamy najczęściej do czynienia z niedokrwistością, leukocytozą, wzrostem parametrów zapalnych, a jako wskaźniki aktywacji układu immunologicznego mogą być obecne czynniki reumatoidalne, kompleksy immunologiczne, leukopenia czy trombocytopenia. Podwyższenie parametrów nerkowych i krwinkomocz mogą świadczyć o współistnieniu kłębuszkowego zapalenia nerek w wyniku zapalenia naczyń, o zawale nerki, zaostrzeniu niewydolności krążenia bądź o toksycznym działaniu antybiotyków, czy środków kontrastowych.
Rzadziej występujące IZW prawego serca manifestuje się zastoinową niewydolnością krążenia, nawracającymi zapaleniami płuc, septyczną zatorowością płucną. Włączana z tego powodu empiryczna antybiotykoterapia zapalenia dróg oddechowych jest często powodem jałowych posiewów krwi, co także przyczynia się do opóźnienia w postawieniu właściwej diagnozy.
Diagnostyka
Podstawowym w rozpoznawaniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia badaniem obrazowym jest echokardiografia. Należy ją wykonać natychmiast w momencie pojawienia się podejrzenia choroby. O zajęciu wsierdzia świadczą trzy główne objawy: obecność wegetacji, ropnie oraz wyprucie się sztucznej zastawki serca. W większości przypadków badanie przezklatkowe (transthoracic echocardiography – TTE) musi być uzupełnione przez echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (transesophageal echocardiography – TEE). Wyjątkiem jest izolowane prawostronne IZW zastawki własnej, przy dobrej jakości obrazu w TTE. Jeśli wynik wstępnego badania echokardiograficznego jest ujemny, ale utrzymuje się podejrzenie IZW, należy je powtórzyć po upływie 7-10 dni, lub wcześniej, w przypadku stwierdzenia infekcji Staphylococcus aureus. Czułość diagnostyczna TTE w populacji ogólnej wynosi 45-63%, a TEE 90-100% (14). Jest ona niższa w populacji osób starszych (15), a jest to spowodowane głównie przez powszechne w starości zwapnienia i zmiany degeneracyjne zastawek, obecność urządzeń wewnątrzsercowych, protez zastawkowych, częstsze w tym wieku deformacje klatki piersiowej, współistnienie chorób płuc, czy – w końcu – otyłość. Znaczenie mają również, jak wspomniano wcześniej, często mniejsze rozmiary wegetacji bakteryjnych w populacji starszej.
Drugim, istotnym klinicznie badaniem w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia są posiewy krwi. Dowodem na IZW są co najmniej 2 dodatnie posiewy z próbek krwi pobranych w odstępie 12 godzin, bądź wszystkie 3, czy większość z 4, różnych posiewów krwi, gdzie odstęp między pobraniami wynosił przynajmniej 1 godzinę. Przyjmuje się, że w przypadku IZW bakteriemia jest stała, nie ma więc potrzeby czekania do szczytu gorączki z pobraniem krwi na badanie bakteriologiczne. Niespecyficzne objawy choroby sprawiają, że często, przed postawieniem ostatecznej diagnozy, jest włączana antybiotykoterapia. To przyczynia się do uzyskiwania ujemnych posiewów krwi. Brak wzrostu drobnoustrojów w próbkach krwi pobranych od starszych pacjentów z IZW obserwowano u 16,7% chorych (16). Dlatego, jeżeli pozwala na to stan kliniczny, zaleca się w takim przypadku przerwanie leczenie antybiotykami na kilka dni i ponowne pobranie krwi na posiew.
Podobnie jak w populacji ogólnej, także w przypadku starszych pacjentów rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest stawiane w oparciu o zmodyfikowane kryteria Duke University (17, 18) (tab. 1). Jednak, jak podkreślono w ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczących rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (19), najważniejsza jest ocena kliniczna, zwłaszcza w przypadku uzyskania ujemnych posiewów krwi, obecności sztucznych zastawek, elektrod stymulatora, czy prawostronnego IZW.
