© Borgis - Nowa Pediatria 4/2011, s. 90-94
*Michał Romiszewski, Sydonia Gołębiowska-Staroszczyk, Anna Adamowicz-Salach, Alicja Siwicka, Michał Matysiak
Zastosowanie leczenia chelatującego w terapii przeładowania żelazem u dziewczynki z niedokrwistością Diamonda-Blackfana – opis przypadku
The use of chelation therapy in the treatment of iron overload in a girl with Diamond-Blackfan anemia – a case report
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Matysiak
Summary
Iron overload indicates accumulation of iron in the body due to excessive intestinal iron absorption, because of congenital defects of its metabolic path or, what happens the most often due to increased parenteral iron intake, during chronic blood transfusions. The last group concerns transfusion-dependent disorders including dyserytropoetic, syderoblastic, hemolytic and aplastic anemias and myelodysplastic syndromes. Systemic iron overload may cause many life-threatening complications. Patients, for whom regular blood transfusions are lifesaving are at high risk for iron toxicity. Treatment of iron overload with chelation therapy decreases morbidity and mortality in this group of patients.
We are presenting the case of 4-year old girl with Diamond-Blackfan anemia (congenital hypoplastic anemia). Due to chronic blood transfusions, the girl developed secondary iron overload, that reflected in the increased serum ferritin concentration over 1000 ng/ml.
Early diagnosis of iron overload and quickly initiation of iron chelation therapy let us effective reduce the iron burden and prevent organ failure due to iron toxicity.
WSTĘP
Żelazo (Fe) jest pierwiastkiem niezbędnym do życia większości organizmów żywych.
Dzięki właściwościom oksydoredukcyjnym żelazo bierze udział w transporcie tlenu, mitochondrialnej produkcji energii, procesie syntezy DNA oraz w inaktywacji leków i toksyn (1). Powszechnie znany jest fakt, iż niedobór żelaza jest najczęstszym niedoborem żywieniowym, który dotyczyć może nawet 40% populacji ludzkiej.
Z drugiej strony nadmiar żelaza w ustroju działa toksycznie, ma ono bowiem zdolności do katalizowania reakcji powstawania wolnych rodników tlenowych, które w mechanizmie stresu oksydacyjnego uszkadzają kwasy nukleinowe i doprowadzają do śmierci komórki (2).
Istnieje wiele sprawnie działających mechanizmów chroniących tkanki przed szkodliwym wpływem żelaza. Tworzą je np. białka takie jak transferyna i ferrytyna, transportujące i magazynujące żelazo w postaci zredukowanej (Fe2+), czyli nieaktywnej (2).
Po przekroczeniu zdolności wiązania żelaza przez transferynę gromadzi się ono w narządach wewnętrznych. Żelazo pochodzenia parenteralnego początkowo magazynowane jest w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby i śledziony. Następnie, w miarę wzrostu jego zawartości w ustroju odkładane jest w komórkach miąższowych, które z kolei są pierwszym miejscem gromadzenia się nadmiaru żelaza pochodzącego z diety (3).
Najbardziej narażeni na przeładowanie żelazem są pacjenci wymagający częstych transfuzji krwi, zwłaszcza ci, u których upośledzone jest wykorzystanie żelaza w procesie erytropoezy. Przykładem takich chorych są pacjenci z niedokrwistością Diamonda-Blackfana. Jest to rzadkie schorzenie hematologiczne polegające na genetycznie uwarunkowanej hipoplazji układu czerwonokrwinkowego. Zwykle pierwsze objawy, w postaci głębokiej niedokrwistości makrocytarnej ze skrajną retikulocytopenią, obecne są bezpośrednio po urodzeniu, choć nierzadko choroba ujawnić się może również po kilku, kilkunastu miesiącach życia.
Wielokrotne transfuzje krwi u tych pacjentów są bezpośrednią przyczyną przeładowania organizmu żelazem. Przetoczenie już jednej jednostki KKCz dostarcza do ustroju 190-210 mg dodatkowego Fe (średnio 200 mg) (2). Ponieważ organizm ludzki nie posiada mechanizmów usuwających aktywnie jego nadmiaru, wolne żelazo, po wysyceniu białek je wiążących, odkłada się w różnych tkankach i narządach, a szczególnie w wątrobie, sercu i narządach endokrynnych. Toksyczny efekt działania wolnego żelaza na te narządy, poprzez produkcję wysoce reaktywnych wolnych rodników tlenowych doprowadza do ich uszkodzenia i zaburzenia funkcji (4). Pacjenci otrzymujący ze wskazań życiowych liczne transfuzje krwi, tak jak opisywana przez nas chora, wymagają usuwania gromadzonego w nadmiarze żelaza za pomocą preparatów chelatujących. Leczenie chelatujące może być prowadzone parenteralnie (deferoksamina), które ze względu na sposób podawania wymaga hospitalizacji, lub doustnie (deferazyroks). Z uwagi na dogodny, doustny sposób podawania leku, terapia deferazyroksem znacznie poprawia rezultaty leczenia (4).
Obecnie jedyną możliwością uniknięcia ciężkich powikłań narządowych, związanych z toksycznym działaniem w nadmiarze zdeponowanego w organizmie żelaza, jest odpowiednio wcześnie wdrożona i prawidłowo prowadzona terapia chelatująca.
