© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2012, s. 428-433
*Michał Sojka1, Tomasz Jargiełło1, Andrzej Wolski2, Michał Górnik1, Klaudia Karska1, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska1
Leczenie wewnątrznaczyniowe zespołu stopy cukrzycowej
Endovascular treatment of diabetic foot syndrome
1Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska
2Oddział Chirurgii Naczyń Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4
Ordynator Oddziału: dr hab. Andrzej Wolski
Streszczenie
Wstęp. Zespół stopy cukrzycowej to zakażenie i/lub owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy (skóry, mięśni, kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń stopy. Dotyka 5-20% chorych z cukrzycą i jest wiodącą przyczyną amputacji kończyn dolnych w krajach rozwiniętych. W związku z narastającym występowaniem cukrzycy, również jej powikłania stają się dotkliwym problemem współczesnej medycyny.
Materiał i metody. W okresie od stycznia 2009 roku do września 2010 roku w Zakładzie Radiologii Zabiegowej UM w Lublinie wykonano 100 zabiegów angioplastyki tętnic kończyn dolnych u 92 chorych (w wieku 55-91) z rozpoznanym zespołem stopy cukrzycowej (u 8 obustronnie). Ze względu na obecność owrzodzeń, ubytków tkanek lub martwicy wszyscy chorzy sklasyfikowani zostali w skali Rutherforda jako 5 i 6 kategoria zmian. Sukces techniczny zabiegu określano w 4 stopniowej skali: bardzo dobry i zadowalający w przypadku poprawy napływu krwi do tętnic stopy poprzez udrożnienie/poszerzenie tętnic podudzi, brak poprawy przy nieudanej próbie udrożnienia naczyń lub pogorszenie.
Wyniki. Sukces techniczny oceniony jako bardzo dobry lub zadowalający uzyskano w 90% przypadków. Brak poprawy po zabiegu angioplastyki odnotowano po 8 zabiegach, u 2 osób po interwencji doszło do pogorszenia stanu. Badania kontrolne chorych przeprowadzono w 1. i 6. miesiącu od zabiegu, oceniając poprawę gojenia zmian na stopie. Całkowite wygojenie zmian po 6 miesiącach uzyskano w 38 przypadkach, częściowe w 26, amputacje o małym zakresie wykonano u 28 chorych, a u ośmiu zaszła konieczność dużej amputacji.
Wnioski. Wyniki przeprowadzonego badania pokazują wysoką skuteczność udrażniania naczyń poniżej kolana u chorych z makroangiopatią cukrzycową oraz dobre gojenie się zmian po skutecznym przywróceniu napływu krwi do stopy. Leczenie wewnątrznaczyniowe jest ostatnią możliwością uratowania kończyny przed amputacją.
Summary
Introduction. Diabetic foot syndrome is an infection and/or ulceration and/or destruction of deep tissue foot (skin, muscle, bone) caused by damage of peripheral nerves or limb arteries. It affects 5-20% of patients with diabetes and is the leading cause of amputation of the lower limbs in developed countries. In connection with increasing incidence of diabetes, also diabetic complications become the serious problem of contemporary medicine.
Material and methods. In the period from January 2009 to September 2010 in the Department of Radiology, Medical University of Lublin, 100 procedures of lower limb arteries angioplasty were performed in 92 patients (aged 55-91) diagnosed with diabetic foot syndrome (bilateral in 8 cases). Due to the presence of ulcers, tissue loss or necrosis, all patients were classified on a scale of Rutherford as the fifth and the sixth category. Technical success of procedure was determined in four point scale: very good and satisfactory when procedure improved blood flow to the foot, lack of improvement after an unsuccessful attempt or deterioration.
Results. Very good or satisfactory technical success rate was achieved in 90% of cases, no improvement was noted after 8 procedures, in 2 cases deterioration occurred. Control examinations was performed at 1 and 6 months after procedure, during follow up examinations healing of feet changes were assessed. Complete healing of ulceration after 6 months was achieved in 38 cases, partial in 26, small amputation was performed in 28 patients, eight times high amputation was necessary.
Conclusions. The results of this study show high efficiency of endovascular treatment in patients with diabetic macroangiopathy and good healing of the trophic changes after the successful restoration of blood flow to the feet. Endovascular treatment is the last chance to save the limb before amputation.