Tabela 1. Zmodyfikowane kryteria Duke University dla rozpoznawania infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
KRYTERIA PATOLOGICZNE PEWNEGO ROZPOZNANIA IZW:
obecność drobnoustrojów w hodowli lub w badaniu patomorfologicznym wegetacji będącej przyczyną zatoru lub materiału z ropnia w obrębie serca lub
w badaniu patomorfologicznym obecność uszkodzeń świadczących o czynnym IZW (wegetacje lub ropień w obrębie serca) |
KRYTERIA KLINICZNE:
I. DUŻE
1. dodatnie posiewy krwi:
– co najmniej 2 dodatnie posiewy krwi ujawniające drobnoustroje typowe dla IZW (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, gr HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus pochodzenia pozaszpitalnego), przy nieobecności ogniska pierwotnego, lub
– co najmniej 2 dodatnie wyniki z próbek pobranych w odstępie > 12 h lub wszystkie 3, bądź większość z ≥ 4 posiewów, jeśli między pobraniem pierwszego i ostatniego minęła > 1 h, lub
– 1 dodatni wynik posiewu ujawniający Coxiella burnetii lub obecność przeciwciał IgG przeciwko Coxiella burnetii w mianie > 1:800
2. dowody zajęcia wsierdzia:
– typowy dla IZW obraz echo: wegetacje, ropień, nowy przeciek przy protezie zastawkowej
– nowa fala niedomykalności zastawki
II. MAŁE
1. w wywiadach – wada serca lub inna choroba predysponująca do IZW, lub narkomania
2. gorączka > 38°C
3. objawy naczyniowe – poważne zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniak zapalny, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienia do spojówki, objaw Janeway’a
4. objawy immunologiczne – kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha, obecność czynnika reumatoidalnego
5. dowody mikrobiologiczne – wynik posiewu dodatni, ale nie spełniający kryterium dużego lub dodatni wynik badań serologicznych typowy dla czynnego zakażenia drobnoustrojem odpowiadającym za IZW |
pewne rozpoznanie kliniczne: spełnione 2 kryteria duże lub 1 kryterium duże + 3 kryteria małe lub 5 kryteriów małych
możliwe rozpoznanie kliniczne: spełnione 1 kryterium duże + 1 kryterium małe lub 3 kryteria małe |
Źródło: przypisy 17 i 18.
Leczenie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Moreillon P, Que YA: Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-49.
2. Brar SS: Infective endocarditis: A changing demographic. South Med J 2009; 102 (5): 458-9.
3. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C et al.: Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002; 288: 75-81.
4. Hogevik H, Olaison L, Andersson R et al.: Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1995; 74: 324-39.
5. Berlin JA, Abrutyn E, Strom BL et al.: Incidence of infective endocarditis in the Delware Valley, 1988-1990. Am J Cardiol 1995; 76: 933-6.
6. Hill EE, Herijgers P, Claus P et al.: Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6 months mortality: A prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28: 196-203.
7. Cabell CH Jr., Jollis JG, Peterson GE et al.: Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med 2002; 162: 90-4.
8. Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton-Suty C et al.: Current features of infective endocarditis in elderly patients. Arch Intern Med, 2008; 168 (19): 2095-103.
9. Fowler VG Jr., Miro JM, Hoen B et al.: Staphylococcus aureus endocarditis: A consequence of medical progress. From the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study. JAMA 2005; 293: 3012-21.
10. McDonald JR, Olaison L, Anderson DJ et al.: Enterococcal endocarditis: 107 cases from the international collaboration on endocarditis merged database. Am J Med 2005; 118: 759-66.
11. Selton-Suty C, Hoen B, Grentzinger A et al.: Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the elderly. Heart 1997; 77: 260-3.
12. Durante-Mangoni E, Utili R.: Novel clinical and epidemiologic trends in elderly infective endocarditis. Recenti Prog Med 2009; 100 (6): 307-10.
13. Akpunonu BE, Bittar S, Phinney RC, Taleb M: Prevention of infective endocarditis: The New AHA guideline and the elderly. Geriatrics 2008; 63 (8): 12-19.
14. Evangelista A, Gonzalez-Alujas MT. Echocardiography in infective endocarditis. Heart 2004; 90: 614-17.
15. Werner GS, Schulz R, Fuchs JB et al.: Infective endocarditis in the elderly in the era of transesophageal echocardiography: clinical features and prognosis compared with younger patients. Am J Med 1996; 100 (1): 90-7.
16. Perez de Isla L, Zamorano J, Lennie V et al.: Negative blood culture infective endocarditis in the elderly: long-term follow-up. Gerontology 2007; 53: 245-9.
17. Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200-9.
18. Li JS, Sexton DJ, Mick N et al.: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-8.
19. Habib G, Hoen B, Tornos P et al.: Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The task force on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis of the ESC. Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413.
20. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr. et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteriemia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009; 48: 713-21.
21. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G et al.: Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart 2005; 91: 571-5.
22. Zamorano J, Sanz J, Moreno R et al.: Better prognosis of elderly patients with infectious endocarditis in the era of routine echocardiography and nonrestrictive indications for valve surgery. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15 (7): 702-7.
23. Remadi JP, Nadji G, Goissen T et al.: Infective endocarditis in elderly patients: clinical characteristics and outcome. Eur J Cardiothorac Sur 2009; 35: 123-9.
24. Srinivasan AK, Oo AY, Grayson AD et al.: Mid-term survival after cardiac surgery in elderly patients: analysis of predictors for increased mortality. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004; 3: 289-93.
25. Zingone B, Gatti G, Rauber E et al.: Early and late outcomes of cardiac surgery in octogenarians. Ann Thorac Surg 2009; 87: 71-8.
26. Lockhart PB: The risk of endocarditis in dental practice. Peridontol 2000; 23: 127-35.
27. Schlein RA, Kudlick EM, Reindorf CA et al.: Toothbrushing and transient bacteremia in patients undergoing orthodontic treatment. Am J Ortod Dentofacial Orthop 1991; 99: 466-72.
28. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O et al.: Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography: a prospective multicenter study. Circulation 2005; 112: 69-75.
29. Di Salvo C, Thuny F, Rosenberg V et al.: Endocarditis in the elderly: Clinical echocardiographic and prognostic features. Eur Heart J 2003; 24: 1576-83.
