W ostatnich latach w krajach rozwiniętych obserwuje się wzrost liczby i odsetka ludności powyżej 60. roku życia. W roku 1950 ludność świata w wieku powyżej 60 lat wynosiła około 200 mln, w roku 2000 już prawie 3-krotnie więcej, a według prognoz w 2025 będzie jej ponad milion. Polska, podobnie do wielu państw na świecie, należy do krajów, w których wyraźnie zaznacza się i według prognoz będzie narastał proces starzenia ludności. Udział osób po 60. roku życia w ogólnej populacji Polski w 2009 r. wynosił 18,8% (7173,5 tys. na 38 153 389 ludności), a w 2030 szacuje się, że osiągnie wartość 27,98% (10 297 tys. na 36 796 tys.) (1).

Jednocześnie wiadomo, że wraz z wiekiem wzrasta podatność na różne choroby, a więc również potrzeba częstszych wizyt u lekarzy i przyjmowania leków. Oceniono, że w USA ludzie powyżej 65. roku życia przyjmują ponad 1/3 leków zapisywanych na receptę oraz wydawanych bez recepty, ryzyko hospitalizacji będące wynikiem działań niepożądanych leków jest ponad sześciokrotnie większe niż w populacji ogólnej, 28% hospitalizacji w tej grupie wiekowej jest związane z przyjmowanymi lekami, z czego 70% z działaniami niepożądanymi leków (2, 3). W badaniu przeprowadzonym w Holandii stwierdzono, że aż 46,5% hospitalizacji związanych ze szkodami powstałymi na skutek błędu w leczeniu farmakologicznym prawdopodobnie można było zapobiec (4).

Biorąc pod uwagę te zjawiska warto poświęcić trochę czasu na zaznajomienie się z zasadami farmakoterapii osób w starszym wieku, ponieważ tylko dzięki właściwej farmakoterapii można utrzymać zdrowie i poprawić komfort życia tej powiększającej się grupy osób. Zasady te wynikają ze zmian inwolucyjnych organizmu oraz pojawiających się wraz z wiekiem specyficznych czynników psychologicznych oraz socjalnych i obejmują: właściwy dobór leku i jego dawki uwzględniający już stosowane leki i współistniejące choroby, monitorowanie terapii oraz współpracę lekarz-pacjent.

Bez wątpienia kluczem do efektywnej i bezpiecznej farmakoterapii ludzi starszych jest dostrzeżenie wpływu wieku na farmakokinetykę i farmakodynamikę stosowanych leków. Farmakokinetyka obejmuje wszystkie czynniki, wpływające na ilość leku docierającą do receptora, a więc: wchłanianie, dystrybucję, metabolizm i wydalanie natomiast farmakodynamika skupia się na wpływie leku na receptory.

Wraz z wiekiem zwiększa się pH soku żołądkowego, zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i trypsyny, zwalnia perystaltyka przewodu pokarmowego, zmniejsza powierzchnia wchłaniania oraz jelitowy przepływ krwi. Można spodziewać się, że zmiany te w sposób wielokierunkowy, ale niekoniecznie istotny, będą wpływać na szybkość i wielkość wchłaniania leków, ponieważ np. dłuższy kontakt z powierzchnią wchłaniania jelit z powodu zwolnionej perystaltyki może powodować większą absorpcję niektórych leków, ale zanik kosmyków jelitowych i gorsze ukrwienie jelit mogą ten proces ograniczać. Powszechnie uważa się, że u osób w starszym wieku wchłanianie leków z przewodu pokarmowego na drodze transportu biernego (czyli większości leków) nie zmienia się w istotny sposób, a upośledzenie wchłaniania może dotyczyć leków absorbowanych za pomocą transportu czynnego, takich jak preparaty wapnia, żelaza, wit. B1, B6.

Bardziej jednolity i większy wpływ ma starzenie się na dystrybucję leków. Jest ono związane przede wszystkim ze zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej oraz zmniejszeniem całkowitej ilości wody w organizmie, zmniejszeniem masy mięśniowej, zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca, zmniejszeniem perfuzji tkankowej, obniżeniem stężenia albumin osocza oraz zwiększeniem stężenia kwaśnej α1-glikoproteiny. Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej (od kilkunastu do kilkudziesięciu procent) wiąże się ze zwiększeniem objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w tłuszczach, a tym samym wydłużeniem okresu ich półtrwania i ryzykiem kumulacji. Do leków tych należą m.in.: diazepam, oksazepam, haloperidol, chlorpromazyna, amitryptylina, dezypramina, werapamil, amiodaron, glutetymid, klometiazol. Zmniejszenie natomiast objętości dystrybucyjnej leków rozpuszczalnych w wodzie, w związku ze zmniejszeniem całkowitej objętości wody z 60% masy ciała do około 45%, prowadzi do szybszego osiągnięcia maksymalnego stężenia leków w surowicy i szybszego efektu terapeutycznego, ale jednocześnie zwiększa ryzyko ich efektu toksycznego. Do leków hydrofilnych zaliczamy m.in.: sole litu, morfinę, digoksynę, propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, antybiotyki aminoglikozydowe, cymetydynę, teofilinę i hydrochlorotiazyd.

