© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2011, s. 749-759
*Mirosław Jarosz, Anna Taraszewska
Nadwaga i otyłość oraz wybrane elementy stylu życia jako czynniki ryzyka GERD
Overweight and obesity and chosen lifestyle factors as risk factors for GERD
Zakład Żywienia i Dietetyki z Kliniką Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii, Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Mirosław Jarosz
Streszczenie
Wstęp. Choroba refluksowa przełyku (GERD – Gastroesophageal Reflux Disease) jest jedną z częściej występujących chorób przewodu pokarmowego. Choroba polega na zarzucaniu kwaśnej treści żołądka do przełyku, czemu mogą towarzyszyć zmiany zapalne różnego stopnia w obrębie przełyku. Badania wskazują, że wzrost ilości zachorowań na tę chorobę może być związany m.in. ze zwiększeniem częstości występowania nadwagi i otyłości na świecie oraz pewnymi zachowaniami związanymi ze stylem życia, np. paleniem papierosów, aktywnością fizyczną.
Cel pracy. Celem pracy była ocena związku pomiędzy nadwagą/otyłością oraz wybranymi elementami stylu życia (aktywność fizyczna, palenie papierosów, narażenie na stres), a występowaniem choroby refluksowej przełyku.
Materiał i metody. Badania przeprowadzono w latach 2006-2010. W badaniu wzięły udział 183 osoby: 98 osób z objawami choroby refluksowej przełyku (74 osoby bez zmian zapalnych oraz 24 osoby ze zmianami zapalnymi przełyku) oraz 85 osób zdrowych. Badani wypełniali autorski kwestionariusz ankiety zawierający pytania o dane socjodemograficzne, wzrost, masę ciała, obwód talii, rodzaj i częstotliwość objawów towarzyszących chorobie oraz wybrane elementy stylu życia (aktywność fizyczna, palenie tytoniu, narażenie na stres).
Wyniki. Pomiędzy badanymi grupami stwierdzono różnicę istotną statystycznie w zakresie średniej wartości BMI (p = 0,008). W przypadku otyłości trzewnej nie stwierdzono pomiędzy grupami różnic istotnych statystycznie (OR, 1,42; 95% Cl 0,96-2,09). Czynnikami ryzyka GERD okazały się: starszy wiek (OR, 1.03; 95% Cl, 1,00-1,05), narażenie na stres w pracy i poza pracą (odpowiednio OR, 2,07; 95% Cl, 0,99-4,36 oraz OR, 1,77; 95% Cl 1,21-2,60) oraz długoletnie palenie papierosów przez byłych palaczy (OR, 2,33; 95% CI, 1,28-4,24). W analizie wielowymiarowej, jedyną spośród zmiennych, która wpływała znamiennie na ryzyko wystąpienia GERD, okazała się historia długoletniego palenia (OR, 4,44; 95% CI 1,37-14,35). Jako czynnik zmniejszający ryzyko zachorowania na chorobę refluksową przełyku zidentyfikowano wysoką rekreacyjną aktywność fizyczną (OR, 0,63; 95% CI, 0,41-0,97).
Wnioski. Nadwaga/otyłość mogą wpływać na rozwój choroby refluksowej przełyku. Czynniki takie jak wiek powyżej 40 lat, narażenie na stres w miejscu pracy i poza nim oraz historia długoletniego palenia papierosów przez byłych palaczy zwiększają ryzyko zachorowania na GERD. Niezależnym czynnikiem ryzyka choroby refluksowej przełyku wydaje się być długoletnie (powyżej 20 lat) palenie papierosów. Wydaje się również, że czynnikiem zmniejszającym ryzyko wystąpienia choroby refluksowej przełyku jest wysoka aktywność fizyczna wykonywana w czasie wolnym.
Summary
Introduction. Gastroesophageal reflux disease is one of the most common gastrointestinal disorders. GERD is a condition which develops when the reflux of gastric contents cause troublesome symptoms with/or without erosive esophagitis. The increase of GERD incidence in the world is likely associated with the increased prevalence of obesity.
Aim. The aim of this study was to evaluate the relationship between overweight/obesity and GERD symptoms and lifestyle related factors.
