© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2011, s. 692-700
*Katarzyna Broczek
Somatyczne przyczyny zaburzeń świadomości u osób w podeszłym wieku
Somatic causes of delirium in elderly patients
Klinika Geriatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Galus
Streszczenie
Zaburzenia świadomości są przejściowymi zaburzeniami funkcji mózgu, charakteryzującymi się zaburzeniami przytomności, uwagi i funkcji poznawczych oraz zmiennym przebiegiem. Mają wieloczynnikową etiologię i złożony obraz kliniczny, a w ich rozwoju odgrywa rolę chwiejna równowaga ośrodkowego układu nerwowego i deficyt cholinergiczny. Zaburzenia świadomości występują często u osób w podeszłym wieku, hospitalizowanych z powodu ostrych lub przewlekłych chorób somatycznych oraz stanów wymagających leczenia operacyjnego, w tym szczególnie ortopedycznego. Oprócz wieku, istotnym czynnikiem ryzyka zaburzeń świadomości jest upośledzenie funkcji poznawczych w przebiegu otępienia, ale należy podkreślić, że powodem majaczenia nałożonego na otępienie są często zaburzenia somatyczne, pełniące rolę czynnika wywołującego u osoby z grupy ryzyka. Zaburzenia świadomości są zbyt rzadko rozpoznawane, szczególnie w przypadkach o niewielkim nasileniu lub przebiegających ze zmniejszeniem aktywności psychoruchowej. Nierozpoznane i nieleczone zaburzenia świadomości są powodem zwiększonej chorobowości i umieralności, wydłużenia czasu hospitalizacji i zwiększenia jej kosztów, a także zwiększają ryzyko innych groźnych powikłań. Do częstych somatycznych przyczyn zaburzeń świadomości należą zaburzenia wodno-elektrolitowe, szczególnie hiponatremia, stany przebiegające z niedotlenieniem oraz zaburzenia czynności nerek. Działania niepożądane i interakcje leków odgrywają istotną rolę w rozwoju majaczenia, szczególnie u osób obarczonych wielochorobowością i niedożywionych. W diagnostyce różnicowej zaburzeń świadomości należy uwzględnić wykonanie badań laboratoryjnych oraz obrazowych, pozwalających na ocenę stanu funkcjonalnego poszczególnych układów i narządów oraz wykrycie stanów chorobowych wymagających natychmiastowego leczenia. Personel medyczny oddziałów zachowawczych i zabiegowych powinien być przygotowany do rozpoznawania zaburzeń świadomości oraz monitorowania ich przebiegu. Wprowadzenie standardów opieki geriatrycznej ukierunkowanych na zapobieganie i leczenie zaburzeń świadomości przyczyniłoby się do istotnej poprawy jakości opieki nad osobami w podeszłym wieku.
Summary
Delirium is defined as transient brain dysfunction characterized by altered level of consciousness, impaired attention and cognitive functions as well as fluctuating course. Etiology of delirium is multifactorial, clinical picture diverse and pathophysiology includes unstable brain homeostasis and cholinergic deficit. Delirium is a frequent disorder among elderly patients hospitalized due to somatic disorders and diseases requiring surgery, especially orthopedic treatment. Besides age, cognitive impairment in dementia is an important risk factor for development of delirium, but it is worth to notice that delirium overlapping with dementia is often caused by somatic disorders triggering altered mental status in vulnerable individuals. Delirium is often underdiagnosed, especially in cases with low severity and hypoactive presentation. Unrecognized and untreated delirium results in increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay and augmented cost of treatment as well as provides risk for further life-threatening complications. The most frequent somatic causes of delirium include dehydration, electrolyte imbalance, particularly hyponatremia, disease states associated with hypoxia and renal failure. Drug adverse events and interactions play a major role in development of delirium, especially in individuals with multiple diseases and malnutrition. Laboratory tests and imaging assessing functional status of organ systems are useful in differential diagnosis of delirium and facilitate recognition of disease states requiring immediate treatment. Medical staff of conservative as well as surgical departments should be educated to diagnose and monitor delirium. Introduction of geriatric care standards including prevention and treatment of delirium could improve the quality of care for the elderly patients.
