Wrodzone wady rozwojowe występują u 2-4% noworodków, będąc zasadniczą przyczyną zgonów niemowląt (1). Podstawą monitorowania wad wrodzonych w populacji, identyfikacji czynników ryzyka, działań profilaktycznych oraz działań zmierzających do poprawy opieki medycznej są rejestry wad wrodzonych. W Polsce jest to Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR), który rozpoczął działalność w 1997 roku, a od 2007 roku objął cały kraj i obecnie monitoruje prawie wszystkie urodzenia w Polsce. Nieprawidłowości anatomiczne dotyczące układu moczowego należą do często spotykanych zaburzeń rozwojowych. Powstają w okresie organogenezy między 4-12 tygodniem życia płodowego. Zanim prenatalne badania ultrasonograficzne stały się badaniami rutynowymi, niewiele z nich rozpoznawano przed wystąpieniem objawów w niemowlęctwie, wczesnym dzieciństwie lub okresie pokwitania. Niektóre z tych anomalii nie mają znaczenia klinicznego i rozpoznawane są przypadkowo. Natomiast w przypadku innych anomalii może dochodzić do niszczenia miąższu nerek i rozwoju przewlekłej choroby nerek z postępującą niewydolnością tego narządu (2).

Wrodzone wady nerek i dróg moczowych są częstą przyczyną chorób i umieralności w wieku dziecięcym. Są one w około 40% przypadków przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (2). Jedną z postaci dysgenezji nerki, czyli nieprawidłowego rozwoju tkanki nerkowej jest agenezja, oznaczająca brak tkanki nerkowej. Najpoważniejszą i decydującą o niezdolności do życia jest obustronna agenezja nerek. Częstość występowania tej wady szacuje się na 1:1500-3000 urodzeń z przewagą płci męskiej (3). Podejrzenie obustronnej agenezji nerek nasuwa się, gdy podczas badania ultrasonograficznego (usg), wykonywanego w drugim trymestrze ciąży, nie uwidaczniają się nerki i pęcherz moczowy płodu, a stanowi temu towarzyszy skrajne małowodzie, prowadzące do rozwoju sekwencji Potter.

Izolowany jednostronny brak nerki często pozostaje niemy klinicznie przez wiele lat. Czasem skojarzony jest z obecnością pępowiny dwunaczyniowej. Z uwagi na brak objawów klinicznych, dokładna częstość występowania tej wady nie jest znana. Na podstawie badań autopsyjnych szacuje się, że jednostronna agenezja nerki występuje z częstością 1:1000 żywych urodzeń, częściej dotyczy płci męskiej i występuje po stronie lewej (4). U pacjentów z jednostronną agenezją nerki występuje kompensacyjny przerost tego narządu. Zagadnienie zwiększonego ryzyka rozwoju nadciśnienia, mikroalbuminurii/białkomoczu lub niewydolności nerek w przypadkach redukcji miąższu nerek z powodu wrodzonej jednostronnej agenezji, po nefrektomii lub upośledzenia funkcji na tle wielotorbielowatości, jest dyskutowane. Badania eksperymentalne wykazały, że zmniejszenie miąższu nerki o ponad 50% prowadzi do zmian strukturalnych i czynnościowych w pozostałych nefronach, czego następstwem jest białkomocz i upośledzenie funkcji nerek związane z ogniskowym szkliwieniem (5). Badania przeprowadzone u ludzi nie są jednoznaczne. Niektórzy autorzy uważają, że zarówno wrodzony brak nerki, jak i utrata z powodu nefrektomii nie prowadzą do upośledzenia funkcji nerek (6, 7). Odmienne stanowisko reprezentuje Areguso i wsp. (8), który stwierdził zwiększone ryzyko występowania białkomoczu, zaburzeń rytmu dobowego ciśnienia tętniczego i nadciśnienia tętniczego u chorych z jednostronną agenezją nerki. Schreudr i wsp. (9), badając grupę 66 chorych z wrodzoną redukcją miąższu nerek z powodu jednostronnej agenezji (39 dzieci) oraz dysplazji wielotorbielowatej (27 dzieci) stwierdzili mikroalbuminurię i/lub nadciśnienie tętnicze u 50% badanych. Podkreślili konieczność systematycznego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi, białkomoczu i parametrów funkcji nerek w tej grupie chorych, ze szczególnym zwróceniem uwagi na dzieci z niską urodzeniową masą ciała.

Wrodzone wady rozwojowe układu moczowego występują jako wady izolowane lub mogą współistnieć z innymi anomaliami w wielu zespołach genetycznie uwarunkowanych. Stale prowadzone badania przyczyniają się do poznania podłoża molekularnego wrodzonych wad rozwojowych, jednak agenezja i hipoplazja nerek oraz dysplazja nerek stanowią ciągle jeszcze wyzwanie zarówno dla klinicystów, którzy diagnozują powyższe wady, jak i dla genetyków próbujących poznać ich podłoże molekularne.

