© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2011, s. 80-86
*Mariusz Żak1, Piotr Zaborowski2
Legionella: prawo i rekomendacje w Polsce i na świecie
Legionella: law and recommendations in Poland and in the World
1Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych, I Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ordynator Oddziału: p.o. Ordynatora dr n. med. Maria Olszyńska-Krowicka
2Klinika Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Hepatologii, Szpital Uniwersytecki, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Kierownik: prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski
Summary
Legionella sp. is an opportunist human pathogen. The bacteria is ubiquitous and displays tropism to artificial water systems. In Poland five years ago new regulations concerning quality of drinking water have been enforced. The regulations order to test warm water against Legionella sp. Awareness about the problem is rising systematically but national guidelines about prevention of Legionella infections are still not available in Poland. Quantitative identification of Legionella sp. with microbiological method based on cultivation is routinely used for infection risk assessment. This approach has many limitations and single water analysis with this method do not provide comprehensive results. European guidelines formed by EWGLI and WHO, as well as national guidelines of many developed countries place emphasis on the need for creating risk assessment and management plans for drinking water distribution systems and cooling towers. Detection of Legionella sp. is also a complex issue, several methods has been developed and the interpretation of result requires experienced microbiologist. The new methods take advantage of classic microbiological methods as well as molecular biology and put emphasis on ability to discriminate between viable and not viable cells as well as viable but viable not cultivable. Reduction of the time required for analysis is also significant because the microbiological cultivation last up to 14 days. It is also crucial to popularize the issue, because the systematic control of installations is the most effective way to minimize the risk of infection.
Ogólna charakterystyka bakterii z rodzaju Legionella
Bakterie z rodzaju Legionella są Gram-ujemnymi, tlenowymi pałeczkami powszechnie występującymi w środowisku. Rodzaj Legionella został ustanowiony w roku 1979, trzy lata po epidemii nietypowego zapalenia płuc wśród uczestników konwentu Legionu Amerykańskiego, w wyniku której zmarły 34 osoby (1). Głównym naturalnym rezerwuarem pałeczek Legionella są wszelkiego rodzaju środowiska wodne (2). Cykl życiowy tych bakterii składa się z dwóch faz: troficznej, zachodzącej w komórkach żernych organizmów eukariotycznych i infekcyjnej, w której bakterie przeżywają w środowisku wodnym (3). Po uwolnieniu do wody mikroorganizmy te są w stanie przeżyć do roku i tworzyć wraz z florą towarzyszącą biofilm (4, 5).
Dane epidemiologiczne pozwoliły na wyodrębnienie czynników ryzyka sprzyjających zakażeniu tymi bakteriami. Należą do nich: wiek, płeć, palenie papierosów oraz upośledzone działanie systemu odpornościowego. Grupą ryzyka są osoby z zaburzeniami odporności, immunosupresją, niewydolnością oddechową wymagające leczenia respiratorem oraz pacjenci po przeszczepach. Szczególnie podatni na infekcje są mężczyźni po 50. roku życia, palący papierosy, często podróżujący, korzystający z masaży wodnych, urządzeń do hydroterapii itp. Śmiertelność zdiagnozowanych przypadków legionellozy sięga 15-20% (6), a w przypadkach nieleczonych dochodzi do 50% (7).
Skuteczne leczenie legionellozy wymaga szybkiej interwencji medycznej, u podstawy której powinno znajdować się prawidłowe rozpoznanie. Obecnie w diagnostyce legionellozy złotym standardem jest hodowla mikrobiologiczna. W celu wykonania posiewu wykorzystuje się następujące rodzaje materiałów klinicznych: plwocina, BAL (ang. broncho-alveolar lavage fluid), aspirat z tchawicy, płyn opłucnowy, tkanka płucna lub krew (7).
W diagnostyce tej jednostki chorobowej zostały wykorzystane również inne metody diagnostyczne, są nimi:
– reakcja real-time PCR (8),
– oznaczanie miana przeciwciał w surowicy (9),
– oznaczanie obecności antygenu w moczu metodami immunochromatograficznymi oraz immunoenzymatycznymi (10, 11),
– bezpośrednia identyfikacja pałeczek Legionella w płynach ustrojowych i tkankach z wykorzystaniem wyznakowanych fluorescencyjnie specyficznych przeciwciał (12).