Kolejnym czynnikiem, który wpływa na dystrybucję leków jest ich stopień związania z białkami osocza. Wprawdzie całkowita ilość białka nie zmienia się z wiekiem, ale maleje stężenie albumin. Choć zmiana ta, często nie jest klinicznie znacząca, to w przypadku, gdy dołączą się dodatkowe czynniki powodujące hipoalbuminemię (np. choroby nowotworowe, choroby wątroby, niedożywienie) może dochodzić do istotnych zmian stopnia wiązania leków z albuminami i zwiększenia ich wolnej, czyli czynnej farmakologicznie frakcji oraz pojawienia się działań niepożądanych. Zmiany te nie mają większego znaczenia w przypadku leków słabo wiążących się z albuminami, jednak w przypadku leków wiążących się silnie, czyli w powyżej 90% (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, kw. walproinowy, leki przeciwpsychotyczne, warfaryna, pochodne sulfonylomocznika, sulfonamidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kw. acetylosalicylowy, propranolol) są istotne klinicznie (5). Zwiększenie ilości kwaśnej α1-glikoproteiny skutkuje zwiększeniem stopnia wiązania leków o odczynie zasadowym, takich jak np.: mianseryna, imipramina, amitryptylina, chlorpromazyna, propranolol, lidokaina i chinidyna.

Najważniejszym czynnikiem modyfikującym farmakokinetykę leków jest eliminacja ich z organizmu. Zależy ona między innymi od biotransformacji w wątrobie. Leki są metabolizowane w wątrobie w dwóch fazach. Wraz z wiekiem pogorszeniu może ulec faza pierwsza, obejmująca reakcje utleniania i redukcji, ale faza druga, w której zachodzą reakcje sprzęgania lub syntezy do form rozpuszczalnych w wodzie i wydalanych następnie przez nerki wydaje się być niezmieniona (5). Spadek metabolizmu w wątrobie wydaje się być następstwem zmniejszenia masy wątroby i przepływu krwi przez wątrobę, a nie zmniejszonej aktywności enzymów, na którą jednak mogą mieć wpływ niektóre jednocześnie przyjmowane substancje i leki. Dotyczy to zwłaszcza aktywności izoenzymów cytochromu P450, którą hamuje wiele powszechnie stosowanych leków, jak np: fluoksetyna, paroksetyna, fuwoksamina, haloperidol, bupropion, dilitiazem, werapamil, lanzoprazol, omeprazol, tiklopidyna, flukonazol, ketokonazol, a także substancje zawarte w soku grejpfrutowym (6). Dlatego należy preferować stosowanie leków, które podlegają metabolizmowi jednostopniowemu (czyli jedynie drugiej fazie metabolizmu) np. lorazepam, a nie diazepam (7).

Wydalanie leków z organizmu następuje kilkoma drogami. Brak jest danych na temat wpływu wieku na wydalanie z żółcią. Najbardziej znaczący wpływ na wydalanie leków u osób starszych mają zmiany w fizjologii nerek prowadzące do upośledzenia ich czynności: obniżenia przesączania kłębuszkowego i klirensu kreatyniny i w związku z tym wydłużenia okresu półtrwania leków eliminowanych przez nerki. Powszechnie uważa się, że funkcja nerek u zdrowych osób po 50. roku życia ulega pogorszeniu o około 10% na dekadę, jednak niektóre badania wskazują, że co najmniej 30% osób w wieku 80 lat i starszych nie wykazuje spadku klirensu kreatyniny (8). Nie jest więc oczywiste, czy wolniejsza eliminacja leków przez nerki jest nieodłącznym elementem starzenia, ale faktem jest jej znaczna częstość. Dodatkowo, pomimo prawdopodobnego upośledzenia czynności nerek i zmniejszenia klirensu kreatyniny, u większości starszych osób stężenie kreatyniny w surowicy nie wzrasta, ponieważ mają oni obniżoną masę mięśniową i wytwarzają mniej kreatyniny. Podczas fizjologicznego starzenia się rzadko występuje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, powodujące wzrost poziomu kreatyniny w surowicy powyżej 1,5 mg/100 ml, więc wartość taka będzie wskazywać już na chorobę nerek Ze względu na te zjawiska leki wydalane w głównej mierze przez nerki wymagają dostosowania dawki nie na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, co jak można przewidzieć prowadzi do przedawkowania leku, lecz na podstawie klirensu kreatyniny, który można obliczyć na podstawie wzoru Cockcroft-Gault (7):