Współpraca lekarz-pacjent jest bez wątpienia istotna dla optymalnego wykorzystania możliwości współczesnej medycyny. Jednym z kluczowych elementów oceny dobrej współpracy lekarz-pacjent jest przestrzeganie przez pacjentów zaleceń medycznych (compliance, adherence). Większość badań skupia się na przestrzeganiu zaleceń dotyczących farmakoterapii, czyli na prawdopodobieństwie, że pacjent będzie przyjmował zalecany lek, w zalecany sposób (dawka, droga podania, liczba dawek) i przez zalecany czas (kontynuowanie przyjmowania leku, zwłaszcza w chorobach przewlekłych lub o nawracającym przebiegu). W szerszym kontekście przestrzeganie zaleceń może dotyczyć także innych zachowań pacjenta związanych z procesem leczenia, takich jak: przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia (np. diety, aktywności fizycznej, stosowania używek), właściwego stosowania urządzeń wykorzystywanych do leczenia (np. aparatu CPAP (Continous Positive Airway Pressure – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) do leczenia zespołu bezdechu śródsennego), wykonywanie zalecanych badań dodatkowych i innych procedur medycznych zgodnie z zaleceniem lekarskim. Rozważając korelaty przestrzegania zaleceń medycznych u pacjentów w wieku podeszłym warto uwzględniać trzy podstawowe domeny. Pierwszą z nich są uwarunkowania psychospołeczne, spośród których istotne znaczenie mają takie czynniki jak system przekonań dotyczących zdrowia i choroby, motywacja do leczenia, relacja lekarz (inni pracownicy ochrony zdrowia)-pacjent czy sieć wsparcia społecznego. Drugą istotną domeną jest obecność zaburzeń funkcji poznawczych oraz zaburzeń psychicznych (w tym afektywnych, lękowych oraz psychotycznych) wpływających na możliwość zrozumienia i zaimplementowania instrukcji medycznych.Trzecią domeną są czynniki związane bezpośrednio z proponowaną metodą leczenia (np. lekiem), w tym takimi jej aspektami jak dostępność, koszty, skuteczność i tolerancja (objawy niepożądane, interakcje) a także. W artykule zostaną przedstawione podstawowe problemy dotyczące przestrzegania zaleceń medycznych dotyczących chorych w wieku podeszłym. Ponieważ większość badań skupia się na farmakoterapii, dane dotyczące innych zaleceń medycznych przedstawione zostaną tylko w ograniczonym zakresie. Omówione zostaną ponadto możliwości monitorowania oraz interwencji poprawiających przestrzeganie zaleceń przez pacjentów w wieku podeszłym.

Pacjenci w wieku podeszłym często są leczeni z powodu wielu chorób, stąd powszechne jest zjawisko polipragmazji. Badania nad przestrzeganiem zaleceń pokazują, że zaledwie co drugi pacjent przestrzega w pełni proponowanego sposobu leczenia farmakologicznego, o ile jest to leczenie przewlekłe (1, 2). Jednocześnie zakres problemu nieprzestrzegania zaleceń nie jest dokładnie poznany, tym bardziej, że wykazano, że lekarze mają tendencję do przeceniania stosowania się do zaleceń przez swoich pacjentów (3, 4). Z badań wynika ponadto, że chorzy nie przestrzegają zaleceń, a ich lekarze nie dostrzegają tego problemu zwłaszcza wówczas, gdy lekarze dysponują ograniczonymi umiejętnościami w zakresie komunikacji i jakość relacji terapeutycznej lekarz-pacjent jest niska (5). Nieprzestrzeganie zaleceń co do stosowania leków prowadzi w oczywisty sposób do niekorzystnych następstw dla efektywności leczenia i samego procesu terapeutycznego.

Pospolite jest wówczas zmienianie uprzednio postawionej diagnozy (nieefektywność leczenia i diagnoza ex juvantibus), zbędne podwyższanie dawkowania leków czy dodawanie kolejnych leków. Groźnym następstwem może być sytuacja znalezienia się przez chorego w szpitalu czy placówce opiekuńczej i nagłego podania wszystkich uprzednio zapisywanych, a niekoniecznie regularnie i w odpowiednich dawkach przyjmowanych leków.

Wiele badań klinicznych wykazało, że nieprzestrzeganie zaleceń prowadzi do wzrostu liczby hospitalizacji (w tym w oddziałach ratunkowych i pomocy doraźnej) (6-8), podwyższonych wskaźników śmiertelności (9, 10) oraz dodatkowych kosztów (8-9). Nieprzypadkowo zatem w raporcie WHO dotyczącym przestrzeganiu zaleceń w opiece długoterminowej podkreślone, że „poprawa skuteczności interwencji nastawionych na przestrzeganie zaleceń lekarskich może poprawić stan zdrowia publicznego w większym stopniu niż jakakolwiek specyficzna interwencja medyczna” (11).

Przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków wymaga sprawności specyficznych procesów poznawczych. Pacjent musi mieć zdolność zrozumienia instrukcji (problem dotyczyć tu może szczególnie zaburzeń uwagi, ale też rozumienia tekstu mówionego i pisanego), następnie jej zapamiętania i prospektywnego wydobywania z zasobów pamięci, wreszcie skutecznego wykonywania (funkcje wykonawcze) (12). Problematyczne mogą być zwłaszcza instrukcje alternatywne, czyli zawierające różne schematy postępowania w zależności od aktualnej sytuacji klinicznej (typowy przykład to instrukcja przyjmowania dodatkowych dawek leków w zależności od np. wysokości ciśnienia tętniczego czy wyniku badania glukometrem). W tabeli 1 zestawiono czynniki mogące wpływać na poszczególne etapy procesów poznawczych, mających wpływ na przestrzeganie zaleceń.

Istnieje szereg badań wskazujących na możliwości usprawnienia zapamiętywania i późniejszego wykonywania instrukcji przez starszych pacjentów. Instrukcje na piśmie są, dla przykładu, lepiej zapamiętywane i odtwarzane jeśli mają wyraźną strukturę (wyodrębnione paragrafy dla informacji ważnych, posługiwanie się listą, a nie ciągłym tekstem), odpowiednio dobrane czcionki, wykorzystują tabele i/lub elementy graficzne, nie nadużywają koloru (13, 14). Dla wielu starszych pacjentów pomocne będzie także powtarzanie instrukcji lekarza bezpośrednio po jej uzyskaniu, a także sporządzanie własnych notatek (wymagają sprawdzenia przez lekarza) (15). Użytecznym sposobem zarówno oceniania przestrzegania zaleceń, jak i wzmacniania przyszłych pożądanych zachowań związanych z przyjmowaniem leku jest pytanie pacjenta o to, w jaki sposób przyjmuje leki w trakcie kolejnych wizyt kontrolnych.