W Polsce według danych publikowanych przez PZN-NIZP w 2006 r. zgłoszono 89 przypadków choroby legionistów (z czego 76 przypadków stwierdzono w województwie mazowieckim), a w roku następnym odnotowano 28 przypadków. Według danych epidemiologicznych publikowanych przez WHO zapadalność w innych krajach na legionellozę w tym okresie była ponad dwadzieścia razy większa (13, 14). Powodem tych rozbieżności są niedoszacowane dane epidemiologiczne w Polsce. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy może być niewielka ilość laboratoriów posiadających doświadczenie w wykonywaniu badań diagnostycznych w kierunku legionellozy oraz mała ilość badań zlecanych w tym kierunku.
Regulacje prawne dotyczące Legionella sp.
W prawie polskim choroba legionistów została zakwalifikowana jako choroba zakaźna i jest wyszczególniona w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. z późniejszymi zmianami o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dziesiąta rewizja międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych nakazuje rejestrację przypadków tej choroby jako choroby legionistów – A48.1 lub jako choroby legionistów bez objawów zapalenia płuc (gorączka Pontiac) – A48.2.
Problem związany z pałeczkami Legionella wiąże się głównie z ich obecnością w różnego rodzaj instalacjach wodnych. Główne zagrożenie związane jest ze skolonizowanymi systemami wody pitnej i otwartymi systemami wody chłodniczej. Polskim aktem prawnym, który podejmuje ten problem w odniesieniu do wody pitnej jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 r. z późniejszymi zmianami w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi. W paragrafie 8.1 wskazane są cztery punkty instalacji ciepłej wody, z których powinna być pobrana ciepła woda do badania w kierunku obecności bakterii Legionella sp., są nimi:
1. wypływ ze zbiornika ciepłej wody lub najbliższy punkt czerpalny;
2. punkt czerpalny najdalej położony od zbiornika ciepłej wody;
3. miejsce powrotu wody do podgrzewacza;
4. wybrane punkty pośrednie, których liczba zależy od wielkości systemu.
Powszechne jest przekonanie, że problem pałeczek Legionella w wodzie przeznaczonej do spożycia dotyczy jedynie instalacji ciepłej wody. Znalazło to odzwierciedlenie w cytowanym wcześnie rozporządzeniu, które w swych zapisach nie zwraca uwagi na możliwość kolonizacji również instalacji zimnej wody. Rekomendacje innych krajów także nie do końca zauważają ten problem. Badania prowadzone na 4 niezależnych instalacjach budynków służby zdrowia w Niemczech wykazały, że dalsze odcinki instalacji zimnej wody były skażone tymi mikroorganizmami w większym stopniu niż analogiczne odcinki ciepłej wody (15). Temperatura zimnej wody nie powinna przekraczać 20oC, natomiast ciepła woda powinna mieć co najmniej 55oC. Taki reżim temperaturowy uznawany jest za podstawowy sposób zapobiegania kolonizacji instalacji pałeczkami Legionella. Cytowane powyżej badania wykazały, że 28% badanych próbek wody o temperaturze < 15oC (w momencie pobierania próbek) zawierało pałeczki Legionella. W przypadku zimnej wody w okresie długotrwale utrzymujących się wysokich temperatur w sezonie letnim zachowanie temperatury wody poniżej 20oC nie zawsze jest możliwe. Wady konstrukcyjne oraz niewłaściwie przeprowadzone prace konserwatorskie instalacji skutkujące złym odizolowaniem rur zimnej i ciepłej wody również mogą sprawiać, że w pewnych rejonach sieci powstaną warunki temperaturowe sprzyjające namnażaniu się tych mikroorganizmów. Analogiczna sytuacja może mieć miejsce na skutek samoogrzewania się zimnej wody w instalacji w wyniku małej cyrkulacji będącej efektem niskiego zużycia np. w czasie nocnym. Dlatego należy uznać, że temperatura zimnej wody poniżej 20oC nie wyklucza obecności tych bakterii w wodzie, a jedynie może stanowić czynnik zmniejszający ryzyko.
