Tętniaki trzewne i nerkowe są rzadką patologią naczyniową. Częstość występowania tętniaków tętnic trzewnych w populacji oceniana jest na 0,1-2%, podczas sekcji zwłok wykrywa się je w 0,4-1,2% przypadków. Z kolei tętniaki nerkowe występują u 0,01-0,09% osób populacji, wykrywane są w 0,3-0,7% sekcji zwłok oraz w 1% aortonefrografii (1-3). Tętniaki trzewne najczęściej umiejscowione są na tętnicy śledzionowej – aż w 60-80% przypadków, drugą co do częstości lokalizacją jest tętnica wątrobowa – około 20%, na tętnicy żołądkowo-dwunastniczej oraz gałęziach trzustkowych występują w 6%, na tętnicy krezkowej górnej w 5,5%, pniu trzewnym w 4%, a na tętnicy krezkowej dolnej w mniej niż 1% przypadków. Tętniaki tętnic nerkowych ze względu na inną etiologię oraz manifestację, w piśmiennictwie najczęściej nie są zaliczane do tętniaków trzewnych, gdyby je jednak uwzględnić byłyby na drugim lub trzecim miejscu pod względem częstości występowania z wynikiem 15-22%. Tętniaki nerkowe umiejscowione są najczęściej na pniu tętnicy nerkowej oraz w miejscu rozgałęzień naczynia, z kolei pseudotętniaki tętnic nerkowych lokalizują się głównie na gałęziach końcowych tętnicy (4, 5).

Objawy kliniczne oraz śmiertelność zależą głównie od rozmiaru oraz umiejscowienia tętniaka. Tętniaki/pseudotętniaki tętnic trzewnych najczęściej nie dają specyficznych objawów lub pozostają zupełnie bezobjawowe, często pierwszym symptomem ich występowania jest pęknięcie (około 22%) i wiążące się z tym objawy wstrząsu hipowolemicznego (6, 7). Inaczej jest w przypadku zmian zlokalizowanych na tętnicach nerkowych. Występowanie tętniaka tętnicy nerkowej wiąże się w 73% z występowaniem u chorego nadciśnienia tętniczego, spośród innych najczęstszych objawów należy wymienić krwinkomocz/krwiomocz (nawet u 30% chorych), bóle brzucha i okolicy lędźwiowej (u 8-25%) oraz rzadziej spotykane zawały nerek spowodowane materiałem zatorowym (skrzepliną) z worka tętniaka, czy w końcu pęknięcie tętniaka (bardzo rzadko) (5, 8).

Wskaźnik śmiertelności w przypadku pęknięcia tętniaków trzewnych waha się od 10-25%, przy czym u kobiet ciężarnych sięga nawet 75% (9). W latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku Shanley wraz z zespołem dokonał analizy ówczesnej literatury anglosaskiej (opublikowanej w latach 1985-1995), wyciągając wnioski o śmiertelności wynoszącej około 21% w przypadku pękniętego tętniaka tętnicy wątrobowej, a sięgającej nawet 100% w momencie pęknięcia tętniaka tętnicy krezkowej (10, 11). Z kolei wskaźnik śmiertelności dla pękniętych tętniaków nerkowych szacowany jest na około 20%. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań stwierdzono istnienie wyraźnej zależności między rozmiarem tętniaków a ich skłonnością do pęknięcia (12).

