© Borgis - Nowa Medycyna 4/2010, s. 130-137
Aneta Obcowska1, Małgorzata Kołodziejczak2, *Iwona Sudoł-Szopińska3, 4
Diagnostyka przetok odbytu – o czym każdy chirurg wiedzieć powinien?
Anal fistulas diagnosis – what every surgeon should know?
1Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Praskiego w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Rafał Górewicz
2Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
3Zakład Radiologii Instytutu Reumatologii
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska
4Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski
Summary
For many years anal fistula has been a well-known inflammatory disease, whose etiopathogenesis has also been well discovered. Its most common cause is anal crypt infection, while the others include: Leśniowski-Crohn disease, radiotherapy, alien body, actinomycosis, tuberculosis, anal cancers, conditions with decreased immunity and iatrogenic lesions. The fact of fistula-in-ano having been diagnosed provides too little information to successfully conduct an operation, simultaneously reducing complication risk (fistula recur, strait in complicated fistula transformation, incontinence). The right operative method is chosen on the basis of all the preoperatively collected information. The necessary anatomical information is usually obtained from ultrasonography. The whole test includes EAUS 2D, 3D (if possible) and transperineal ultrasound. If it is difficult to differentiate between anal fistulas and postoperative scars, it is possible to use hydrogen peroxide solution. In the case of difficult, branched and recurrent fistulas and in suspicion of Leśniowski - Crohn disease, MRI should be done. It is also essential in case of postoperative complications to examine the sphincters efficiency. To do that, special continence scales (Wexner, Miller) are used. In the case of operation on patients with high risk of incontinence (anterior, supralevator, recurrent fistulas), anorectomanometry should be done. All this information needs to be recorded in medical documentation for both medical and legal reasons.
Wstęp
Przetoka odbytu jest chorobą zapalną, której etiopatogeneza została dość dokładnie zbadana. W większości przypadków przyczyną choroby jest infekcja krypty odbytowej, która jednocześnie jest przyczyną powstania ropnia odbytu. Według obowiązującej teorii ropień i przetoka są tą samą chorobą, odpowiednio w fazie ostrej i przewlekłej (1, 2, 3, 4).
Do innych przyczyn powstania przetok odbytu należą: choroba Leśniowskiego-Crohna, radioterapia, uszkodzenie odbytu przez ciało obce, promienica, gruźlica, nowotwory odbytu, stany przebiegające z obniżoną odpornością (chemioterapia, AIDS). Ważną grupą są przetoki powstałe w wyniku urazu, w tym przetoki jatrogenne. Te mogą być skutkiem operacji proktologicznych, a także nieprawidłowego zaopatrzenia poporodowej rany krocza.
Przetoka jest chorobą uciążliwą dla pacjenta, dla chirurga może stanowić problem terapeutyczny. Wynika to z trudności w dokładnym określeniu przebiegu przetoki i jej rozgałęzień w stosunku do zwieraczy odbytu oraz określeniu lokalizacji ujścia wewnętrznego. Szczególnie pacjenci z nawrotem choroby stanowią poważny problem dla operatora.
Odpowiednio dla danego typu oraz lokalizacji przetoki w leczeniu stosuje się kilka technik operacyjnych, do których należą:
– fistulotomia,
– fistulektomia,
– operacja Hipokratesa,
– wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem anodermalnym,
– wycięcie kanału przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem śluzówkowo-mięśniowym,
– wycięcie kanału przetoki z ujściem wewnętrznym i zamknięcie otworu wewnętrznego szwem wchłanialnym.
Rozpoznanie przetoki w badaniu proktologicznym nie jest wystarczającą informacją przed jej planową operacją. Rezygnacja z badań obrazowych niesie ryzyko powikłań, wynikających z niezidentyfikowania wszystkich elementów przetoki, niejednokrotnie niemych klinicznie (np. wąskie odgałęzienie). Nieradykalne wycięcie rozgałęzień czy pozostawienie otworu wewnętrznego wiąże się z ryzykiem nawrotu choroby i koniecznością reoperacji (nawet do 25% przypadków) (5, 6, 7, 8, 9). Próba znalezienia ujścia wewnętrznego „par force” często kończy się wytworzeniem fałszywego kanału i jatrogennych, trudnych w leczeniu przetok złożonych. Z kolei nieznajomość stanu morfologicznego i czynnościowego zwieraczy odbytu może przyczynić się do zbyt rozległego przecięcia zwieraczy i w konsekwencji do wystąpienia objawów nietrzymania stolca i gazów (inkontynencji). Dlatego przy podejrzeniu przetoki tak istotne jest wykonanie badań dodatkowych.
