Wraz z postępującym starzeniem się społeczeństwa oraz rozwojem diagnostyki, coraz częściej na leczenie uzdrowiskowe kierowani są pacjenci z rozpoznaniem osteoporozy, zarówno jako schorzenia współistniejącego, ale także schorzenia będącego podstawą skierowania na ten rodzaj leczenia. Medycyna uzdrowiskowa posługuje się szeregiem specyficznych jedynie dla siebie metod leczniczych, a wśród nich jedno z czołowych miejsc zajmują zabiegi wykorzystujące czynnik termiczny. Czynnik ten ma istotne znaczenie przy stosowaniu szeregu zabiegów balneologicznych, będących podstawą leczenia uzdrowiskowego.

Z szeregu opublikowanych w ostatnich latach prac wynika, iż leczenie uzdrowiskowe jest cenną metodą terapeutyczną w leczeniu i profilaktyce osteoporozy, dzięki kompleksowemu zastosowaniu różnorodnych metod i zabiegów fizykalnych. Jak dotąd nie wykazano jednakże jaką rolę mogą spełniać w tym zakresie zabiegi ciepłolecznicze (1-3).

Celem pracy było dokonanie oceny wpływu gorących zabiegów fizykalnych stosowanych w lecznictwie uzdrowiskowym, w czasie trwania leczenia o typowej długości turnusu, na metabolizm tkanki kostnej u chorych z rozpoznaną densytometrycznie osteopenią oraz z chorobą zwyrodnieniową stawów, na podstawie obserwacji zmian poziomu wybranych markerów obrotu kostnego. Praktycznym celem badań było zweryfikowanie poglądów dotyczących wskazań i przeciwwskazań do stosowania terapii hypertermalnej u osób z rozpoznaną osteopenią w warunkach uzdrowiskowych.

Badaniami objęto łącznie 53 pacjentów ze świeżo rozpoznaną osteopenią w zakresie kręgosłupa lędźwiowego lub szyjki kości udowej oraz z towarzyszącą chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, stawów obwodowych oraz zespołami bólowymi tkanek miękkich, stanowiącą wskazanie do leczenia zabiegami hypertermalnymi. Osteopenię rozpoznawano kierując się wytycznymi diagnostycznymi dla interpretacji pomiaru masy kostnej, przyjętymi przez WHO (4, 5).

Do badań nie kwalifikowano pacjentów, u których stwierdzono istnienie dodatkowych schorzeń mających wpływ na metabolizm tkanki kostnej. Z badań wykluczono też osoby przyjmujące aktualnie, lub w nieodległej przeszłości, leki wpływające na metabolizm kostny.

Chorzy byli leczeni w ciągu 24 dni w Klinice Balneologii i Chorób Przemiany Materii Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu z siedzibą w Szpitalu Uzdrowiskowym „Dom Zdrojowy” w Ciechocinku.

Pacjentów podzielono na dwie grupy. Grupę badaną A, przewidzianą do przyjmowania zabiegów hypertermalnych i grupę porównawczą B, przewidzianą do przyjmowania zabiegów chłodnych i lekko ciepłych.

Ogólną charakterystykę badanych grup przedstawiono w tabeli 1.

Materiał chorych szczegółowo przeanalizowano pod kątem wartości oznaczanych markerów obrotu kostnego, a także wszystkich możliwych parametrów mogących mieć wpływ na rozwój choroby, jej dynamikę i stopień zaawansowania. Przeanalizowano parametry densytometryczne – czas od rozpoznania osteopenii, BMD, T-score, Z-score, liczbę przebytych złamań i rodzinne obciążenie złamaniami. Ponadto analizowano u chorych dzienne spożycie mleka i jego przetworów, zwyczajową ekspozycję na światło słoneczne, aktywność fizyczną i okresy unieruchomienia w przeszłości, stosowanie używek – papierosów, kawy i alkoholu. U kobiet określono status hormonalny i prokreacyjny – czas aktywności hormonalnej, łączny czas karmienia piersią, liczbę ciąż. Oceniono lokalizację choroby zwyrodnieniowej stawów.

Pod względem wszystkich powyższych parametrów, obie analizowane grupy pacjentów nie różniły się pomiędzy sobą w sposób istotny, co pozwoliło uznać, że grupy zostały właściwie dobrane i mogą stanowić materiał do porównań.

W obu grupach dwukrotnie, przed rozpoczęciem leczenia i po jego zakończeniu, wykonano badanie markerów obrotu kostnego. W grupie badanej wykonano dodatkowe oznaczenia po 4-6 tygodniach od zakończenia leczenia w celu oceny ewentualnych odległych efektów terapii. Oznaczano:

– markery kościotworzenia: poziom osteokalcyny (BGP) i frakcji kostnej fosfatazy zasadowej (bALP) w surowicy,

– markery resorpcji: CrossLaps (usieciowany fragment C-terminalnego telopeptydu łańcucha a₁ kolagenu typu I – Ctx) w surowicy, stosunek poziomu wapnia do poziomu kreatyniny w dwugodzinnej porannej zbiórce moczu.

Badania przeprowadzono, stosując ogólnie przyjęte procedury dla oznaczania markerów obrotu kostnego.