Etiologia oraz mechanizm powstawania zarówno tętniaków trzewnych, jak i nerkowych nie zostały do końca poznane, jednakże wiele chorób i czynników predysponuje do ich występowania. Większość tętniaków trzewnych powstaje na skutek zmian zwyrodnieniowych w naczyniach – uszkodzenia błony środkowej tętnicy. Proces ten charakteryzuje się fragmentacją oraz utratą włókien warstwy mięśniowej, co powoduje jej osłabienie. Spośród innych przyczyn powstawania tętniaków trzewnych wymienia się: miażdżycę, nadciśnienie, dysplazję włóknisto-mięśniową oraz choroby tkanki łącznej (4, 13). Niektóre zmiany czy procesy chorobowe w organizmie predysponują do powstawania tętniaków, i tak tętniaki tętnicy krezkowej górnej często współistnieją z niedrożnością pnia trzewnego. Związane jest to ze wzrostem ciśnienia i szybkości przepływu krwi przez tętnicę krezkową górną, pełniącą rolę krążenia obocznego przy niedrożnym pniu trzewnym. Tętniaki tętnicy śledzionowej rozpoznawane są znacznie częściej u ciężarnych. Do tętniaków/pseudotętniaków tętnicy śledzionowej (45%) żołądkowo-dwunastniczej (17%) i trzustkowo-dwunastniczej (11%) predysponuje zapalenie trzustki, w przebiegu którego enzymy trzustkowe powodują uszkodzenie ścian wyżej wymienionych naczyń (14). Tętniaki nerkowe natomiast najczęściej wykrywane są w przebiegu dysplazji włóknisto-mięśniowej, zmian zwyrodnieniowych ścian oraz zapaleń naczyń (8). Występowanie pseudotętniaków zarówno tętnic trzewnych, jak i nerkowych związane jest z przebytymi urazami, zakażeniami, czy zapaleniem tkanek lub narządów w sąsiedztwie naczyń (tętniaki rzekome tętnic trzewnych, najczęściej w przebiegu zapalenia trzustki), również choroby zapalne naczyń predysponują do ich powstawania. Wraz z lepszymi możliwościami diagnostyki oraz większą dostępnością badań obrazowych, takich jak ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, czy angiografia wykrywalność tętniaków trzewnych i nerkowych znacznie wzrosła. Większość z nich wykrywana jest zupełnie przypadkowo w trakcie badań obrazowych wykonywanych z powodu innych chorób towarzyszących (15, 16).

Tętniaki trzewne oraz nerkowe mogą być leczone chirurgicznie lub wewnątrznaczyniowo. O wyborze metody leczenia decyduje położenie tętniaka, stan ogólny chorego, współistniejące choroby i obciążenia pacjenta, ale także doświadczenie ośrodka w wykonywaniu tego typu zabiegów. Dotychczas złotym standardem postępowania w przypadku wykrycia tętniaka trzewnego czy nerkowego było wykonanie zabiegu chirurgicznego – resekcji tętniaka z rewaskularyzacją, podwiązania tętniaka, podwiązania tętnicy z tętniakiem (jeżeli jest to możliwe bez spowodowania niedokrwienia narządu zaopatrywanego przez naczynie), lub resekcji narządowej z naczyniem zaopatrującym (najczęściej wykonywana w przypadku tętniaków tętnicy śledzionowej lub nerkowej). Od początku lat dziewięćdziesiątych stale wzrasta rola leczenia małoinwazyjnego. Ze względu na rzadkość występowania tej patologii naczyniowej, dotychczas nie ma ścisłych wytycznych odnośnie jej leczenia. W przypadku tętniaków pękniętych czy „objawowych” postępowanie mające na celu wyłączenie tętniaka z krążenia jest oczywiste. Jednakże w przypadku wykrycia tętniaka trzewnego lub nerkowego nie sprawiającego żadnych dolegliwości w dostępnej literaturze nie ma jednoznacznej odpowiedzi jak należy postępować z chorym. Najczęściej leczenie operacyjne bezobjawowych tętniaków trzewnych zalecane jest w przypadku ich wymiaru przekraczającego 2 cm, jest to związane z ich większą skłonnością do pękania po przekroczeniu tego wymiaru (7, 17, 18). Z kolei leczenie bezobjawowych tętniaków nerkowych zalecane jest w przypadku ich rozmiaru przekraczającego 2-2,5 cm (pomimo faktu, iż w literaturze opisywane są pęknięte tętniaki nerkowe o mniejszym wymiarze) lub 1 cm u kobiet w wieku rozrodczym. Leczenie należy również zaproponować chorym w przypadku współistnienia niepoddającego się leczeniu nadciśnienia tętniczego, występowaniu dolegliwości bólowych (w rejonie, który odpowiada tętniakowi), powiększania się wymiaru tętniaka czy stwierdzenia przetoki tętniczo-żylnej (19). U chorych z bezobjawowymi tętniakami (zarówno trzewnymi, jak i nerkowymi) o wymiarze nie przekraczającym 2 cm zaleca się wykonywanie regularnych kontrolnych badań obrazowych (angio-TK, angio-MR czy USG Doppler).