Wybór właściwej metody operacyjnej jest uzależniony od następujących elementów oceny przetoki:
– Czy rzeczywiście jest to przetoka z odbytu (różnicowanie z, m.in. blizną, zmianami w przebiegu hydradenitis suppurativa)?
– Jaki jest typ przetoki (najczęściej stosowany jest podział wg Parksa: międzyzwieraczowy, przezzwieraczowy, nadzwieraczowy i pozazwieraczowy przebieg kanału jest określany w stosunku do mięśnia zwieracza zewnętrznego i dźwigacza odbytu)?
– Czy widoczne jest ujście wewnętrzne?
– Czy są dodatkowe kanały przetoki (rozgałęzienia) i jaki jest ich przebieg (w tym rozgałęzienia podkowiaste)?
– Czy współistnieje ropień odbytu?
– Jaki jest stan morfologiczny i czynnościowy zwieraczy odbytu?
Najtrudniejsze do leczenia, tym samym związane z większym niż w innych przypadkach ryzykiem inkontynencji pooperacyjnej lub nawrotu choroby, są przetoki nadzwieraczowe, wysokie przezzwieraczowe, rozgałęzione, przetoki podkowiaste oraz przednie u kobiet, a także nawrotowe i związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna (10).
Rozpoznawanie przetok
Diagnostyka przetok obejmuje badanie kliniczne oraz dodatkowe badania diagnostyczne, do których należą badania obrazowe (fistulografia, ultrasonografia przezodbytnicza, inaczej endosonografia, rezonans magnetyczny) oraz badania czynnościowe (sfinkterometria, anorektomanometria, elektromiografia igłowa i powierzchniowa).
Badanie kliniczne
Na badanie kliniczne składa się dokładny wywiad obejmujący aktualne dolegliwości (wyciek z odbytu lub okolicy okołoodbytowej, bóle, świąd), a także wywiad w kierunku ropni odbytu i wcześniejszych operacji przetok. Istotne jest, czy doszło do samoistnego pęknięcia ropnia czy kontrolowanego nacięcia i zdrenowania, co przy właściwym zaopatrzeniu daje szansę na pełne wyleczenie. Jednakże nawet przy prawidłowym leczeniu około 40% ropni przechodzi w przetokę odbytu (9). Równie ważne są przebyte inne operacje proktologiczne i urazy odbytu. Zawsze trzeba zapytać pacjenta o objawy nietrzymania stolca i gazów oraz o choroby neurologiczne, i ortopedyczne mogące je nasilać (np. urazy i choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa). Innymi schorzeniami często współistniejącymi z przetokami odbytu są: nieswoiste zapalenie jelit oraz choroby przebiegające z obniżoną odpornością immunologiczną (np. AIDS).
Badanie przedmiotowe rozpoczyna oglądanie okolicy odbytu. Ocenia się lokalizację otworu zewnętrznego. Palcem można wyczuć kanał przetoki, czasami ujście wewnętrzne, ponadto tkanki bliznowate i zbiorniki płynowe. Następnie ocenia się napięcie bierne i czynne zwieraczy. Badanie wziernikiem uwidacznia chorą kryptę, a jej delikatne sondowanie niekiedy identyfikuje otwór wewnętrzny przetoki. W przypadkach wątpliwych podanie wody utlenionej lub błękitu metylenowego przez ujście zewnętrzne bywa pomocne, aczkolwiek może być nieprzyjemne dla pacjenta i dlatego często jest stosowane dopiero w trakcie operacji. Kręty przebieg przetoki oraz tkanki bliznowate utrudniają sondowanie całego kanału przetoki. Należy je wykonywać z dużym wyczuciem, pamiętając o możliwości wytworzenia fałszywego kanału oraz przebicia ściany odbytnicy.
