Wprowadzenie małoinwazyjnych technik wewnątrznaczyniowej implantacji stentgraftów znacząco rozszerzyło możliwości i poprawiło wyniki leczenia chorych z tętniakami aorty brzusznej (TAB) w porównaniu do typowego leczenia chirurgicznego. Obecnie, większość chorych obciążonych innymi schorzeniami stanowiącymi istotne utrudnienia lub nawet przeciwwskazania do operacji chirurgicznej mogą być z powodzeniem leczeni metodami wewnątrznaczyniowymi. Doświadczenia ostatnich lat wykazały, że sukces metod wewnątrznaczyniowych w leczeniu TAB wiąże się głównie z prawidłową kwalifikacją chorych pod względem anatomicznym oraz właściwym doborem stentgraftu (1, 2). Jednak, oprócz ewidentnych zalet opisywana metoda ma także swoje ograniczenia. Głównym przeciwwskazaniem do implantacji stentgraftu są niekorzystne warunki anatomiczne, a wśród nich szczególne miejsce zajmuje tzw. szyja tętniaka, czyli odcinek aorty brzusznej pomiędzy tętnicami nerkowymi a workiem tętniaka. Już od początku stosowania stentgraftów zauważono, że szyja TAB zbyt szeroka lub zbyt krótka, szyja z obecnością skrzeplin lub o nadmiernie uwapnionych ścianach, czy w końcu mocno zagięta stanowi główny czynnik ryzyka niepowodzenia leczenia, czyli nieszczelności stentgraftu. Nieszczelność w części proksymalnej stentgraftu określana jako zaciek typu Ia jest najpoważniejszym z możliwych niepowodzeń zabiegu wewnątrznaczyniowego. Zaciekanie krwi do worka tętniaka może powodować jego powiększanie się i w rezultacie pęknięcie tętniaka. Zaciek typu Ia może powstać już w trakcie zabiegu lub bezpośrednio w okresie około zabiegowym, jest wówczas wynikiem nieprawidłowej kwalifikacji anatomicznej lub złego doboru stentgraftu. Zacieki Ia pojawiające się w dalszej obserwacji mogą być wynikiem rozwoju tętniaka w postaci poszerzania się szyi; taki mechanizm nie jest możliwy do przewidzenia i na szczęście zdarza się stosunkowo rzadko. Inny mechanizm powstawania odległych zacieków typu Ia to migracja źle dobranego stentgraftu (typ, średnica) lub implantacja stentgraftu do szyi ze skrzeplinami lub zwapnieniami (3-5). Wraz ze wzrostem doświadczenia operatorów oraz rozwojem technologii stosowanych przy produkcji stentgraftów, leczenie wewnątrznaczyniowe TAB można dziś proponować większej niż kiedyś grupie chorych. Wymaga to jednak ciągłych obserwacji i badań naukowych, w celu określenia nowoczesnych kryteriów kwalifikacji chorych i tętniaków do małoinwazyjnego leczenia wewnątrznaczyniowego (6-8).

Dlatego, celem przedstawianej pracy jest ocena powodzenia technicznego oraz ocena wyników i powikłań w obserwacji rocznej pod kątem szczelności implantowanych stentgraftów aortalno-biodrowych u chorych z tętniakami aorty brzusznej i zagiętą szyją tętniaka pod kątem > 60°.

W okresie 5 lat (2006-2011) wykonano 405 wewnątrznaczyniowych zabiegów implantacji stentgraftów aortalno-biodrowych chorych z tętniakami aorty brzusznej, w tym u 92 chorych (23%), u których stwierdzono zagięcie szyi TAB pod kątem > 60°. W badanej grupie 92 chorych było 35 kobiet i 57 mężczyzn w wieku od 58 do 83 lat (średni wiek 71 lat). Wszyscy leczeni chorzy mieli wykonane przed zabiegiem badanie arteriograficzne z cewnikiem kalibrowanym oraz tomografię komputerową. Wszystkie leczone tętniaki brzuszne miały średnicę > 50 mm – od 52 do 87 mm (średnio 59 mm). Średnica szyi tętniaków wynosiła od 23 do 30 mm (średnio 27 mm), zaś długość – od 10 do 45 mm (średnio 23 mm). Pomiary długości szyi pochodziły z arteriografii, a pomiary średnicy oraz ocena zwapnień i skrzeplin w obrębie szyi TAB z obrazów tomografii komputerowej. Pod względem pomiarów zagięcia szyi tętniaka, chorych podzielono na dwie grupy: z zagięciami mniejszego stopnia (60-80°) i z zagięciami większego stopnia (> 80°) – (ryc. 1A, B, C; ryc. 2A, B, C, D; ryc. 3A, B, C, D). Szczegółowe dane dotyczące morfologii szyi tętniaków w badanej grupie chorych zawarto w tabeli 1.

Rozmiary i typy stentgraftów dobierano po przeanalizowaniu obrazów angiografii kalibrowanej i skanów tomografii komputerowej. Stosowano trzy typy stentgraftów: Aorfix (Lombard Medical), Excluder (W.L. Gore) i Zenith (Cook Inc.) – tabela 2. Wszystkie zabiegi były wykonane po chirurgicznym wyłonieniu tętnic udowych wspólnych w pachwinach. Większość implantacji – 88 (95,6%) wykonano w znieczuleniu nadoponowym, pozostałe 4 (4,4%) zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym. W każdym zabiegu podawano 5000 IU heparyny dożylnie. Do wszystkich zabiegów stosowano niejonowy środek cieniujący Visipaque 320 (GE Healthcare), średnie zużycie środka cieniującego w jednym zabiegu wyniosło około 100 ml.

Przed opuszczeniem szpitala wszyscy chorzy mieli wykonane badanie usg metodą Dopplera. Gdy nie stwierdzano nieprawidłowości, kolejne badanie dopplerowskie zalecono po 6 miesiącach, a tomografia komputerowa była wykonywana w przypadkach, gdy stwierdzano cechy nieszczelności (zacieki), objawy chromania kończyn dolnych (zwężenia/niedrożności stentgraftu) oraz w przypadkach powiększania się lub braku zmniejszania worka tętniaka, odpowiednio do wykrycia tych nieprawidłowości lub po 12 miesiącach. W okresie pooperacyjnym chorzy otrzymywali ASA w jednorazowej dawce dziennej 75-100 mg (do końca życia) i clopidogrel – 75 mg jeden raz dziennie (przez trzy miesiące). Nie stosowano preparatów heparyny po zabiegach.