W pracy przedstawiamy opis historii choroby dziewczynki chorującej na niedokrwistość Diamonda-Blackfana, u której z powodu przeładowania żelazem zastosowano leczenie chelatujące.
OPIS PRZYPADKU
Obecnie 4-letnia dziewczynka urodziła się z ciąży III, porodu II, siłami natury, z masą urodzeniową 3,3 kg. Po porodzie została ona oceniona na 10 punktów w skali Apgar. Okres okołoporodowy przebiegał bez powikłań. Wywiad rodzinny nie był obciążony schorzeniami hematologicznymi. W pierwszym roku życia dziecka nie było większych problemów zdrowotnych.
W dwunastym miesiącu życia dziewczynka została przyjęta do szpitala rejonowego w trybie nagłym, z powodu skrajnej niedokrwistości. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wówczas woskowo blade powłoki, tachykardię do 160/min, szmer skurczowy nad sercem, brzuch był miękki, bez hepatosplenomegalii; nie stwierdzono limfadenopatii. Dodatkowe badania laboratoryjne wykazały obniżenie stężenia hemoglobiny do 2,7 g/dl, liczby krwinek czerwonych 0,97 mln/ul, pozostałe parametry morfologii mieściły się w normie dla wieku. Badanie kału na krew utajoną dwukrotnie było dodatnie.
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego uwidoczniło obecność nadżerki w okolicy podwpustowej żołądka.
Na podstawie analizy histopatologicznej wycinków rozpoznano zapalenie przełyku II stopnia oraz przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Dziewczynka dwukrotnie otrzymała transfuzję uzupełniającą koncentratu krwinek czerwonych grupy jednoimiennej. Do leczenia włączono inhibitory pompy protonowej, z dobrym efektem.
W okresie kolejnych czterech miesięcy dziecko 5-krotnie hospitalizowane było w Klinice Gastrologii, gdzie wykonywano badania diagnostyczne przewodu pokarmowego: gastroskopię – wynik prawidłowy, kolonoskopię i pasaż przewodu pokarmowego – wyniki prawidłowe, badaniem scyntygraficznym wykluczono również uchyłek Meckela.
Nie obserwowano nawrotu krwawienia z przewodu pokarmowego. Mimo to dziewczynka anemizowała się (hemoglobina 6-7 g/dl) tak, że w tym czasie trzykrotnie wymagała uzupełniających transfuzji koncentratu krwinek czerwonych.
W badaniach morfologii krwi obwodowej uwagę zwracała głęboka retikulocytopenia. Wykonywane badania szpiku wykluczały chorobę rozrostową układu krwiotwórczego, wykazywały zaś wyraźne stłumienie układu czerwonokrwinkowego (2%), co było powodem przyjęcia dziecka do Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM w celu pogłębienia diagnostyki hematologicznej.
Przy przyjęciu do kliniki dziewczynka była w stanie ogólnym dobrym, dobrze zaadaptowana do niedokrwistości. W badaniu przedmiotowym, poza bladością powłok nie stwierdzaliśmy odchyleń od stanu prawidłowego. W morfologii krwi obwodowej stężenie hemoglobiny było obniżone do 8,1 g/dl, liczba krwinek czerwonych do 2,67 mln/ul, liczba krwinek białych i płytek krwi była prawidłowa (tab. 1).
Tabela 1. Zestawienie parametrów czerwonokrwinkowych oraz parametrów gospodarki żelazem u pacjentki.
| Data |
Ferrytyna (ng/ml)
norma: 7-140 | Fe (ug/dl)
norma: 37-180 | Hb (g/dl)
norma: 10,5-14,5 | E (mln/ul)
norma: 3,5-5,3 |
| XI 2007 |
460,27 |
66,0 |
8,1 |
2,67 |
| XII 2007 |
422,78 |
225,0 |
7,5 |
2,35 |
| I 2008 |
404,05 |
(-) |
6,8 |
2,29 |
| II 2008 |
480,91 |
194,0 |
7,0 |
2,36 |
| III 2008 |
544,29 |
177,0 |
7,6 |
2,56 |
| V 2008 |
869,88 |
180,0 |
8,4 |
2,67 |
| VII 2008 |
1142,2 |
200,0 |
7,4 |
2,55 |
Mielogram i trepanobiopsja szpiku potwierdziły stłumienie układu czerwonokrwinkowego, który stanowił 2,2% ogółu komórek.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kohgo Y, Ikuta K, Ohtake T et al.: Body iron metabolism and pathophysiology of iron overload. Int J Hematol 2008; 88: 7-15. 2. Shander A, Cappellini MD, Goodnough LT: Iron overload and toxicity. The hidden risk of multiple blood transfusions. Vox Sanguinis 2009, 97: 185-197. 3. Siah CW, Ombiga J, Adams LA et al.: Normal iron metabolism and the pathophysiology of overload disorders. Clin Biochem Rev 2006; 27: 5-16. 4. Matysiak M, Kowalczyk J: Postępowanie w stanach nadmiaru żelaza w organizmie. Onkohematologia dziecięca – co nowego? 2009; 30-40. 5. Kirking MH: Treatment of chronic iron overload. Clinical Pharmacy 1991; 10: 775-783.