Materials and methods. From 2006 to 2010, 183 subjects were enrolled (98 in GERD group and 85 in control group). The participants were asked to complete the questionnaire consisted questions about patient’s demographics, height, weight, waist circumference, reflux related symptoms and their frequency, and lifestyle (in particular physical activity, smoking and risk of stress).
Results. The average BMI was statistically higher in GERD group than in control group (p = 0.008). There was no positive correlation between waist circumference and GERD (OR, 1.42; 95% Cl 0.96-2.09). It was found that risk factors for GERD are: elder age (OR, 1.03; 95% Cl, 1.00-1.05), risk of stress in workplace and behind it (respectively OR, 2.07; 95% Cl, 0.99-4.36 and OR, 1.77; 95% Cl 1.21-2.60) and prolonged smoking in the past (OR 4.44; 95% CI 1.37-14.35). It was also found that high physical activity in leisure time may play protective role in GERD (OR 0.63; 95% CI, 0.41-0.97).
Conclusions. There is positive correlation between overweight/obesity and GERD. Elder age (over fourties), risk of stress in workplace and behind it and prolonged smoking in the past are risk factors for GERD. It seems that high physical activity in leisure time acts an protective role in GERD.
WSTĘP
Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa należy do chorób, których częstotliwość występowania, zwłaszcza w krajach zachodnich, stale narasta. Choroba ta, zdefiniowana jako występowanie zgagi i kwaśnych odbijań (regurgitacji) przynajmniej raz w tygodniu, dotyczy od 10 do 20% dorosłej populacji. Choroba polega na zarzucaniu kwaśnej treści żołądka do przełyku czemu mogą, lecz nie muszą, towarzyszyć zmiany zapalne w obrębie błony śluzowej przełyku. Nie leczona lub nieprawidłowo zdiagnozowana choroba może prowadzić do wystąpienia poważnych powikłań (najpoważniejszym są zmiany przednowotworowe przełyku), jak również może znacząco wpływać na pogorszenie jakości życia chorych (1).
Wraz ze wzrostem częstości występowania GERD odnotowywany jest bardzo dynamiczny rozwój epidemii otyłości. Szacuje się, że nawet 50-65% Europejczyków ma nadmierną masę ciała, w tym 15-20% stanowią osoby otyłe. Również w Polsce odnotowuje się wysoką częstość występowania nadmiernej masy ciała. Otyłość wśród Polaków stwierdzono u prawie 21% mężczyzn i prawie 24% kobiet (2).
Choroba refluksowa przełyku jest chorobą o złożonej etiologii, w której czynnikami ryzyka są zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Wśród czynników związanych ze stylem życia, które mogą mieć wpływ na występowanie objawów tej choroby wymienia się m.in. nadmierną masę ciała, małą aktywność fizyczną, palenie papierosów (3, 4, 5, 6, 7). Badania populacyjne prowadzone na świecie w ciągu ostatnich lat wskazują, że nadmierna masa ciała (BMI ≥ 25) jest czynnikiem ryzyka GERD (a także przełyku Baretta oraz zmian nowotworowych przełyku), co potwierdziło panujące od dawna intuicyjne przekonanie wielu lekarzy, że nadwaga i otyłość sprzyjają występowaniu objawów choroby (8, 9, 10, 11). Coraz więcej badań wskazuje również, że szczególnie silnym czynnikiem ryzyka GERD oraz powikłań tej choroby jest otyłość brzuszna (12, 13, 14, 15).
CEL PRACY
Celem pracy była ocena związku pomiędzy nadwagą/otyłością oraz wybranymi elementami stylu życia, takimi jak aktywność fizyczna, palenie tytoniu, narażenie na stres, a występowaniem choroby refluksowej przełyku.