Wstęp
Zaburzenia świadomości są zespołem objawów psychicznych, których podłożem są bardzo często zaburzenia somatyczne. Jest to przykład sytuacji klinicznej, w której interdyscyplinarne i całościowe podejście do pacjenta jest kluczem do postawienia rozpoznania i skutecznego leczenia. Zaburzenia świadomości występują często u osób w podeszłym wieku, hospitalizowanych z powodu ostrych stanów chorobowych lub zaostrzenia chorób przewlekłych. Większość przypadków zaburzeń świadomości pozostaje jednak nierozpoznana, co wynika z ich zmiennego obrazu klinicznego, niedostatecznego przygotowania personelu medycznego i braku ustalonych procedur oceny klinicznej pacjentów w podeszłym wieku. Celem tej pracy jest przedstawienie głównych somatycznych przyczyn zaburzeń świadomości i wskazanie podstawowych zasad podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. Zagadnienia dotyczące zaburzeń świadomości występujących w przebiegu otępienia lub zespołów odstawiennych, różnicowania zaburzeń świadomości z innymi zaburzeniami psychicznymi oraz leczenia farmakologicznego wykraczają poza ramy tej pracy i nie będą przedmiotem rozważań.
Definicja, objawy i kryteria rozpoznawania zaburzeń świadomości
Przed omówieniem kryteriów diagnostycznych zaburzeń świadomości, warto zwrócić uwagę na zagadnienia dotyczące nazewnictwa. W piśmiennictwie anglosaskim stosowany jest termin „delirium”, którego odpowiednikiem w języku polskim jest „majaczenie” (1). Majaczenie rozumiane jest zazwyczaj jako stan charakteryzujący się nasilonymi zaburzeniami świadomości z często towarzyszącymi objawami psychotycznymi pod postacią omamów i urojeń. Natomiast zaburzenia świadomości na podłożu somatycznym mają znacznie częściej formę łagodniejszą, przebiegają pod postacią przymglenia świadomości, senności, miernie nasilonych zaburzeń zachowania. W takich przypadkach trudno rozpoznać majaczenie, a z drugiej strony, należy stanowczo rozpoznać zaburzenia świadomości i wdrożyć intensywne postępowanie diagnostyczne i lecznicze, gdyż objawy te świadczą o niestabilnym stanie chorego i nieleczone mogą stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Terminy „majaczenie” i „zaburzenia świadomości” bywają jednak stosowane zamiennie w szerszym kontekście.
Zaburzenia świadomości można zdefiniować jako stan o zwykle ostrym początku i zmiennym przebiegu, charakteryzujący się dezorientacją, zaburzeniami uwagi i uogólnionymi zaburzeniami poznawczymi z towarzyszącymi zaburzeniami przytomności i kontaktu z otoczeniem (2, 3). Charakterystycznym objawem jest fluktuujący przebieg z częstym nasilaniem się zaburzeń wieczorem i w nocy oraz zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania. Zaburzenia świadomości mogą przybierać formę hiperaktywną, której towarzyszy pobudzenie ruchowe, zaburzenia zachowania, agresja lub hipoaktywną, charakteryzującą się sennością i zmniejszeniem aktywności. Często występuje postać mieszana, w której okresy pobudzenia przeplatają się z okresami zmniejszonej aktywności. U osób leżących zaburzenia świadomości mogą objawiać się bezładną aktywnością w obrębie łóżka, np. przekładaniem pościeli lub elementów bielizny, manipulowaniem przy wkłuciach i cewnikach, wykonywaniem bezcelowych ruchów rękami.