Przed rozpoczęciem leczenia wykonywano badania densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego lub szyjki kości udowej metodą DEXA w celu zakwalifikowania pacjentów do programu oraz badanie elektrokardiograficzne w celu wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań kardiologicznych do prowadzonego leczenia. Poza tym przeprowadzano pełne badanie kliniczne pacjentów, które powtarzano również po zakończeniu terapii.

Obliczenia statystyczne przeprowadzono przy pomocy programów Microsoft Excel z pakietu Office 98 oraz Statistica 5,1 PL firmy StarSoft. Wyniki przedstawiono jako średnie z odchyleniem standardowym średniej. Jako poziom istotności dla odrzucenia hipotezy zerowej przyjęto prawdopodobieństwo błędu pierwszego rodzaju p<0,05.

U pacjentów zakwalifikowanych do grupy A stosowano lecznicze zabiegi hypertermalne:

– kąpiele solankowe gorące o temperaturze 39-40°C przez 20 minut, codziennie, 16-18 zabiegów w serii,

– okłady całkowite z pasty borowinowej o temperaturze 40-42°C o grubości warstwy 3-4 cm, przez 20 minut, co drugi dzień, 8-9 zabiegów w serii,

– okłady parafinowe o temperaturze 45°C, przez 30 minut, co drugi dzień, na okolicę kręgosłupa i stawów kończyn, 8-9 zabiegów w serii.

U pacjentów zakwalifikowanych do grupy B stosowano lecznicze zabiegi fizykalne chłodne i lekko ciepłe:

– kąpiele solankowe o temperaturze 36°C, przez 20 minut, codziennie, 16-18 zabiegów w serii,

– kąpiele kwasowęglowe o temperaturze 35°C, przez 20 minut, codziennie, 16-18 zabiegów w serii,

Pacjenci z obu grup stosowali jednakową dietę bogatowapniową o zawartości wapnia ok. 1200 mg dziennie. W obu grupach nie stosowano zabiegów z zakresu kinezyterapii. Nie stosowano również leczenia farmakologicznego lekami mogącymi mieć wpływ na poziom/aktywność markerów obrotu kostnego. U pacjentów leczonych z powodu współistnienia schorzeń dodatkowych, stosowano leki stale przez nich przyjmowane, których dawki ustalano przy badaniu wstępnym, zwracając uwagę by nie były to leki wpływające na metabolizm kostny.

Wyniki oznaczeń badanych markerów kościotworzenia (osteokalcyny i frakcji kostnej fosfatazy zasadowej) w surowicy krwi pacjentów oraz markerów resorpcji (CrossLaps w surowicy krwi i wskaźnika Ca/kreatynina w 2-godzinnej porannej zbiórce moczu) nie zmieniły się pod wpływem zastosowanego leczenia w sposób statystycznie istotny, zarówno w grupie badanej jak i grupie kontrolnej. Można jedynie zaobserwować tendencję do podwyższania się poziomów/aktywności obu markerów kościotworzenia pod wpływem leczenia, zarówno w grupie badanej jak i grupie porównawczej, a zatem niezależnie od rodzaju stosowanych metod leczniczych (ryc. 1 i 2). Można też wspomnieć o pewnej tendencji do podwyższania się stężenia CrossLaps, w wyniku zastosowanego leczenia w obu analizowanych grupach pacjentów, niezależnie od stosowanej metody leczniczej (ryc. 3). Wskaźnik Ca/kreatynina w grupie badanej wykazywał również tendencję do podwyższania się, natomiast w grupie porównawczej – do obniżania się. Różnice między wartościami średnimi tych parametrów nie były istotne statystycznie (ryc. 4).

W kolejnym etapie pracy przeanalizowano zachowanie się poziomu/aktywności oznaczanych markerów obrotu kostnego po 4-6 tygodniach od zakończeni leczenia w grupie badanej A, w poszukiwaniu ewentualnych skutków odległych po zastosowanych zabiegach hypertermalnych. Wykazano, że wyniki oznaczeń powyższych parametrów po 4-6 tygodniach od zakończenia leczenia nie różniły się w sposób statystycznie istotny od wyników oznaczeń dokonanych przed leczeniem, jak też wyników oznaczeń dokonanych bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Zaobserwować można jedynie utrzymywanie się tendencji wzrostowych poziomu osteokalcyny w surowicy krwi (ryc. 5) oraz wskaźnika Ca/kreatynina w 2-godzinnej porannej zbiórce moczu (ryc. 6), stwierdzonych już uprzednio bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Natomiast zaobserwowane bezpośrednio po zakończeniu leczenia tendencje wzrostowe aktywności frakcji kostnej fosfatazy zasadowej i poziomu CrossLaps w surowicy nie utrzymały się w 4-6 tygodniu po jego zakończeniu. Aktywność frakcji kostnej fosfatazy zasadowej nieznamiennie statystycznie obniżyła się, osiągając wartości niższe od uzyskanych przed rozpoczęciem leczenia (ryc. 7), zaś poziom CrossLaps nieznamiennie statystycznie obniżył się w stosunku do wyników uzyskanych bezpośrednio po zakończeniu leczenia, osiągając wartości zbliżone do wyjściowych (ryc. 8).