Zgodnie z wymaganiami mikrobiologicznymi, jakim powinna odpowiadać ciepła woda, zdefiniowanymi w punkcie D załącznika nr 1 do polskiego rozporządzenia, ilość jednostek tworzących kolonie Legionella sp. w 100 ml ciepłej wody nie powinna przekraczać 100 z zastrzeżeniem, że w zakładach opieki zdrowotnej zamkniętej na oddziałach, których przebywają pacjenci o obniżonej odporności, w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym, pałeczki Legionella sp. powinny być nieobecne w próbce o objętości 1000 ml. W przypadku ilości powyżej 100 jtk/100 ml dla budynków użyteczności publicznej rozporządzenie w załączniku nr 7 stopniuje ryzyko ze strony instalacji i określa działania interwencyjne, jakim należy poddać sieć wraz z częstotliwością następnych badań wody w tym kierunku. Wartością graniczną powyżej której ryzyko ocenia się na bardzo wysokie, jest 10000 jtk/100 ml.
Problem ten pośrednio został również zauważony w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie z późniejszymi zmianami. W rozporządzeniu zmieniającym z dnia 12 marca 2009 r. znalazł się zapis dotyczący warunków technicznych, nakazujący takie konstruowanie sieci, aby reżim temperaturowy ciepłej wody w zakresie 55-60oC mógł być zachowany. Wprowadzono również do rozporządzenia zapis w § 120 ust. 2a mówiący, że „instalacja wodociągowa ciepłej wody powinna umożliwiać przeprowadzanie ciągłej lub okresowej dezynfekcji metodą chemiczną lub fizyczną (w tym okresowe stosowanie metody dezynfekcji cieplnej), bez obniżania trwałości instalacji i zastosowanych w niej wyrobów. Do przeprowadzenia dezynfekcji cieplnej niezbędne jest zapewnienie uzyskania w punktach czerpalnych temperatury wody nie niższej niż 70°C i nie wyższej niż 80°C”. Rozporządzenie to, mimo że nie wymienia bezpośrednio problemu, jakim jest kolonizacja instalacji pałeczkami Legionella sp., wprowadza regulacje, których stosowanie daje realne zmniejszenie ryzyka kolonizacji tych instalacji omawianymi mikroorganizmami, ponieważ utrzymanie odpowiedniej temperatury w całej sieci i przeprowadzanie okresowej dezynfekcji termicznej jest bardzo skutecznym sposobem zapobiegającym kolonizacji. Wymogi te dają również podstawę prawną do realizacji zaleceń zawartych w załączniku nr 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi, dotyczących dezynfekcji termicznej oraz chemicznej, która powinna być przeprowadzana w następujących sytuacjach:
1. w przypadku wyłączenia instalacji wodociągowej na dłużej niż 1 miesiąc;
2. jeśli instalacja lub jej część została wymieniona lub zabiegi konserwacyjne mogły prowadzić do jej zanieczyszczenia;
3. w instalacji wodociągowej w miejscu przebywania osób, u których wystąpiło podejrzenie lub stwierdzono zachorowanie na legionellozę.
W Polsce temat ryzyka dla zdrowia publicznego ze strony pałeczek Legionella sp. nie został wystarczająco spopularyzowany. Jedną z przyczyn niewielkiej świadomości problemu jest brak narodowych wytycznych dotyczących sposobu zarządzania ryzykiem oraz szczegółowych wytycznych dotyczących zarządzania instalacjami i urządzeniami mogącymi być potencjalnym źródłem infekcji tymi bakteriami. Jedną z publikacji poświęconych temu tematowi jest krótkie opracowanie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny na temat zasad kontroli i zapobiegania namnażaniu się pałeczek Legionella w instalacjach i urządzeniach wytwarzających aerozol wodno-powietrzny w obiektach służby zdrowia (16). Publikacja ta przedstawia również zalecenia na temat ilości pałeczek Legionella sp. w wodzie otwartych systemów chłodniczych. Jako dodatkowy wskaźnik jakości mikrobiologicznej wody w wannie wieży chłodniczej wskazana jest ogólna liczba bakterii tlenowych. Autorzy sygnalizują również ogólne zasady postępowania w przypadku takich urządzeń, jak unity dentystyczne, inhalatory, nawilżacze powietrza, wanny z hydromasażem oraz klimatyzacja.