W przebiegu zaburzeń świadomości mogą występować objawy psychotyczne, omamy – najczęściej wzrokowe, urojenia, zespół błędnego rozpoznawania. Jest to powodem częstych pomyłek diagnostycznych i formułowania podejrzenia psychozy, szczególnie przez lekarzy niemających większego doświadczenia w szczegółowej ocenie stanu psychicznego. Zaburzeniom świadomości mogą towarzyszyć również wielopostaciowe zaburzenia emocjonalne: od labilności emocjonalnej, drażliwości i dysforii do stanu maniakalnego.
Kryteria diagnostyczne majaczenia zostały sformułowane w skodyfikowanych klasyfikacjach chorób ICD-10 i DSM-IV (2). Kryteria DSM-IV obejmują cztery elementy: 1) zaburzenia przytomności, 2) zaburzenia funkcji poznawczych, 3) ostry początek i zmienne nasilenie objawów, 4) obecność choroby somatycznej, zatrucia lub wielu możliwych etiologii. Klasyfikacja ICD-10 dodatkowo uwzględnia zaburzenia psychoruchowe, zmiany rytmu snu i czuwania i zaburzenia emocjonalne. Eksperci postulują, by posługiwać się oboma zestawami kryteriów diagnostycznych, mimo że obowiązującym w Polsce systemem klasyfikacji chorób jest ICD-10 (2, 3).
Z praktycznego punktu widzenia, rozpoznanie zaburzeń świadomości warto brać pod uwagę w przypadku nawet niewielkiej zmiany stanu psychicznego pacjenta i zastosować wzmożoną obserwację i nadzór oraz zaplanować badania dodatkowe mające na celu wyjaśnienie przyczyny zaburzeń.
Epidemiologia zaburzeń świadomości
Zaburzenia świadomości występują u kilkunastu – kilkudziesięciu procent pacjentów przyjmowanych do szpitala, mogą się również rozwinąć jako dodatkowe powikłanie w trakcie hospitalizacji (1). Największy odsetek pacjentów z zaburzeniami świadomości znajduje się w oddziałach intensywnej terapii (4). Zaburzenia świadomości występują często w oddziałach ortopedycznych, stwierdza się je u ponad połowy pacjentów poddawanych leczeniu operacyjnemu z powodu złamania bliższego końca kości udowej, jak i kwalifikowanych planowo do zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodu choroby zwyrodnieniowej (5).
Częstość występowania zaburzeń świadomości jest niedoszacowana, gdyż zaburzenia te rozpoznawane są zbyt rzadko, ocenia się, że aż w 70% przypadków zaburzeń świadomości pozostają one nierozpoznane i nieleczone (1). Warto więc omówić potencjalne przyczyny takiej sytuacji.
Trudności w rozpoznawaniu zaburzeń świadomości w oddziałach niepsychiatrycznych
Rozpoznawanie zaburzeń świadomości stanowi duże wyzwanie ze względu na ich wielopostaciowy obraz kliniczny, niejednorodny przebieg i nakładanie się na objawy chorób somatycznych, które wyjściowo doprowadziły do pogorszenia stanu ogólnego pacjenta. Rozpoznawanie zaburzeń świadomości wymaga aktywnego podejścia personelu medycznego, gdyż pacjenci doznający tych zaburzeń zwykle sami nie zgłaszają objawów ani dolegliwości. Źródłem informacji o zmianie lub „dziwnym” zachowaniu pacjenta są często członkowie rodziny lub opiekunowie chorego.
Wśród trudności we właściwym rozpoznawaniu zaburzeń świadomości przez lekarzy i personel pielęgniarski należy wymienić: brak odpowiedniego przygotowania do kontaktu z pacjentem w podeszłym wieku i brak umiejętności posługiwania się metodami całościowej oceny geriatrycznej, w tym szczególnie oceny stanu psychicznego. Towarzyszy temu często przekonanie, że ocena stanu psychicznego nie wchodzi w zakres kompetencji personelu oddziałów niepsychiatrycznych. Zagadnienia geriatryczne są uwzględniane w niedostatecznym stopniu w programach nauczania w czasie studiów, a organizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce nie uwzględnia odrębności opieki geriatrycznej (6).