MATERIAŁ I METODY
Badanie prowadzono w latach 2006-2010 wśród osób zgłaszających się na badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego do Pracowni Endoskopii Górnego Odcinka Przewodu Pokarmowego w Wojewódzkim Szpitalu Bródnowskim. Kryterium kwalifikującym pacjentów do udziału w badaniu były:
– objawy kliniczne GERD (zgaga, kwaśne odbijanie, kwaśno-gorzki smak w ustach, uczucie „kuli w gardle” oraz utrudnione połykanie, ból i uczucie pełności w nadbrzuszu po posiłku, bóle w klatce piersiowej, nawracający kaszel, chrypka),
– wynik gastroskopii potwierdzający występowanie postaci nienadżerkowej choroby refluksowej przełyku (NERD – Non-Erosive Reflux Disease) lub postaci nadżerkowej (zapalenie przełyku),
– wiek 18-65 lat.
NERD zdefiniowano jako występowanie objawów choroby refluksowej przełyku bez towarzyszących im zmian nadżerkowych ujawnionych w gastroskopii.
W przypadku zapalenia przełyku, w zależności od ilości i stopnia rozległości zmian nadżerkowych stwierdzonych w gastroskopii, dokonywano oceny tych zmian od stopnia A do D, zgodnie z klasyfikacją Los Angeles (LA).
W tym samym czasie, spośród osób zgłaszających się na badania kontrolne do wybranych przychodni specjalistycznych Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego (Poradnia Okulistyczna, Poradnia Dermatologiczna) oraz pracowników Instytutu Żywności i Żywienia dokonano losowego naboru osób do grupy kontrolnej. Kryterium kwalifikującym w tym wypadku były:
– brak objawów choroby refluksowej przełyku lub rzadkie ich występowanie (raz w miesiącu i rzadziej),
– wiek 18-65 lat.
Do badań nie kwalifikowano osób, które nie spełniały kryterium wiekowego, osób z czynną chorobą wrzodową, zmianami nowotworowymi, kobiet w ciąży oraz osób, które spełniały kryterium kwalifikacji do badania, ale nie wyraziły zgody na udział w tym badaniu.
Narzędzie badawcze stanowił autorski kwestionariusz ankiety. Kwestionariusz składał się z pytań o dane socjodemograficzne, o stan zdrowia (w tym pytania dotyczące objawów GERD), zwyczajowy sposób odżywiania oraz o wybrane elementy stylu życia (m.in. aktywność fizyczna, palenie tytoniu, narażenie na stres).
Wskaźnik masy ciała (BMI – Body Mass Index) wyliczono zgodnie z obowiązującym wzorem, w oparciu o dane dotyczące wzrostu i masy ciała badanych, a interpretacji wyników dokonano zgodnie z kryteriami WHO: norma (< 25), nadwaga i otyłość (≥ 25).
Zawartość trzewnej tkanki tłuszczowej określono bazując na danych dotyczących obwodu talii badanych. Zgodnie z postulatem Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej (IDF – International Diabetes Federation, 2005) dla populacji europejskiej, za wartości graniczne przyjęto obwód talii wynoszący u kobiet > 80 cm, u mężczyzn > 94 cm.
Pisemną zgodę na udział w badaniu wyraziły łącznie 183 osoby (98 osób w grupie badanej i 85 osób w grupie kontrolnej).
Badanie prowadzono za zgodą Komisji Bioetycznej działającej przy Instytucie Żywności i Żywienia.
Analizę statystyczną uzyskanych danych przeprowadzono przy użyciu pakietu Statistica 7 (StatSoft). Normalność rozkładu zmiennych ciągłych weryfikowano przy pomocy testu Shapiro-Wilka. Z uwagi na normalność rozkładu wszystkich analizowanych parametrów ciągłych, ich charakterystyki statystyczne przedstawiono jako średnie arytmetyczne i odchylenia standardowe. Porównań międzygrupowych wartości zmiennych ciągłych dokonano przy pomocy testu t Studenta lub jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA). Zmienne skokowe przedstawiono w postaci szeregów liczbowych i procentowych. Porównań międzygrupowych rozkładów zmiennych skokowych dokonano przy pomocy testu chi-kwadrat Pearsona lub dokładnego testu Fishera. Iloraz szans (OR) narażenia pacjentów z GERD na poszczególne czynniki ryzyka związane ze stylem życia określono korzystając z jedno- i wielowymiarowych modeli regresji logistycznej. Jako granicę istotności różnic przyjęto p ≤ 0,05.
