Uro-onkologia jest szczególnie ważnym działem urologii, mającym najwyraźniej charakter wielodyscyplinarny. Oparty jest on bowiem nie tylko na urologii, ale także w stopniu zasadniczym na uro-patomorfologii i onkologii w jej pełnym wymiarze, obejmującym zarówno onkologię medyczną, jak i radioterapię. Postępy w uro-onkologii nie byłyby możliwe bez udziału najszerzej pojętych badań podstawowych. Jest wiele powodów, dla których trzeba stale mówić o uro-onkologii, nie tylko w środowisku urologów. Takimi powodami są co najmniej: (i) duży udział chorych na nowotwory układu moczowego i męskich narządów płciowych wśród wszystkich chorych na nowotwory złośliwe (aspekt epidemiologiczny), (ii) dominacja uro-onkologii w codziennej pracy urologa, (iii) nadal niezadowalające wyniki leczenia w uro-onkologii.

Uro-onkologia obejmuje rozpoznanie, leczenie i obserwację po leczeniu chorych na nowotwory złośliwe nerki, dróg moczowych (układ kielichowo-miedniczkowy nerki, moczowody, pęcherz moczowy, cewka moczowa) oraz męskich narządów płciowych, w tym stercza, a także – niekiedy – żeńskich narządów płciowych, jeśli szerzą się w obrębie układu moczowego. Do zakresu uro-onkologii należy ponadto rozpoznanie i leczenie powikłań dotyczących narządów układu moczowego, powikłań powstałych w toku leczenia i po leczeniu nowotworów wywodzących się z innych narządów sąsiadujących z drogami moczowymi – nowotworów stanowiących domenę onko-ginekologii i chirurgii onkologicznej.

Wśród zasadniczych przesłanek, na podstawie których można przedstawić „portret” współczesnej uro-onkologii są te, które wynikają z badań epidemiologicznych. Niestety, gromadzenie danych pozwalających na zbudowanie pełnego wizerunku epidemiologii onkologicznej nadal nie jest zadowalające, a znane kłopoty, z którymi przychodzi zmagać się epidemiologom, będące wynikiem niesprawności systemu ochrony zdrowia w naszym kraju, wyrażające się głównie „niedorejestrowaniem” zachorowań na nowotwory złośliwe oraz zgonów z ich powodu, wymagają pilnie działań naprawczych. Niezadowalające wyniki leczenia w uro-onkologii nie tylko w Polsce są silnym argumentem za koniecznością wprowadzenia istotnych zmian systemowych w ochronie zdrowia w naszym kraju.

Chorzy na nowotwory, które obejmuje uro-onkologia stanowią istotny odsetek wszystkich chorych na nowotwory złośliwe. Liczba nowych rozpoznań nowotworów „uro-onkologicznych” w 2009 roku stanowiła aż 26,3% w populacji męskiej, i „tylko” 4,9% w populacji żeńskiej (ryc. 1), przy czym odsetki kobiet i mężczyzn, u których w 2009 roku rozpoznano nowotwór „uro-onkologiczny” stanowiły odpowiednio 15,7 i 84,3%, co świadczy, że nowotwory te są 5,4-krotnie częściej udziałem mężczyzn niż kobiet. Nowotworami, które charakteryzują największe współczynniki zapadalności, dotyczą: stercza, pęcherza moczowego i nerki (tab. 1).