Zbyt często objawy zaburzeń funkcji poznawczych i utrudniony kontakt pacjenta z otoczeniem przypisywane są starości lub bezkrytycznie traktowane jako charakterystyczne dla przebiegu chorób w starszym wieku. Ponadto duże znaczenie mogą mieć pesymistyczne poglądy personelu na możliwości skutecznego leczenia starszych pacjentów, a szczególnie tych w zaawansowanym wieku podeszłym. Wyraża się to formułowaniem ocen typu „Nic nie można zrobić”, które zbyt często spotyka się w codziennej praktyce klinicznej.
Nie można pominąć zjawiska lęku personelu medycznego przed kontaktem z pacjentami, którzy wykazują objawy zaburzeń psychicznych.
Osobnym zagadnieniem są trudności w rozpoznawaniu zaburzeń świadomości wynikające z reakcji pacjentów doznających tych zaburzeń. Badacze brytyjscy opisali odczucia pacjentów na temat przebytego epizodu majaczenia. Wśród relacji pacjentów znajdują się następujące opinie: „Nic takiego nigdy wcześniej mi się nie przydarzyło”; „To było tajemnicze”; „Leżałem i nie mogłem zrozumieć, co się dzieje”; „Bałem się, że będą uważać mnie za niespełna rozumu” (7). Jest więc zrozumiałe, że pacjenci nie czują się gotowi do swobodnej rozmowy o zaburzeniach świadomości. W połączeniu z brakiem aktywnej postaci personelu medycznego taka sytuacja przynajmniej częściowo tłumaczy niedostateczne rozpoznawanie zaburzeń świadomości.
Patofizjologia zaburzeń świadomości
Zaburzenia świadomości są zaburzeniem funkcjonalnym, a nie strukturalnym mózgu, choć obecność organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest czynnikiem ryzyka majaczenia. W złożonej patofizjologii tego zespołu postuluje się rolę zmniejszonego metabolizmu mózgu, zaburzeń w zakresie układów przekaźnikowych, a szczególnie deficytu cholinergicznego i znaczenie zapalenia manifestującego się uwalnianiem cytokin prozapalnych i pobudzeniem osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (8). Dla opisu dysfunkcji mózgu w przebiegu zaburzeń świadomości używany jest w piśmiennictwie anglosaskim termin: ostra niewydolność mózgu (acute brain failure) (1).
Starzenie się mózgu, podobnie, jak innych narządów organizmu, powoduje zmniejszenie rezerwy czynnościowej i sprawia, że równowaga czynnościowa staje się chwiejna, a warunkiem jej zachowania jest względna niezmienność warunków wewnętrznych i zewnętrznych wobec organizmu. Homeostazę człowieka w zaawansowanym wieku podeszłym można porównać do linoskoczka spacerującego po cienkiej linie, niewielki bodziec może spowodować zachwianie równowagi i lawinę niekorzystnych wydarzeń.
Zaburzenie delikatnej równowagi czynnościowej mózgu może nastąpić pod wpływem zaburzeń metabolicznych w przebiegu chorób somatycznych lub w wyniku działania leków. Duże znaczenie ma wpływ bodźców czuciowych odbieranych przez mózg za pomocą narządów wzroku, słuchu i receptorów bólu oraz działanie czynników środowiskowych pod postacią nadmiaru lub niedostatecznej ilości bodźców (2). Zależności te przedstawia schematycznie rycina 1.
Ryc. 1. Grupy czynników wpływających na funkcjonowanie mózgu, które mogą sprzyjać występowaniu zaburzeń świadomości.