WYNIKI
Charakterystyka grup
Charakterystykę badanych grup przedstawiono w tabeli 1. Grupy nie różniły się istotnie pod względem rozkładu płci. Różnicę odnotowano w przypadku wieku badanych. Średni wiek w grupie badanej wynosił 46,5 lat, a w grupie kontrolnej 42 lata (p = 0,019).
Tabela 1. Charakterystyka grup.
| Grupa badana
(n = 98) | Grupa kontrolna
(n = 85) | p |
| X ± SD | |
| Wiek (lata) | 46,48 ± 12,95 | 41,98 ± 12,64 | 0,019 |
| Płeć | | | 0,665 |
| Mężczyźni | 33 (33,7%) | 26 (30,6%) |
| Kobiety | 65 (66,3%) | 59 (69,4%) |
| BMI (kg/m2) | 26,09 ± 4,38 | 24,44 ± 3,81 | 0,008 |
| Niedobór masy ciała | 2 (2,0%) | 2 (2,4%) | 0,226 |
| Norma (< 25) | 42 (42,9%) | 47 (55,3) |
| Nadwaga/otyłość (≥ 25) | 54 (55,1%) | 36 (42,4) |
| Obwód talii | 87,62 ± 14,20 | 84,31 ± 13,47 | 0,109 |
Norma
Mężczyźni (≤ 94)
Kobiety (≤ 80) |
18 (54,5%)
30 (46,2%) |
9 (34,6%)
41 (69,5%) | 0,103 |
Otyłość trzewna
Mężczyźni (> 94)
Kobiety (> 80) |
15 (45,5%)
35 (53,8%) |
17 (65,4%)
18 (30,5%) |
Wynik gastroskopii wykonywanej w grupie badanej pozwolił na następujące stwierdzenia: 74 osoby (75,5%) miały NERD, 24 osoby (24,5%) miały zapalenie przełyku w tym 17 chorych (17,3%) miało zapalenie przełyku stopnia A i 7 osób (7,1%) – zapalenie przełyku stopnia B. W badanej grupie nie stwierdzono występowania zapalenia przełyku stopnia C i D wg klasyfikacji LA. Zapalenie przełyku występowało częściej u znamiennie młodszych osób niż NERD (ryc. 1).
Ryc. 1. Zależność pomiędzy GERD a wiekiem w grupie badanej.
W grupie badanej, najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami były: uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu (zwłaszcza po spożyciu posiłku), kwaśne odbijania i zgaga. Stosunkowo rzadko występowały takie objawy jak astma oraz brak apetytu, chudnięcie, wymioty. U zdecydowanej większości pacjentów (N = 63; 64,3%) współistniało od 4 do 7 różnych objawów. Objawami występującymi w badanej grupie z największą częstotliwością tzn. codziennie lub kilka razy w tygodniu były: uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, kwaśne odbijania, zgaga oraz kwaśno-gorzki smak w ustach (tab. 2).
Tabela 2. Rodzaj i częstotliwość objawów występujących w grupie badanej.