W okresie 11 lat (od stycznia 2000 roku do grudnia 2011 roku), w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie, leczono wewnątrznaczyniowo 65 chorych z rozpoznanymi tętniakami tętnic trzewnych i nerkowych. 40 chorych (w wieku 23-79 lat) poddano zabiegowi z powodu wykrytych tętniaków tętnic trzewnych, u 25 chorych (w wieku 27-60 lat) zabieg wykonano na tętnicach nerkowych. W grupie tej było 21 mężczyzn i 44 kobiety. Większość chorych była leczona w trybie planowym (63/65), dwa zabiegi wykonano w trybie nagłym z powodu pęknięcia tętniaka.

Większość tętniaków została wykryta przypadkowo, niektórzy chorzy zgłaszali nietypowe dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej, które zapoczątkowały proces diagnostyczny. U sześciu chorych rozpoznano tętniaki rzekome tętnic trzewnych w trakcie leczenia lub po przebytym ostrym zapaleniu trzustki. Biorąc pod uwagę lokalizację tętniaków – największą grupę tętniaków trzewnych stanowiły tętniaki tętnicy śledzionowej – 18 chorych (45%), u 10 (25%) umiejscowione były na tętnicy wątrobowej (łącznie: tętnica wątrobowa wspólna i wątrobowa właściwa), u 9 (22,5%) na tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i tętnicach trzustkowo-dwunastniczych, u dwóch (5%) na tętnicy krezkowej górnej i u jednej chorej (2,5%) tętniak umiejscowiony był w pniu trzewnym. Tętniaki nerkowe u 15 chorych umiejscowione były na prawej tętnicy nerkowej lub jej rozgałęzieniach u 10 pacjentów po stronie lewej. U ośmiu chorych (32%) tętniaki nerkowe współwystępowały z typowymi zmianami o charakterze dysplazji włóknisto-mięśniowej, u czterech pacjentów (16%) były to tętniaki rzekome po zabiegach kruszenia kamieni nerkowych (litotrypsji).

Wszystkie zabiegi wewnątrznaczyniowe zostały wykonane w znieczuleniu miejscowym (2% lidokaina, 5-10 ml). W większości przypadków zabieg przeprowadzano z typowego dostępu udowego w pachwinie (51/65), najczęściej nakłuwano tętnicę udową po stronie prawej. Zabiegi na prawej tętnicy nerkowej wykonywano z dostępu poprzez prawą tętnice udową (12/25), przy tętniakach zlokalizowanych po stronie lewej nakłuwano lewą tętnicę udową (9/25) – ten sposób nakłucia dawał dogodniejszy dostęp w trakcie wprowadzania śluzy do naczynia nerkowego. U dziesięciu chorych z tętniakami trzewnymi, angiografię diagnostyczną wykonano klasycznie z nakłucia tętnicy udowej, natomiast sam zabieg, przeprowadzono z dostępu poprzez lewą tętnicę pachową. Podobnie zabieg z dostępu pachowego wykonano u czterech chorych z tętniakami nerkowymi. Powodem takiej decyzji było położenie tętniaka lub zbyt ostry kąt odejścia tętnicy trzewnej/nerkowej z tętniakiem od aorty brzusznej. Wybiórcza angiografia diagnostyczna wykonywana była typowo, najczęściej przy użyciu cewników typu Cobra, RenalCurve, ShapardHook lub Simmons 1 i 2 (Cook Inc.), następnie w celu dalszego wybiórczego cewnikowania używano hydrofilnego prowadnika (Glidewire-Terumo, Roadrunner – COOK Inc) i cewników 4 lub 5Fr z lekko zagiętą końcówką. W ponad połowie przypadków użyte zostały śluzy naczyniowe 6Fr (37/65), u 10 chorych o średnicy 5Fr, pozostałe zabiegi wykonano poprzez śluzy 7 Fr (18/65). Często stosowano długie śluzy naczyniowe (55/70/90 cm) o odpowiedniej krzywiźnie, które w miarę możliwości wprowadzane były jak najbliżej naczynia z tętniakiem, w celu zapewnienia lepszej stabilności, zwłaszcza przy implantacji stentów pokrywanych.