Celem pracy jest przedstawienie historii choroby chłopca, który mimo wczesnego rozpoznania wrodzonej wady rozwojowej układu moczowego nie został objęty specjalistyczną opieką nefrologiczną.

16-letni chłopiec został skierowany do poradni nefrologicznej z rozpoznaniem agenezji nerki lewej, stan po zabiegu spodziectwa i zakażeniu układu moczowego z ropomoczem.

Dziecko z ciąży drugiej, porodu pierwszego, urodzone siłami natury, o czasie, z masą ciała 3300 g/54 cm, ocenione w pierwszej minucie życia na 10 punktów w skali Apgar. Po porodzie stwierdzono spodziectwo i od 2. tygodnia życia pozostawał pod opieką poradni urologicznej. W 9. miesiącu życia w badaniu usg jamy brzusznej nie stwierdzono obecności nerki lewej w miejscu typowym. W 10. miesiącu życia wykonana scyntygrafia statyczna z użyciem ^99mTc-DMSA (technetium-99m-labeled dimercaptosuccinic acid) potwierdziła brak nerki lewej; rozpoznano agenezję nerki lewej. W 12. miesiącu życia wykonano operację spodziectwa bez powikłań. Kontrolne badanie usg jamy brzusznej zostało wykonane dopiero w 9. roku życia, w którym potwierdzono brak nerki lewej, a obraz nerki prawej był prawidłowy. Po 4 latach (w 13. roku życia) przeprowadzono operację zwężenia cewki moczowej. Według danych uzyskanych od matki były to jedyne interwencje lekarskie (badania obrazowe, zabieg operacyjny) wykonane u chłopca będącego pod opieką urologiczną.

Pierwszy udokumentowany epizod zakażenia układu moczowego (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) stwierdzono u chłopca w 14. miesiącu życia, a do 13. roku życia występowało kilkanaście nawrotów ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN), z gorączką (39-40°C). Ostatni epizod OOZN miał miejsce, gdy chłopiec miał 15 8/12 lat. W badaniach stwierdzano wówczas ropomocz, białkomocz 100 mg/dl, przyspieszony odczyn opadania krwinek (100 mm/godz.), podwyższony poziom białka ostrej fazy (CRP). Parametry funkcji nerek (kreatynina 1,4 mg/dl (norma 0,7-1,4 mg/dl), mocznik 42,7 mg/dl (norma 15-45 mg/dl) były w górnych granicach normy. W usg jamy brzusznej poza przerostem kompensacyjnym nerki prawej (długość 120 mm) i brakiem nerki lewej nie opisano nieprawidłowości. Wdrożono wówczas antybiotykoterapię doustną bez wykonania posiewu moczu. Uzyskano poprawę kliniczną, natomiast w pojedynczej porcji moczu stwierdzano białkomocz 26-57 mg/dl, który utrzymywał się do czasu wizyty w poradni nefrologicznej (przez 3 miesiące). Ciężar właściwy moczu był prawidłowy (1,015-1,020 g/ml). Od kilku lat chłopiec wypijał 3-4 litry płynów w ciągu doby, neguje nykturię.

Chłopiec ma 14-letniego brata, u którego wywiad w kierunku zakażeń układu moczowego jest negatywny, usg jamy brzusznej nie było nigdy wykonywane. Wywiad rodzinny obciążony kamicą układu moczowego i nadciśnieniem tętniczym.

Podczas pierwszej wizyty w poradni nefrologicznej z odchyleń stwierdzono podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi (prawa kończyna górna 150/100 mmHg, lewa 145/90 mmHg (95 centyl dla wieku – 130/83 mmHg); Chłopiec jest niski (wzrost – 10 centyl), ma nadwagę (masa ciała – 75 centyl, BMI 24,16). Z uwagi na obciążający wywiad, odchylenia w badaniu przedmiotowym, nieprawidłowe wyniki badań, z rozpoznaniem agenezji nerki lewej, przewlekłej choroby nerki prawej, podejrzeniem nadciśnienia tętniczego skierowano chłopca w trybie pilnym do szpitala, celem diagnostyki i wdrożenia leczenia.

Przy przyjęciu do szpitala chłopiec był w stanie ogólnym dobrym. Morfologia i rozmaz krwi obwodowej oraz badania biochemiczne (jonogram, mocznik, transaminazy, glukoza, proteinogram były prawidłowe). Stężenie kreatyniny było nieznacznie powyżej normy (1,22 mg/dl przy normie 0,70-1,20 mg/dl), a współczynnik przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR) według wzoru Schwartza wynosił 96,39 ml/min/1,73 m². Aktywność reninowa osocza (ARO; Plasma Renin Activity – PRA) była podwyższona (9,20; 9,95 ng/mL/godz.). Wykluczono zakażenie układu moczowego. W badaniu ogólnym moczu zwracał uwagę niski ciężar właściwy moczu (1,006 g/ml).