Badania obrazowe
Fistulografia
Fistulografia była w przeszłości jedyną dostępną metodą diagnostyczną. W standardowej wersji polega na podaniu przez ujście zewnętrzne przetoki środka kontrastującego i wykonaniu zdjęć rentgenowskich w płaszczyznach przednio-tylnej i bocznej. Badanie to ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, nie jest możliwe do wykonania w przypadku przetok ślepych zewnętrznie. Ponadto bywa bolesne i może spowodować nasilenie stanu zapalnego tkanek (11). Dość dobrze uwidacznia ujście wewnętrzne i przebieg kanału przetoki, jednak nie daje informacji o ich relacji względem zwieraczy odbytu. Mięśnie nie są bezpośrednio uwidaczniane, dlatego też niemożliwe jest dokładne określenie typu przetoki. Istotnym problemem jest wsteczny wypływ kontrastu przez ujście zewnętrzne, uniemożliwiający niekiedy ekspozycję rozgałęzień wtórnych i wiarygodną interpretację obrazu (12). Próbowano poprawić skuteczność fistulografii, wprowadzając do odbytnicy cewnik Foleya o dużym rozmiarze, uszczelniany balonem z kontrastem, który klinował się w miejscu połączenia odbytniczo-odbytowego. Przy samym odbycie zakładano od zewnątrz na cewnik metalowy pierścień. Przestrzeń między dwoma ogranicznikami dzielono na 3 części: kanał odbytu górny, środkowy i dolny. Umożliwiało to oznaczenie poziomu dźwigacza odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego, co ułatwiało interpretację wyniku. Dodatkowo kontrast podawano przez ujście zewnętrzne, używając małego cewnika Foleya. Dzięki uszczelnieniu balonem, kontrast podawany pod ciśnieniem nie wypływał na zewnątrz i częściej uwidaczniał rozgałęzienia przetoki (13). Pomimo tych udoskonaleń, badanie to w ocenie większości publikacji ma ograniczoną przydatność w uwidacznianiu ujścia wewnętrznego, kanałów wtórnych i ropni. Znajduje jednak zastosowanie w następujących przypadkach:
1. przetoki nieodkryptowe,
– pourazowe,
– dookoła ciała obcego,
– wysokie odbytnicze,
2. przetoki nawrotowe, jeśli w trakcie poprzedniej operacji nie odnaleziono otworu wewnętrznego,
3. przetoki niekompletne,
4. wysokie przetoki naddźwigaczowe (9).
Badanie endosonograficzne
Krokiem milowym w diagnostyce chorób odbytu było skonstruowanie głowicy do badań przezodbytniczych (EAUS – endoanal ultrasound, TAUS – transanal utrasound, TRUS – transrectal ultrasound). Metoda ta jest nieinwazyjna, stosunkowo prosta do wykonania, niestety w polskich warunkach wciąż zbyt mało dostępna i jak każde badanie ultrasonograficzne, subiektywna. Zastosowanie znalazło kilka wersji badania mających na celu zwiększenie czułości i specyficzności techniki: 2D EAUS (przezodbytnicza ultrasonografia dwuwymiarowa), 3D EAUS (przezodbytnicza ultrasonografia trójwymiarowa), endosonografia ze wzmocnieniem kontrastowym (3% roztwór wody utlenionej). Wykonuje się również badanie USG przezkroczowe, które w pewnych sytuacjach ma przewagę nad przezodbytniczym.
Podczas badania pacjent leży w pozycji Simsa. Po zabezpieczeniu głowicy lateksową osłoną, wprowadza się ją do kanału odbytu na głębokość kilku centymetrów. Najczęściej jest to dobrze tolerowane przez pacjentów. W przypadku zwężeń odbytu lub znacznych dolegliwości bólowych (w ostrych stanach zapalnych) możliwe jest wykonanie badania przezkroczowego, a u kobiet dodatkowo przezpochwowego. Przekroje poprzeczne prezentowane przez nowoczesne aparaty mają zakres obrazowania dochodzący do 360°.
