Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt lekarskich większości pacjentów cierpiących na choroby układu ruchu. Może on przybierać formę bólu ostrego, przewlekłego lub tzw. bólu przebijającego. Niezależnie od lokalizacji i nasilenia przedłużający się ból wzmaga cierpienie związane z chorobą, bywa przyczyną depresji i innych zaburzeń sfery psychicznej, prowadzi do ograniczenia lub uniemożliwienia wykonywania pracy zawodowej oraz do pogorszenia jakości życia. Dlatego chorzy oczekują do lekarza szybkiej i skutecznej pomocy w zwalczaniu bólu. Leczenie przeciwbólowe w chorobach reumatycznych jest najczęściej uzupełnieniem leczenia choroby zasadniczej. Leki modyfikujące przebieg chorób reumatycznych zwykle mają późny początek działania, dlatego do czasu ich efektu terapeutycznego należy sięgać po skuteczne analgetyki. Do walki z bólem najpowszechniej wykorzystywane są leki nieopioidowe (wśród których najpopularniejsze są niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol) oraz opioidy (o słabym i silnym działaniu). Bardzo pomocne w terapii bólu są koanalgetyki (adjuwanty), które nie tylko wzmagają przeciwbólowe działanie właściwych leków, ale także poprzez inne swoje właściwości wpływają na poprawę jakości leczenia i zmniejszenie dawek analgetyków, redukując ich efekty toksyczne.

W artykule przedstawiono aktualne poglądy na temat leczenia bólu w chorobach reumatycznych, z uwzględnieniem najważniejszych zagadnień związanych z patofizjologią procesów powstawania, przewodzenia oraz odczuwania bólu i towarzyszących im mechanizmów zapalnych oraz receptorowych.

1. Ból towarzyszący chorobom reumatycznym w wielu przypadkach zmniejsza się lub ustępuje pod wpływem leczenia choroby zasadniczej. Kluczową rolę odgrywa więc ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie leczenia indukującego remisję. Efekt terapeutyczny leków modyfikujących przebieg choroby występuje zwykle po kilku tygodniach leczenia. Do tego czasu należy wdrożyć leki uśmierzające ból, najczęściej nieopioidowe, w przypadku braku ich skuteczności wdrożyć terapię słabymi lub silnymi opioidami.

2. Zwalczanie bólu przewlekłego powinno odbywać się w sposób kompleksowy, polegający na etapowym lub jednoczasowym stosowaniu farmakoterapii, metod inwazyjnych, rehabilitacji i fizykoterapii, psychoterapii oraz tzw. metod alternatywnych, które nie mogą zastępować zasadniczych form leczenia.

3. Ocena rodzaju bólu i stopnia jego nasilenia powinna od początku decydować o wyborze właściwego leczenia. Zalecenia z 1986 roku Światowej Organizacji Zdrowia, znane jako trójstopniowa drabina analgetyczna, mają dziś znaczenie historyczne. Etapowość wdrażania poszczególnych analgetyków, zależnie od natężenia bólu wydaje się jednak bardzo przydatna z praktycznego punktu widzenia. Leczenie rozpoczynamy możliwie najsłabszymi lekami przeciwbólowymi, z zastosowaniem tzw. adjuwantów, co zmniejsza ryzyko powikłań polekowych. Silne opioidy znalazły zastosowanie w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, chorób zapalnych czy przewlekłych zespołów pourazowych. W doborze właściwego leku przeciwbólowego kierujmy się więc głównie nasileniem bólu (określanym przy pomocy różnych skal oceny natężenia bólu), uwzględniając też jego pochodzenie. Zgodnie z tą zasadą chorzy z bólem przewlekłym, ocenianym na minimum 50% w skali VAS (skala od 0 do 100 mm) praktycznie kwalifikują się do leczenia silnymi opioidami, zapalne pochodzenie bólu stanowi klasyczne wskazanie do wdrożenia leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

4. Dobór leków przeciwbólowych powinien być poprzedzony oceną ryzyka potencjalnych powikłań, wynikających ze stanu wydolności narządów eliminacyjnych (wątroby i nerek), stopnia wydolności układu sercowo-naczyniowego (np. zwiększona retencja wody w przebiegu leczenia NLPZ i glikokortykosteroidami jako adjuwantami może być przyczyną zaostrzenia niewydolności serca), współistnienia innych chorób (astma, choroby przewodu pokarmowego), konieczności stosowania innych leków (np. doustne antykoagulanty), wieku pacjenta i innych indywidualnie uwarunkowanych czynników. Postępujemy zgodnie z zasadą maksymalnej skuteczności, przy minimalnym ryzyku wystąpienia objawów niepożądanych.

5. Skojarzone leczenie przeciwbólowe obejmuje łączenie analgetyków o różnych mechanizmach działania. Dobre efekty osiąga się, łącząc paracetamol z lekami z grupy NLPZ i opioidami z jednoczesnym wdrażaniem adjuwantów. Błędem jest łączenie leków należących do tej samej grupy (np. diclofenaku z ketoprofenem lub tramadolu z fentanylem), gdyż takie skojarzenia nie tylko nie poprawiają siły działania przeciwbólowego, ale też zwiększają liczbę powikłań.

6. W trakcie leczenia przeciwbólowego należy monitorować wskaźniki wydolności wątroby i nerek, zwłaszcza u osób starszych i obciążonych wieloma chorobami przewlekłymi.