Zabiegi wykonywane u chorych na nowotwory „urologiczne” stanowią od 60% do 80% obciążenia ponad 130 oddziałów i 14 klinik akademickich urologii. Wśród nich były dotychczas tylko 3 ośrodki dedykowane wyłącznie uro-onkologii, umiejscowione w wieloprofilowych, dobrze wyposażonych centrach onkologii, zapewniających możliwość objęcia chorych wielokierunkowym leczeniem, prowadzonym – jeśli to konieczne – z udziałem specjalistów z różnych dziedzin onkologii (Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach oraz w Centrum Onkologii im. Prof. M. Łukaszczyka w Bydgoszczy). W ostatnim czasie powstały dwa ośrodki uro-onkologii zorganizowane w szpitalach prywatnych („niepublicznych”), mieszczących się niedaleko Warszawy: Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie oraz Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku, będące siedzibą Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Wydaje się, że liczba ośrodków uro-onkologii jest nadal co najmniej dwukrotnie za mała. Trzeba jednak podkreślić, że działalność kliniczna w dziedzinie uro-onkologii prowadzona jest w wielu oddziałach i klinikach urologii na bardzo wysokim poziomie, dzięki mniej lub bardziej sformalizowanej współpracy z odpowiednimi jednostkami onkologii.

Podstawę dobrego poziomu uro-onkologii stanowi wykształcenie urologów w tej dziedzinie, zarówno na etapie odbywania przez adeptów studiów specjalizacyjnych w urologii, jak i na etapie kształcenia ustawicznego specjalistów urologów. Konsultant krajowy w dziedzinie urologii oraz Polskie Towarzystwo Urologiczne (PTU) dokładają wszelkich starań, aby zarówno zakres, jak i poziom wiedzy przekazywanej adeptom i specjalistom były jak najlepsze. Zagadnienia dotyczące uro-onkologii stanowią około 50% „ładunku dydaktycznego” zawartego w Programie Specjalizacji w Urologii (www.cmkp.edu.pl/programy_pdf/Urologia), obowiązującym wszystkich specjalizujących się w naszej dyscyplinie. Program ten uzyskał przed kilkoma laty akceptację European Board of Urology (EBU), instytucji o składzie międzynarodowym (uczestniczą w niej przedstawiciele urologicznych towarzystw naukowych wszystkich krajów stanowiących Unię Europejską), pełniącej rolę „ciała regulatorowego” urologii europejskiej (www.ebu.com). EBU jest współorganizatorem egzaminu specjalizacyjnego z urologii – egzamin przedstawiony jest w innym artykule wydrukowanym w tym numerze „Postępów Nauk Medycznych” (1). Uro-onkologii dotyczy nie mniej niż 20% pytań, zawartych w testowym egzaminie pisemnym oraz nie mniej niż 30% pytań, ujętych w egzaminie ustnym. Adepci, którzy złożą egzamin EBU uzyskują nie tylko tytuł specjalisty urologa, ale także prestiżowy tytuł Fellow of the EBU (FEBU). W 2011 roku liczba FEBUs w Polsce przewyższyła 400. W Unii Europejskiej stanowimy najliczniejszą (15,3%) grupę narodową FEBUs.

Podstawę dydaktyczną i naukową uprawiania urologii w naszym kraju stanowi publikowane co rok przez European Association of Urology (EAU) wydawnictwo (mające charakter swoistego dokumentu) pt.: „EAU Guidelines” (www.uroweb.org/guidelines), obejmujące wszelkie gałęzie urologii, w tym także szeroko rozwiniętą wiedzę dotyczącą uro-onkologii. „EAU Guidelines” mają moc obowiązującą urologów nie tylko dlatego, że przed 10 laty zostały oficjalnie uznane przez PTU za „zalecenia” naszego Stowarzyszenia, ale także dlatego, że zawierają obszerne kompendium stale aktualizowanej, opartej na dowodach naukowych wiedzy obejmującej właściwie całą urologię, przy czym zagadnienia dotyczące uro-onkologii stanowią w nim większość. Powszechnie dostępne w Polsce materiały edukacyjne i naukowe dotyczące uro-onkologii obejmują szereg periodyków rodzimych i zagranicznych oraz wydawnictw książkowych. Oprócz tego, uro-onkologia jest przedmiotem szeregu kursów obowiązkowych i doskonalących organizowanych w ramach programu edukacyjnego CMKP oraz kongresów, sympozjów i innych form przekazu wiedzy, prowadzonych przez PTU.