W przypadku głowic o mniejszym kącie widoczna jest tylko część obwodu odbytu. Wówczas dla pełnego zobrazowania badający musi obracać głowicę, jednocześnie przesuwając ją w osi długiej kanału odbytu.
Kanał odbytu umownie podzielono na 3 części: górną, środkową i dolną, których granice wyznaczane są na podstawie wzajemnych relacji anatomicznych zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu. Na każdym z tych poziomów przekroje poprzeczne uwidaczniają inne struktury (90) (tab. 1).
Tabela 1. Struktury widoczne na trzech poziomach kanału w EAUS.
| Kanał odbytu górny | • część głęboka zwieracza zewnętrznego odbytu
• pętla mięśnia łonowo-odbytniczego |
| Kanał odbytu środkowy | • część powierzchowna zwieracza zewnętrznego odbytu
• zwieracz wewnętrzny odbytu
• więzadło odbytowo-guziczne
• krocze i pochwa kobiety |
| Kanał odbytu dolny | • część podskórna zwieracza zewnętrznegoo dbytu |
Znajomość tego podziału i warstwowej budowy kanału odbytu są kluczowe dla prawidłowego określenia przebiegu przetoki, lokalizacji ujścia wewnętrznego i zróżnicowania przetok prostych ze złożonymi.
Przetoka w badaniu EAUS jest widoczna jako hypoechogeniczna, czasem zupełnie bezechowa struktura. Jeśli jest wypełniona gazem lub treścią płynową, w jej obrębie pojawiają się hiperechogeniczne echa. Badanie 2D pozwala z reguły na dokładne określenie kanału przetoki. Trudności pojawiają się przy różnicowaniu niskich przetok przezzwieraczowych z międzyzwieraczowymi, jak również wysokich przezzwieraczowych z nadzwieraczowymi (14, 15). W pierwszym przypadku przyczyną są artefakty wynikające z obecności powietrza między dystalną częścią kanału odbytu a sondą.
Fot. 1 Przetoka międzyzwieraczowa w bad. TPUS.
Fot. 2 Wysoka przezzwieraczowa przetoka tylna w bad. TPUS.
Fot. 3 Przetoka międzyzwieraczowa w bad. EAUS 2D.
Fot. 4 Wysoka przezzwieraczowa przetoka tylna w bad. EAUS 2D.
Fot. 5 Przetoka międzyzwieraczowa w bad. EAUS 3D.
W drugim, jak wiadomo, różnica dotyczy przechodzenia kanału przetoki przez mięsień łonowo-odbytniczy (w przetokach nadzwieraczowych), którego włókna mają skośny przebieg, co utrudnia interpretację obrazu (15).
Najtrudniejsze do rozpoznania (co prawda sporadycznie spotykane) są przetoki pozazwieraczowe, gdyż znajdują się w zbyt dużej odległości od kanału odbytu, poza możliwościami zobrazowania przez używane do badania sondy o częstotliwościach 10.0-16.0 MHz (15, 16, 17).
Jak wspomniano we wstępie artykułu, jedną z przyczyn nawrotu przetoki jest nieodnalezienie i pozostawienie otworu wewnętrznego. Niestety, głowica endosonograficzna uciskając błonę śluzową, powoduje, że ujście wewnętrzne rzadko jest wyraźnie widoczne jako ubytek w tej warstwie. W celu jego identyfikacji stosowane są kryteria wprowadzone przez Cho (18):
1. hioechogeniczny obszar w warstwie międzyzwieraczowej,
2. hipoechogeniczny obszar w warstwie międzyzwieraczowej w połączeniu z ogniskowym uszkodzeniem zwieracza wewnętrznego odbytu,
3. hipoechogeniczny obszar w warstwie podśluzówkowej.
Każde z ww. kryteriów jest samodzielnie diagnostyczne, ale kombinacja wszystkich znacząco zwiększa czułość badania 2D EAUS nawet do 94% (18). Niekiedy, szczelina odbytu, hemoroidy czy małe ogniskowe uszkodzenie zwieracza wewnętrznego, mogą symulować obraz ujścia wewnętrznego. Decydujące jest wówczas badanie kliniczne.