W krajach rozwiniętych zagadnieniu temu zostało poświęcone dużo więcej uwagi niż w Polsce. Wypracowano obiektywne schematy postępowania w celu minimalizacji ryzyka ze strony pałeczek Legionella bytujących w sztucznych systemach wodnych. Podstawowym dokumentem w bardzo szczegółowy sposób instruującym, jak należy minimalizować ryzyko infekcji są wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) pt.: Legionella and the prevention of legionellosis (14). Publikacja ta we wstępie opisuje legionellozę jako jednostkę chorobową, jej epidemiologię, biologię oraz metody leczenia. Zwraca uwagę na wpływ obecności biofilmu na ryzyko kolonizacji instalacji tymi patogenami. Wyszczególnia czynniki ryzyka sprzyjające jego formowaniu się. W publikacji główny nacisk położony jest na minimalizowanie ryzyka poprzez wprowadzenie systemu kontroli dopasowanego indywidualnie do każdej instalacji mogącej stanowić ryzyko zakażenia. Budowanie takiego systemu powinno być przeprowadzane przez kompetentne w tej dziedzinie osoby, w oparciu o szczegółowe i aktualne plany instalacji. Jest to niezbędne do prawidłowego zdefiniowania czynników ryzyka i miejsc, które należy poddać szczególnej kontroli. Pozytywne efekty wdrożenia takiego systemu będą obserwowane jedynie w przypadku sumiennego przestrzegania opracowanych procedur przez systematycznie szkolony i kontrolowany personel. Kolejne rozdziały dedykowane są otwartym systemom wody chłodniczej, budynkom służby zdrowia, hotelom, statkom, basenom, gorącym źródłom. Kompendium to zawiera również cenne informacje na temat diagnostyki pałeczek Legionella sp.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Brenner DJ, Steigerwalt AG, McDade JE: Classification of the Legionnaires’ disease bacterium: Legionella pneumophila, genus novum, species nova, of the family Legionellaceae, familia nova. Ann Intern Med 1979; 90: 656-658. 2. Manz W, Amann R, Szewzyk R et al.: In situ identification of Legionellae using 16S rRNA targeted oligonucleotide probes and microscopy. Microbiology 1995; 141: 29-39. 3. Fields BS: Legionellae and Legionnaires’ disease. [In:] Hurst CJ: Manual of Environmental Microbiology. American Society for Microbiology Press, Washington DC 1997; 666-675. 4. Martinelli F, Caruso A, Moschini L et al.: A comparison of Legionella pneumophila occurrence in hot water tanks and instantaneous devices in domestic, nosocomial, and community environments. Curr Microbiol 2000; 41: 374-376. 5. Murga R, Forster TS, Brown E et al.: Role of biofilms in the survival of Legionella pneumophila in a model potable-water system. Microbiol 2001; 147: 3121-3126. 6. Stypułkowska-Misiurewicz H, Pancer K: Legionelloza – nowe zagrożenie w Polsce. Przegl Epidemiol 2002; 56: 567-76. 7. Rokosz N, Rastawicki W, Zasada AA, Baczewska-Rej M: Mikrobiologiczna diagnostyka zakażeń układu oddechowego wywoływanych przez pałeczki Legionella pneumophila. Pneumonol Alergol 2010; 1: 54-59. 8. Dideren B, De Jong C, Marmouk F et al.: Evaluation of real-time PCR for the early detection of Legionella pneumophila DNA in serum samples. J Med Microbiol 2007; 56: 94-101. 9. Pancer K, Pawińska A, Rabczenko D: Odpowiedź odpornościowa w klasie IgM na zakażenie Legionella pneumophila u dzieci. Przegl Epidemiol 2007; 61: 401-407. 10. Rojas A, Navarro M, Fornés F: Value of serological testing for diagnosis of legionellosis in outbreak patients. J Clin Microbiol 2005; 43: 4020-4025. 