| Objaw | Częstotliwość występowania objawów |
| codziennie | kilka razy w tygodniu | raz w tygodniu | kilka razy w miesiącu | raz w miesiącu lub rzadziej |
| N (%) |
| Zgaga | 75 (76,5) | 14 (14,3) | 35 (35,7) | 11 (11,2) | 13 (13,3) | 2 (2,04) |
| Kwaśne odbijania | 79 (80,6) | 19 (19,4) | 29 (29,6) | 11 (11,2) | 18 (18,4) | 2 (2,04) |
| Kwaśno-gorzki smak w ustach | 60 (61,2) | 14 (14,3) | 25 (25,5) | 6 (6,1) | 13 (13,3) | 2 (2,04) |
| Uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu | 80 (81,6) | 30 (30,6) | 30 (30,6) | 6 (6,1) | 11 (11,2) | 3 (3,1) |
| Uczucie "kuli w gardle" | 46 (46,9) | 10 (10,2) | 16 (16,3) | 7 (7,1) | 10 (10,2) | 3 (3,1) |
| Bolesne połykanie | 33 (33,7) | 9 (9,2) | 13 (13,3) | 3 (3,1) | 6 (6,1) | 2 (2,04) |
| Brak apetytu, chudnięcie, wymioty | 14 (14,3) | 2 (2,04) | 5 (5,1) | - | 5 (5,1) | 2 (2,04) |
| Bóle w klatce piersiowej | 63 (64,3) | 2 (2,04) | 18 (18,4) | 11 (11,2) | 23 (23,5) | 9 (9,2) |
| Nawracający kaszel | 40 (40,7) | 12 (12,2) | 7 (7,1) | 10 (10,2) | 11 (11,2) | - |
| Chrypka | 36 (36,8) | 10 (10,2) | 3 (3,1) | 8 (8,2) | 12 (12,2) | 3 (3,1) |
| Astma | 4 (4,1) | 1 (1,02) | - | - | 3 (3,1) | - |
Nadwaga/otyłość vs GERD
Średnia wartość wskaźnika masy ciała (BMI) w grupie badanej była istotnie statystycznie wyższa niż w grupie kontrolnej (p = 0,008) (ryc. 2), jednak nie odnotowano różnic znamiennych statystycznie w zakresie rozkładu wskaźnika masy ciała. Nie zaobserwowano też różnic pomiędzy grupami w przypadku częstotliwości występowania otyłości trzewnej (p = 0,077). Nie stwierdzono również zależności pomiędzy występowaniem otyłości trzewnej a występowaniem NERD i zapalenia przełyku (tab. 3).
Ryc. 2. Średnia wartość BMI w grupie badanej (GERD) i kontrolnej.
Tabela 3. Częstotliwość występowania otyłości trzewnej w zależności od postaci GERD.
| Zmienna | NERD | Zapalenie przełyku | p |
| N (%) |
| Prawidłowy obwód talii | 34 (70,8) | 14 (29,2) | 0,566 |
| Otyłość trzewna | 40 (80,0) | 10 (20,0) |
Aktywność fizyczna vs GERD
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jarosz M: Choroba refluksowa przełyku. [W:] Najczęstsze choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego. Red. nauk.: M. Palka, G. Margas, M. Jarosz., Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2010; 79-105.
2. Jarosz M: Otyłość a choroba refluksowa przełyku. Świat Medycyny i Farmacji 2010; 8(115): 20-27.
3. Nilsson M, Johnsen R, Ye W et al.: Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux. Gut 2004; 53: 1730-1735.
4. Zheng Z, Nordenstedt H, Pedersen NL et al.: Lifestyle factors and risk for symptomatic gastroesophageal reflux in monozygotic twins. Gastroenterol 2007; 132: 87-95.
5. Lee SJ, Jung MK, Kim SK et al.: Clinical characteristics of gastroesophageal reflux disease with esophageal injury in Korean: focusing on risk factors. Korean J Gastroenterol 2011; 57(5): 281-287.
6. Ha NR, Lee HL, Lee OY et al.: Differences in clinical characteristics between patients with non-erosive reflux disease and erosive esophagitis in Korea. J Korean Med Sci 2010; 25: 1318-1323.
7. Kawanishi M: Will symptomatic gastroesophageal reflux disese develop into reflux esophagitis? J Gastroenterol 2006; 41: 440-443.
8. Aro P, Ronkainen J, Talley NJ et al.: Body mass index and chronic unexplained gastrointestinal symptoms: an adult endoscopic population based study. Gut 2005; 54: 1377-1383.
9. Kulig M, Nocon M, Vieth M et al.: Risk factors of gastroesophageal reflux disease: methodology and first epidemiological results of the ProGERD study. J Clin Epidemiol 2004; 57: 580-589.
10. Mohammed I, Nightingale P, Trudgill NJ: Risk factors for gastro-oesophageal reflux disease symptoms: a community study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 821-827.
11. Herbella F, Sweet MP, Tedesco P et al.: Gastroesophageal reflux disease and obesity. Pathophysiology and implications for treatment. J Gastrointest Surg 2007; 11: 286-290.