Kolejną trudnością w badaniu 2D EAUS jest zróżnicowanie pooperacyjnej blizny z czynną przetoką. Jest to szczególnie istotne przy podejrzeniu nawrotu choroby, u pacjentów wcześniej operowanych, u których decyzja o kolejnej interwencji chirurgicznej i jej rodzaju musi być bardzo wyważona. Opisanie czynnego kanału przetoki jako blizny skutkuje zbyt oszczędnym wycięciem przetoki i szybkim nawrotem objawów. Pomocna dla badającego jest obecność powietrza w świetle przetoki, co ułatwia zróżnicowanie czynnego kanału od blizny łącznotkankowej i tkanki tłuszczowej dołów kulszowo-odbytniczych. Niestety obrazy są mniej ewidentne w przypadkach bardzo wąskich kanałów.
Tabela 2 przedstawia zgodność endosonografii z oceną śródoperacyjną (9, 19, 20).
Tabela 2.
| |
Zgodność badania EAUS 2D z obrazami śródoperacyjnymi |
| Kanał pierwotny przetoki | 50-91% |
| Rozgałęzienia | 60-68% |
W przypadku drożnego ujścia zewnętrznego istnieje możliwość podania 3% wody utlenionej i obserwowania w trakcie endosonografii pojawiających się hiperechogenicznych ech w kanale pierwotnym, rozgałęzieniach, a nawet w ujściu wewnętrznym (21-23). Dzieje się tak za sprawą pęcherzyków gazu, które dają charakterystyczny hiperechogeniczny obraz ultrasonograficzny. Warunkiem niezbędnym jest zachowana drożność kanałów. Poprawa wyników obejmuje także określanie typu przetok (22). Dodatkowo wzrosła dokładność oceny ujścia wewnętrznego oraz podziału przetok na proste i złożone (7, 15, 21-23). Badanie EAUS ze wzmocnieniem kontrastowym posiada to samo techniczne ograniczenie co fistulografia. Zdania dotyczące rutynowego stosowania kontrastu są podzielone. Wg autorek powinien być stosowany tylko w kłopotliwych przypadkach.
Kolejnym krokiem w diagnostyce przetok odbytu było wprowadzenie endosonografii trójwymiarowej 3D. Uzyskanie obrazu 3D następuje przez zebranie kolejnych obrazów 2D danej patologii/obszaru (złożenie następujących po sobie przekrojów poprzecznych). Otrzymany obraz można oglądać we wszystkich płaszczyznach, co pozwala, m.in. na dokładniejszą ocenę przebiegu (typu) przetoki i jej rozgałęzień. Ma to szczególne znaczenie w przedoperacyjnej ocenie przetok złożonych i nawrotowych (9, 24). Przeprowadzone przez Giordano prospektywne badanie porównujące dokładność endosonografii 2D z 3D wykazało przewagę badania 3D w ocenie kanałów pierwotnych i ujścia wewnętrznego przetok (25). Według autorek głównymi zaletami badania są możliwość archiwizacji wyników (co jest szczególnie cenne przy badaniach kontrolnych) oraz dobra ocena przetoki względem mięśnia łonowo-odbytniczego (co pozwala na różnicowanie wysokich przetok przezzwieraczowych z nadzwieraczowymi). Opublikowane badanie porównujące endosonogrfię 3D z rezonansem magnetycznym wykazało dużą zgodność między obiema metodami oraz z wynikami oceny śródoperacyjnej, zwłaszcza w klasyfikacji kanału pierwotnego i otworu wewnętrznego (23). Wynika stąd, iż endosonografia 3D jest dobrym uzupełnieniem diagnostyki przetok trudnych, nawrotowych, i złożonych.
Wprowadzonym w ostatnim czasie narzędziem dodatkowo poprawiającym skuteczność badania 3D w diagnostyce ropni, przetok, a także wczesnych nowotworów odbytu i inkontynencji jest komputerowa technika postptocessingu Volume Render Mode (VRM). Dzięki cyfrowej obróbce parametrów pojedynczych wokseli (najmniejszy element przestrzeni trójwymiarowej) pozwala na analizowanie informacji wewnątrz trójwymiarowej przestrzeni (26). W przypadku przetok odbytu zastosowanie VRM dodatkowo poprawia rozpoznawanie wysokich przetok nadzwieraczowych i pozazwieraczowych, ujść wewnętrznych i poprzez wyraźniejsze zobrazowanie płynnej zawartości kanałów pomaga w różnicowaniu blizn z czynną chorobą (27).