11. Wever P, Yzerman E, Kuijper E et al.: Rapid diagnosis of Legionnaires’ disease using an immunochromatographic assay for Legionella pneumophila serogroup 1 antigen in urine during an outbreak in the Netherlands. J Clin Microbiol 2000; 38: 2738-2739. 12. Hayden R, Uhl J, Qian X et al.: Direct detection of Legionella species from bronchoalveolar lavage and open lung biopsy specimens: comparison of LightCycler PCR, in situ hybridization, direct fluorescence antigen detection, and culture. J Clin Microbiol 2001; 39: 2618-2626. 13. Palusińska-Szych M, Cendrowska-Pinkosz M: Występowanie i chorobotwórczość bakterii z rodziny Legionellaceae. Postępy Hig Med Dośw 2008; 62: 337-353. 14. Bartram J, Chartier Y, Lee JV et al.: Legionella and the prevention of legionellosis. WHO Press 2007; 1-252 . 15. Arvand M, Jungkind K, Hack A: Contamination of the cold water distribution system of health care facilities by Legionella pneumophila: Do we know the true dimension? Euro Survill 2011. 16. Krogulska B, Matuszewska R, Pancer K, Stypułkowska-Misiurewicz H: Zasady kontroli i zapobiegania namnażania się pałeczek Legionella w instalacjach i urządzeniach wytwarzających aerozol wodno-powietrzny w obiektach służby zdrowia. PZH-NIZP 2007. 17. Joseph C, Lee J, Wijngaarden J et al.: European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease. EWGLI 2005. 18. Leoni E, Legnani PP: Comparison of selective procedures for isolation and enumeration of Legionella species from hot water systems. J Appl Microbiol 2001; 90: 27-33. 19. St?lhaug A, Bergh K: Identification and differentiation of Legionella pneumophila and Legionella spp. with real-time PCR targeting the 16S rRNA gene and species identification by mip sequencing. Appl Environ Microbiol 2006; 72: 6394-6398. 20. Yanez MA, Carrasco-Serrano C, Barbera VM, Catalan V: Quantitative detection of Legionella pneumophila in water samples by immunomagnetic purification and Real-Time PCR amplification of the dotA gene. Appl Environ Microbiol 2005; 71: 3433-3441. 21. Hirosshi M, Yamamoto H, Arima K et al.: Development of a new seminested PCR method for detection of Legionella species and its application to surveillance of Legionellae in hospital cooling tower water. Appl Environ Microbiol 1997; 63: 2489-2494. 22. Chang B, Sugiyama K, Taguri T et al.: Specific detection of viable Legionella cells by combined use of photoactivated ethidium monoazide and PCR/Real-Time PCR. Appl Environ Microbiol 2009; 75: 147-153. 23. Delgado-Viscogliosi P, Simonart T, Parent V et al.: Rapid method for enumeration of viable Legionella pneumophila and other Legionella spp. in water. Appl Environ Microbiol 2005; 71: 4086-4096. 24. Behets J, Declerck P, Delaedt Y et al.: Development and evaluation of a TaqMan duplex real-time PCR quantification method for reliable enumeration of Legionella pneumophila in water samples. J Microbiol Methods 2007; 68: 137-144. 25. Declerck P, Behets J, Lammertyn E et al.: Detection and quantification of Legionella pneumophila in water samples using competitive PCR. Can J Microbiol 2006; 52: 584-590. 26. Garcia MT, Jones S, Pelaz C et al.: Acanthamoeba polyphaga resuscitates viable non-culturable Legionella pneumophila after disinfection. Environ Microbiol 2007; 9: 1267-1277. 27. Dusserre E, Ginevra C, Hallier-Soulier S et al.: A PCR-based method for monitoring Legionella pneumophila in water samples detects viable but noncultivable Legionellae that can recover their cultivability. Appl Environ Microbiol 2008; 74: 4817-4824.