Czynniki ryzyka zaburzeń świadomości
Wielość czynników sprzyjających występowaniu zaburzeń świadomości powoduje, że prawie niemożliwe wydaje się nie tylko ich całościowe i systematyczne omówienie, ale nawet uwzględnienie większości sytuacji klinicznych prowadzących do rozwoju zaburzeń świadomości. Praktycznym podejściem do zaburzeń świadomości jest analizowanie ich jako wypadkowej dwóch grup czynników: osobniczej podatności i niekorzystnych wydarzeń. Takie spojrzenie umożliwia podział na czynniki predysponujące (predisposing factors) i czynniki wywołujące zaburzenia świadomości (precipitating factors) (1). Zestawienie najważniejszych somatycznych czynników ryzyka zawiera tabela 1.
Tabela 1. Somatyczne czynniki predysponujące i wywołujące zaburzenia świadomości.
| Somatyczne czynniki predysponujące do zaburzeń świadomości | Somatyczne czynniki wywołujące zaburzenia świadomości |
| Wiek > 65 lat, a szczególnie > 80 lat | Unieruchomienie |
| Ciężkie przewlekłe choroby somatyczne, np. niewydolność wątroby, niewydolność nerek | Ostre choroby somatyczne lub zaostrzenie chorób przewlekłych |
| Wielochorobowość | Odwodnienie |
| Zaburzenia wzroku i słuchu | Zaburzenia metaboliczne: elektrolitowe, gospodarki weglowodanowej, równowagi kwasowo-zasadowej |
| Zaburzenia O.U.N. | Zakażenia |
| Niedożywienie | Ostre stany przebiegające z hipoksją |
| Niesprawność, zależność funkcjonalna | Ból |
| Zaburzenia odżywiania |
| Leki stosowane w chorobach somatycznych |
Objaśnienia: O.U.N. – ośrodkowy układ nerwowy.
Praktyczne zastosowanie tego podziału można przedstawić na dwóch skrajnych przykładach:
1. U pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek, niedożywieniem, niedowidzeniem i znacznego stopnia niesprawnością funkcjonalną, czyli z wysokim wyjściowym ryzykiem zaburzeń świadomości, majaczenie może rozwinąć się pod wpływem pozornie błahych czynników: zmiany otoczenia, deprywacji snu, po podaniu roślinnego leku nasennego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER: Delirium. [In:] Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editors: Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2009; 647-658.
2. Sobów T: Praktyczna psychogeriatria – rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym. Wrocław, Continuo 2010; 91-103.
3. Parnowski T: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości. Psychoger Pol 2008; 5: 15-28.
4. Pun BT, Ely EW: The importance of diagnosis and managing ICU delirium. Chest 2007; 132: 624-636.
5. Holmes JD, House AO: Psychiatric illness in people with hip fracture. Age Ageing 2000; 29: 537-546.
6. Derejczyk J, Bień B, Kokoszka-Paszkot J, Szczygieł J: Gerontologia i geriatria w Polsce na tle Europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju? Gerontol Pol 2008; 16: 149-159.
7. Harding R, Martin C, Holmes J: Dased and confused: making sense of delirium after hip fracture. Int J Geriatr Psychiatr 2008; 23: 984-986.
8. Adamis D, Treloar A, Martin FC et al.: APOE and cytokines as biological markers of recovery of prevalent delirium in elderly medical inpatients. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 688-694.
9. de Jonghe JFM, Kalisvaart KJ, Timmers JFM et al.: Delirium-O-Meter: a nurses rating scale for monitoring delirium severity in geriatric patients. J Geriatr Psychiatr 2005; 20: 1158-1166.
10. Laurila JV, Pitkala KH, Strandberg TE et al.: Confusion assessment method in the diagnostics of delirium among aged hospital patients: Would it serve better in screening than as a diagnostic instrument? J Geriatr Psychiatr 2002; 17: 1112-1119.