7. Stosując leki przeciwbólowe trzeba pamiętać o tzw. efekcie pułapowym niektórych leków (głównie w odniesieniu do NLPZ), zjawisku tolerancji (koniecznośc zwiększania dawek w celu uzyskania takiego samego efektu) oraz o możliwości wystąpienia zespołu zależności.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe stanowią niejednorodną grupę obejmującą wszystkie leki przeciwbólowe, nie będące pochodnymi opiodów. Do najważniejszych należą: paracetamol, wszystkie generacje NLPZ, nefopam, metamizol oraz flupirtyna. Znalazły one zastosowanie przeciwbólowe zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym także z opioidami.

Od czasu wprowadzenia do leczenia w 1956 roku w Wielkiej Brytanii, stał się najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym na świecie. Mechanizm jego działania nie został jeszcze wyjaśniony, ale wiadomo, że wykazuje on działanie ośrodkowe i przenika przez barierę krew-mózg. Uważa się, że przenikający do ośrodkowego układu nerwowego paracetamol hamuje aktywność występującej tam cyklooksygenazy-3 (COX-3), która jest izoformą cyklooksygenazy-1 (COX-1) (1). Ostateczna rola COX-3 w procesie nocycepcji nie została wyjaśniona. Pewnego stopnia powinowactwo do niej wykazują też inne leki przeciwbólowe (np. metamizol i NLPZ), nie wyklucza się istnienia wielu odmian cyklooksygenaz (tzw. kontinuum COX) (2), co wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.

Ze względu na siłę działania paracetamol stosowany jest w leczeniu łagodnych i umiarkowanych dolegliwości bólowych, zwłaszcza w chorobach z towarzyszącą gorączką. Dodatkowo jest podstawowym lekiem w walce z tzw. bólem przebijającym. Charakteryzuje się szybkim początkiem (ok. 30-60 min), ale dość krótkim czasem działania (okres półtrwania wynosi od 2 do 4 h), dlatego powinien być stosowany 3-4 razy w ciągu doby. Dobowa dawka leku nie powinna przekraczać 4 g, większe dawki wykazywały wprawdzie lepszy efekt przeciwbólowy, ale też powodowały ciężkie uszkodzenia wątroby i nerek. Do rzadszych powikłań terapii należą: hemoliza (u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu), reakcje skórne, z martwicą skóry włącznie. Należy zwrócić uwagę na to, że nie ma on istotnego działania przeciwzapalnego, a więc może być skuteczny tylko u chorych o małym i umiarkowanym nasileniu zapalenia (wyrażającym się małym i umiarkowanym bólem). Wbrew obiegowym przekonaniom nie jest on również bezpieczny, już w dawce przekraczającej 2 g na dobę może powodować owrzodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego z krwawieniami i perforacjami podobnie często, a w dawce 3 g częściej jak NLPZ. W dopuszczalnej dawce 4 g na dobę powoduje uszkodzenie wątroby, nie można też zapominać o śródmiąższowym zapaleniu nerek i nadciśnieniu tętniczym. Dlatego też u chorych z umiarkowanym i ciężkim bólem wskazane są leki przeciwzapalne.

Mechanizm działania NLPZ polega na hamowaniu aktywności enzymów cyklooksygenazy-1 (COX-1) oraz cyklooksygenazy-2 (COX-2), uczestniczących w procesie zapalnym (3). Jak wcześniej wspomniano, istnieją inne cyklooksygenazy: COX-3 oraz kontinuum COX, jednak ich rola i efekty ich zablokowania nie mają takiego znaczenia w mechanizmie działania NLPZ jak hamowanie COX-1 i COX-2 (2). Pod wpływem COX-1 dochodzi do przemiany kwasu arachidonowego wchodzącego w skład struktur błonowych komórki, co skutkuje powstawaniem prostaglandyn E2, I2, i tromboxanu A2, odpowiadających m.in. za regulację przepływów błonowych przewodu pokarmowego, ukrwienia nerek oraz funkcji trombocytów (4). COX-2 w warunkach fizjologicznych występuje w niewielkich ilościach w nerkach, ośrodkowym układzie nerwowym, narządzie rodnym oraz w komórkach śródbłonka i mięśni gładkich naczyń. Blokowanie COX-2 zmniejsza syntezę prostacykliny PGI2, która fizjologicznie wykazuje właściwości naczyniorozszerzające i antyagregacyjne, zapewniając utrzymanie homeostazy naczyniowo-krążeniowej w ważnych życiowo narządach (4). W procesie zapalnym cytokiny prozapalne (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α) prowadzą do pobudzenia syntezy COX-2, która uruchamia drugą gałąź kaskady kwasu arachidonowego, prowadząc do powstawania prostaglandyn (E, F, G), wywołujących ból, wzrost przepuszczalności naczyń i obrzęk w miejscu zapalenia. Oprócz blokowania COX-2, NLPZ wykazują działanie przeciwzapalne, hamując na drodze enzymatycznej powstawanie tlenku azotu oraz blokują czynnik jądrowy NF-_KB odpowiedzialny za procesy transkrypcji genowej większości prozapalnych cytokin (5).

Wiadomo, że hamowanie COX-1 jest zjawiskiem niekorzystnym i związane są z nim powikłania nerkowe oraz gastryczne. NLPZ wykazują różny stopień powinowactwa do COX-1 i COX-2, co pozwoliło wyodrębnić trzy ich grupy: klasyczne, preferencyjne oraz wybiórcze. Klasyczne NLPZ w jednakowym stopniu hamują COX-2 i COX-1. Przedstawicielami tej grupy leków są m.in. diklofenak, ketoprofen, kwas acetylosalicylowy, oksykamy, naproxen, ibuprofen, indometacyna, kwas mefenamowy. Leki te różnią się jedynie właściwościami farmakokinetycznymi (głównie czasem i rozpoczęciem działania), ich siła działania zależy od dawki i drogi podawania, a liczba i rodzaj powikłań są na podobnym poziomie.