Uro-onkologię szczegółową przedstawiamy, ograniczając się do najczęściej występujących „urologicznych” nowotworów złośliwych: nerki, pęcherza moczowego oraz gruczołu krokowego (tab. 2).

W Polsce w 2009 roku zarejestrowano 4599 nowych rozpoznań nowotworów złośliwych nerki oraz 2537 zgonów z powodu tych nowotworów. Ogromną większość stanowią guzy wywodzące się z miąższu nerkowego (95,9%), a wśród nich dominują raki nerkowokomórkowe (RCCs – renal cell carcinomas) – dotyczy ich artykuł wydrukowany w tym numerze PNM (2). Raki wywodzące się z nabłonka przejściowego układu kielichowo-miedniczkowego, a wśród nich głównie rak przejściowonabłonkowy (TCC – transitional cell carcinoma) stanowią tylko 4,1% wszystkich guzów złośliwych nerki, przy czym pod względem etiologicznym i pod względem patomorfologicznym nie różnią się od TCC pęcherza moczowego. Większość guzów litych miąższu nerkowego rozpoznaje się w ostatnim czasie przypadkowo (incidental tumors), dzięki upowszechnieniu ultrasonografii i tomografii komputerowej wykonywanych głównie ze wskazań „pozaurologicznych” (3). Wobec tego stopień zaawansowania tych nowotworów w momencie rozpoznania jest na ogół mniejszy niż nowotworów „objawowych”.

Jedyną metodą radykalnego leczenia RCC jest leczenie operacyjne. W ostatnich latach zmianie uległy zasady tego leczenia – zwiększono wskazania do operacji oszczędzających miąższ nerkowy (NSS – nephron sparing surgery) i ograniczono zakres tzw. nefrektomii radykalnej (RN – radical nephrectomy), rezygnując z rutynowego wykonywania adrenalektomii i limfadenektomii regionalnej, ale nie tracąc przy tym – co oczywiste – skuteczności onkologicznej leczenia. Dzięki rozwojowi w urologii technik laparoskopowych i retroperitoneoskopowych, wprowadzono je do chirurgii nerki zarówno w odniesieniu do RN, jak i NSS. Niemniej, nadal w naszym kraju operacją wykonywaną najczęściej z powodu RCC jest RN – w 2010 roku wykonano ją u 5662 chorych, w tym u 357 (5,3%) z nich metodą laparoskopową. Chorzy ci stanowią 80,9% wszystkich operowanych z powodu RCC (tab. 3). Dane przedstawione w tabeli 3 świadczą, że odsetki chorych poddanych laparoskopowej RN lub NSS są w naszym kraju zaskakująco małe.

Rytm wykonywania badań kontrolnych w ramach obserwacji po operacji RCC i czas trwania obserwacji są ściśle określone i zależą od cech guza, stanowiących o przypisaniu chorego do odpowiedniej grupy ryzyka (tab. 4).

RCC jest niezwykle groźnym nowotworem, bowiem nie mniej niż 30% chorych poddanych RN umiera z powodu przerzutów odległych, pojawiających się po upływie nawet bardzo długiego czasu od operacji wykonanej doszczętnie (tab. 5), przy czym zasadniczym cznnikiem prognostycznym wieloletniego przeżycia bez wznowy RCC jest zaawansowanie guza. Dla określenia rokowania pod względem ryzyka powstania wznowy miejscowej oraz przerzutów odległych i zgonu z powodu RCC opracowano szereg systemów kalkulacyjnych (nomogramów), w których wykorzystuje się wiele czynników prognostycznych (4-7) (ryc. 2).