Ultrasonograficzne badanie przezkroczowe
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Eisenhammer S: The internal anal sphincter and the anorectal abscess. Surg Gynecol Obstet, 1956; 103: 501-506. 2. Eisenhammer S: The anorectal and anovulval fistulous abscess. Surg Gynecol Obstet 1961; 113: 519-520. 3. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula in ano. The Br J of Surg 1976; 63: 1-12. 4. Vikram A et al.: Which method is the best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging, 2008; 33: 26-30. 5. Garcia-Aguilar J et al.: Anal fistula surgery: factors associated with recurrence and incontinence. Dis colon Rectum 1996; 39: 723-729. 6. Ratto C et al.: How can the assessment of fistula-in-ano be improved? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1375-1382. 7. Toya T. Toyonaga • Y. Tanaka • J.F. Song • R. Katori •N. Sogawa • H. Kanyama • T. Hatakeyama • M. Matsushima • S. Suzuki • R. Mibu • M. Tanaka Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula 8. Sygut A et al.: How the location of internal opening of anal fistulas affect the treatment results of primary transsphincteric fistulas. Langenbecks Arch Surg 2009 Nov 19 - publikacja w toku. Tech Coloproctol (2008) 12: 217-223. 9. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I: Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Wyd. Borgis 2008. 10. Mizrzhi N et al.: Endoanal advancement Flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum 2002; 45: 1616-1621. 11. Weisman RI et al.: The role of fistulography in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1991; 34: 181-184. 12. Seow C, Philips RK: Insights gained from the management of problematical anal fistulae at St Mark’s Hospital 1984-1988. Br J Surg 1991; 78: 539-541. 13. Pomerri F, Pittarello F, Dodi G et al.: Radiologic diagnosis of anal fistulae with radio-opaque markers. Radiol Med, 1988; 75: 632-637. 14. Hussain SM et al.: Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal MR imaging in classification. Radiol 1996; 200: 475-481. 15. Choen S, Burnett S, Bartram CI et al.: Comparison between anal endosonography and digital examination in evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 445-447. 16. Zbar AP, Armitage NC: Complex perirectal sepsis: clinical classification and imaging. Tech Coloprocol 2006: 10; 83-93. 17. Law PJ, Talbot RW, Bartram CI et al.: Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. Br J Surg 1989: 76; 752. 18. Cho DY: Endosonographic criteria for an internal opening of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1999: 42; 515-519. 19. Pomerri F, Dodi G, Pintacuda G et al.: Anal endosonography and fistulography for fistula-in-ano. Radiol med. 20. Lindsey I, Humphreys MM, George BD et al.: The role of anal ultrasound in the management of anal fistulas. Colorectal Dis 2002; 4: 118-22. 21. Poen AC, Felt-Bersma RJF, EIjsbouts QAJ et al.: Hydrogen-peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1147-1152. 22. Sudoł-Szopińska I, Szczepkowski M, Panorska KA et al.: Comparison of contrast-enhanced with non-contrast endosonography In the diagnostics of anal fistulas. Eur Radiol 2004: 14; 2236-2241. 23. West RL, Zimmerman DDE, Dwarkasing S et al.: Prospective Comparison of Hydrogen Peroxide-Enhanced Three-Dimensional Endoanal Ultrasonography and Endoanal Magnetic Resonance Imaging of Perianal Fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1407-1415. 24. Kołodziejczak M, Stefański R, Sudoł-Szopińska I et al.: Transrectal and transperineal sonography In the diagnosis of hydradenitis suppurativa. Radiol Oncol 2003; 37 (3): 161-165. 25. Giordano P, Grondona P, Hetzer H et al.: Three-dimensional endoanal ultrasonography is better than conventional anal endosonography in the assessment of fistula in ano. Dis Colon Rectum 2004; 47: 607-608. 