12. Tai CM, Lee YC, Tu HP et al.: The relationship between visceral adiposity and the risk of erosive esophagitis in severely obese Chinese patients. Obesity 2010; 18(11): 2165-2169.
13. Lee HL, Eun CS, Lee OY et al.: Association between GERD-related erosive esophagitis and obesity. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 672-675.
14. Corley DA, Kubo A, Zhao W: Abdominal obesity, ethnicity ang gastro-oesophageal reflux symptoms. Gut 2007; 56: 756-762.
15. Lee HL, Eun CS, Lee OY et al.: Association between erosive esophagitis and visceral fat accumulation quantified by abdominal CT scan. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 240-243.
16. El-Serag H, Hill C, Jones R: Systematic review: the epidemiology of gastro-esophageal reflux disease in primary care, using the UK general practice databease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 29: 470-480.
17. Li YM, Du J, Zhang H et al.: Epidemiological investigation in outpatients with symptomatic gastroesophageal reflux from The Dapartment of Medicine in Zhejiang Province, east China. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 283-289.
18. Sakaguchi M, Oka H, Hashimoto T et al.: Obesity as a risk factor for GERD in Japan. J gastroenterol 2008; 43: 57-62.
19. Friedenberg FK, Rai J, Vanar V et al.: Prevalence and risk factors for gastroesophageal reflux disease in an impoverished minority population. Obes Res Clin Pract 2010; 4(4): 261-269.
20. Falk GW: Obesity and gastroesophageal reflux disease: another piece of the puzzle. Gastroenterology 2008; 134: 1620-1622.
21. El-Serag H: The association between obesity and GERD: a review of the epidemiological evidence. Dig Dis Sci 2008; 53: 2307-2312.
22. Song JH, Chung SJ, Lee JH et al.: Relationship between gastroesophageal reflux symptoms and dietary factors in Korea. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17: 54-60.
23. Ierardi E, Rosania R, Zotti M et al.: Metabolic syndrome and gastro-esophageal reflux: a link towards a growing interest In developer countries. World J Gastrointest Pathophysiol 2010; 1(3): 91-96.
24. El-Serag H: Role of obesity in GORD-related disorders. Gut 2008; 57: 281-284.
25. Anggiansah R, Sweis R, Wong T et al.: Overweight and waist circumference are risk factors for gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterol 2008; 134(4): A-590.
26. Wu JC, Mui LM, Cheung CM et al.: Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 2007; 132: 883-889.
27. Schneider JH, Kuper M, Konigsrainer A et al.: Transient lower esophageal sphincter relaxation in morbid obesity. Obes Surg 2009; 19: 595-600.
28. de Vries DR, van Herwaarden MA, Smout AJ et al.: Gastroesophageal pressure gradients in Gastroesophageal reflux disease: relations with hiatal hernia, body mass index, and esophageal acid exposure. Am J Gastroenetrol 2008; 103(6): 1349-1354.
29. Emerenziani S, Zhang X, Blondeau K et al.: Gastric fulness, physical activity and proximal extent of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1251-1256.
30. Murao T, Sakurai K, Mihara S et al.: Lifestyle change influences on GERD in Japan: a study of participants in a Health Examination Program. Dig Dis Sci 2011; 56(4): 988-992.
31. Hansen JM, Wildner-Christensen M, Schaffalitzky de Muckadell OB: Gastroesophageal reflux symptoms in a Danish population: a prospective follow-up analysis of symptoms, quality of life and health-care use. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2394-2403.
32. Eslick GD, Talley NJ: Gastroesophageal reflux disease (GERD): risk factors and impact on quality of life – a population-based study. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 111-117.
33. Jansson C, Wallander MA, Johansson S et al.: Stressful psychological factors and symptoms of gastroesophageal reflux disease: a population-based study in Norway. Cand J Gastroenterol 2010; 45 (1): 21-29.
34. Bujanda L, Cosme A, Muro N et al.: Influence of lifestyle in patients with gastroesophageal reflux disease. Med Clin (Barc) 2007; 128(14): 550-554.