Przejawem agresywności RCC jest zdarzające się niekiedy wystąpienie wznowy miejscowej raka. Postępowaniem zasadniczym w takim przypadku jest jej wycięcie. Ma ono także zastosowanie w odniesieniu do przerzutów odległych, jeśli są „resekcyjne”. W razie uogólnienia choroby, stosuje się leczenie systemowe oddziałujące na układ odpornościowy chorego (Interferon alfa – IFN-α mający obecnie zastosowanie marginalne, wyłącznie u wybranych chorych na „czystego” CCC z przerzutami tylko do płuc; Interleukina 2 – IL-2 obarczona większym ryzykiem działań niepożądanych nić IFN-α, stosowana u starannie dobranych chorych, u których nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne) (10) (lub hamujące angiogenezę (11) (np. sunitinib – zalecany do leczenia pierwszej linii chorych „małego lub umiarkowanego ryzyka”, bevacizumab – zalecany do leczenia pierwszej linii w skojarzeniu z IFN-α u chorych „małego lub umiarkowanego ryzyka”, sorafenib – zalecany do leczenia drugiej linii po niepowdzeniu immunoterapii, temsirolimus – zalecany do leczenia pierwszej linii chorych „dużego ryzyka”) (12, 13). Jednak leczenie tego rodzaju, koniecznie poprzedzone operacją cytoredukcyjną, przyczynia się tylko do kilkumiesięcznego przedłużenia przeżycia.

Zasadniczy wpływ na odległy wynik chirurgicznego leczenia RCC ma stopień zaawansowania guza w momencie operacji. Dlatego warto wykonywać okresowo „przeglądową” ultrasonografię przezpowłokową brzucha (TAUS – transabdominal ultrasound), aby stworzyć szansę wczesnego rozpoznania guza nerki, choć obejmowanie populacji badaniami przesiewowymi nie ma uzasadnienia naukowego i nie jest zalecane, niemniej, najważniejsze znaczenie dla zapobiegania wystąpieniu RCC ma zaniechanie palenia tytoniu oraz wyeliminowanie otyłości oraz nadciśnienia tętniczego (14-16).

Zapadalność na nowotwory złośliwe pęcherza moczowego ocenia się w Polsce na 16,7/100 tys. u mężczyzn i 3,6/100 tys. u kobiet (www.onkologia.org.pl). W 2009 roku rozpoznano je u 6089 chorych, przy czym mężczyźni stanowili 77,3% z nich (ryc. 3 i 4). Najczęstszym wśród raków pęcherza moczowego (BCa – bladder cancer) jest rak przejściowonabłonkowy (TCC). Dotyczy on ponad 95% chorych na BCa. Najważniejszym czynnikiem ryzyka powstania TCC jest palenie tytoniu, do innych czynników należy ekspozycja na pochodne benzenu, np. aminy aromatyczne, a także nadmierne spożycie fenacetyny.

BCa u większości chorych ma charakter raka „powierzchownego” – nienaciekającego błony mięśniowej pęcherza (N-MIBCa – non-muscle invasive BCa) i tym samym wymagającego jedynie wycięcia miejscowego metodą elektroresekcji przezcewkowej (TURBT – transurethral resection of the bladder tumor), podania bezpośrednio po niej do pęcherza roztworu chemioterapeutyku (17), sprawdzenia jej doszczętności po upływie około 4 tygodni (re-TUR) i ewentualnego leczenia adjuwantowego w postaci dopęcherzowych wlewek szczepionki BCG lub – znacznie rzadziej – wlewek chemioterapeutyku (18). Leczenie to ma na celu ograniczenie ryzyka wznowy BCa.

TURBT jest w Polsce najczęściej wykonywanym zabiegiem w urologii – liczba TURBTs przeprowadzonych w Polsce w 2010 roku wyniosła 23 250. Prawdopodobieństwo wystąpienia wznowy N-MIBCa po TURBT można określić, posługując się swoistym narzędziem kalkulacyjnym, uwzględniającym najważniejsze cechy patomorfologiczne guza (www.eortc.be/bladdercalculator). Niemniej chorzy poddani TURBT wymagają ścisłej obserwacji właściwie przez całe życie, opartej na okresowym wykonywaniu badania cytologicznego osadu moczu, TAUS i cystoskopii.