26. Santoro GA, Fortling B: The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. Dis colon Rectum 2006; 50: 359-368. 27. Sudoł-Szopińska I: Postępy w badaniach usg w proktologii. Ultrasonografia, 2009; 9 (39): 32-41. 28. Mallouhi A, Bonnati H, Peer S et al.: Detection and characterization of perianal inflammatory disease. Accuracy of transperineal combined gray scale and color Doppler sonography. J Ultrasound Med 2004; 23: 19-27. 29. Stefański R, Kołodziejczak M, Kosim A: Zastosowanie ultrasonografii przezkroczowej jako badania uzupełniającego ultrasonografię przezodbytniczą w diagnostyce chorób kanał odbytu i odbytnicy. Proktologia 2001; 4 (5): 358-367. 30. Beer-Gabel M, Teshler M, Barzailai N et al.: Dynamic transperineal ultrasound in the diagnosis of pelvic floor disorders: a pilot study. Dis colon Rectum 2002; 45: 239-248. 31. Stewart LK, McGee J, Wilson SR: Transperineal and transvaginal sonography of perianal inflammatory disease. Am J Roentgenol 2001; 177: 627-632. 32. Spencer JA, Ward J, Beckingham IJ et al.: Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas. AJR. Am J Roentgenol 1996; 167: 735-741. 33. Lunnis PJ, Armstrong P, Barker PG et al.: Magnetic resonance imaging of anal fistulae. Lancet 1992; 340: 394-396. 34. Myhr GE, Myrvold HE, Nilsen G et al.: Perianal fistulas: use of MR imaging for diagnosis. Radiology 1994; 191: 545-549. 35. Madsen SM, Myschetzky PS, Heldmann U et al.: Fistula in ano: evaluation with low-field magnetic resonance imaging (0,1T). Scand J Gastroenerol 1999; 34: 1253-1256. 36. Buchanan G, Halligan S, Williams A et al.: Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2002; 360: 1661-1662. 37. Halligan S, Stoker: Imaging of fistula in ano. Radiology 2006; 239: 18-33. 38. De Souza NM, Hall AS, Puni R et al.: High resolution magnetic resonance imaging of the anal sphincter using a dedicated endoanal coil: comparison of magnetic resonance imaging with surgical findings. Dis Colon Rectum 1996; 39: 926-934. 39. Mahjoubi B, Kharazi HH, Mirzari R et al.: Diagnostic accuracy of body coil MRI In describing the characteristics of perianal fistulas. Colorectal Dis 2005; 8 (2): 202-207. 40. Halligan S, Bartram CI: MR imaging of fistula in ano: are endoanal coils the gold standard? AJR AM J Roentgenol 1998; 171: 407-412. 41. De Souza NM, Gilderdale DJ, Coutts GA et al.: MR of fistula-in-ano: a comparison of endoanal coil with external phased array coil techniques. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 357-363. 42. Morris J, Spencer JA, Ambrose NS: MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. RadioGraphics 2000; 20: 623-635. 43. Stoker J, Rociu E, Zwamborn AW et al.: Endoluminal MR imaging of the rectum and anus: technique. MRI of fistula -in-ano: a comparison of endoanal coil with external phased array coil techniques, applications, and pit-falls. RadioGraphics 1999; 19: 383-398. 44. Halligan S, Stoker J: Imaging of fistula in ano. Radiology 2006; 239: 18-33. 45. Guillaumin E, Jeffrey RB, Shea WJ et al.: Perirectal inflammatory disease: CT findings. Radiology 1986; 161: 153-157. 46. Fynes MM et al.: Anal vector volume analysis complements endoanal ultrasonographic assessment of postpartum anal sphincter injury. Br J Surg 2000; 58-75. 47. Speakman CT, Kamm MA: The internal anal sphincter- new insights into faecal incontinence. Gut 1991; 32: 345-346. 48. Chang SC, Lin JK: Change in anal continence after surgery for intersphincteral anal fistula: a functional and manometric study. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 111-115. 49. Nowakowski M, Bottin A, Sałówka J et al.: Superficial polychannel electromyography – – e new diagnostic modality in proctology. Proktologia 2005; Supl No 1. 76-77.