Wstęp
Stopa cukrzycowa to zakażenie i/lub owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy (np. kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń stopy o różnym stopniu zaawansowania. Już z samej definicji wynika podział na stopę cukrzycową neuropatyczną, naczyniową i mieszaną. Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to jedno z powikłań długotrwałej cukrzycy, które dotyka 5-20% chorych. Jest ono stwierdzane u około 12-18% pacjentów z cukrzycą typu 2 i u 0,6-2% chorych z cukrzycą typu 1. Roczna zapadalność wynosi nieco powyżej 2% oraz 5-7,5% u pacjentów z rozpoznaną neuropatią obwodową. Najczęściej zmiany o charakterze stopy cukrzycowej rozwijają się na tle uszkodzenia zakończeń nerwowych – stopa neuropatyczna występuje w około 70% przypadków, stopa niedokrwienna to około 10% chorych, a postać mieszana stanowi ok. 20% (1-3). W związku z narastającą zachorowalnością na cukrzycę również jej powikłania stanowią poważny problem współczesnej medycyny. Według szacunkowych danych z 2009 roku liczba chorych ze schorzeniem określanym jako „słodkie życie” w roku 2010 przekroczyła 285 milionów – przy czym w badaniach uwzględniono jedynie populację osób dorosłych w wieku 20-79 lat, dane mówią o 439 milionach chorych w 2030 roku. Wzrost liczby dorosłych chorych pomiędzy rokiem 2010 a 2030 w krajach rozwijających się oszacowano na 69%, a w krajach rozwiniętych na 20% (4-6).
Głównym zagrożeniem, jakie niesie ze sobą powstanie owrzodzenia na stopie jest amputacja kończyny. Cukrzyca jest główną przyczyną amputacji w krajach Europy Zachodniej oraz USA. Polska należy do czołówki krajów, gdzie wykonuje się najwięcej amputacji z powodu ZSC. Według danych Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków dziennie wykonuje się 38 amputacji, co daje 14 tysięcy amputacji w ciągu roku. Na tle państw europejskich, Polska przoduje w ilości amputacji u chorych z cukrzycą – na 100 tysięcy osób w naszym kraju wykonuje się średnio 8 amputacji kończyn dolnych rocznie, dla porównania w Danii 2 amputacje, a w Hiszpanii i Holandii jedną. Przed uniknięciem utraty kończyny dolnej przede wszystkim uchronić chorych mogą działania, mające na celu niedopuszczenie do powstania owrzodzeń. Odpowiednio prowadzona cukrzyca (wyrównane poziomy cukru osiągnięte właściwym leczeniem farmakologicznym oraz insulinoterapią), leczenie chorób współistniejących (zwłaszcza miażdżycy oraz likwidacja czynników jej sprzyjających, jak np. hiperlipidemii) oraz właściwa edukacja chorych (jak kontrolować stopy, jakie nosić skarpety, obuwie) są w stanie uchronić pacjentów przed kalectwem (7-8).
W przypadku pełnoobjawowego zespołu stopy cukrzycowej konieczne jest kompleksowe interdyscyplinarne leczenie zmian. Na wzór zachodnich ośrodków, zajmujących się leczeniem stopy cukrzycowej, również w Polsce w obecnej chwili fachową pomoc można uzyskać w pięciu ośrodkach działających na terenie kraju. Zapotrzebowanie na działalność tego typu centrów medycznych jest znacznie większa. Stopa cukrzycowa o charakterze mieszanym i niedokrwiennym stanowi około 30% wszystkich rozpoznanych zmian u cukrzyków. Wraz z rozwojem metod wewnątrznaczyniowych to właśnie u tych chorych istnieje możliwość skutecznego leczenia owrzodzeń na stopie. Techniki klasycznej chirurgii naczyniowej nie dają zadowalających wyników leczniczych, pomostowania naczyniowe do końcowych odcinków tętnic na podudziach są trudnymi technicznie zabiegami z niską skutecznością (szybkie wykrzepianie, zamykanie pomostów). Obecnie leczenie wewnątrznaczyniowe stało się metodą z wyboru w leczeniu zmian poniżej kolana (9-12).
Materiał i metody
W okresie od stycznia 2009 roku do września 2010 roku, w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie, leczono wewnątrznaczyniowo 92 chorych z rozpoznanym zespołem stopy cukrzycowej o etiologii niedokrwiennej lub niedokrwienno-neuropatycznej. Chorych poddano zabiegowi poszerzenia/udrożnienia tętnic, w celu zwiększenia napływu krwi do miejsca z obecnym owrzodzeniem. Wśród 92 chorych poddanych zabiegowi było 16 kobiet (17%) oraz 76 mężczyzn (83%). Średni wiek w ocenianej grupie wyniósł 69 lat (53-91), przy czym średni wiek kobiet wyniósł 75 lat (55-86), a mężczyzn 68 lat (53-91). Pierwotny zabieg angioplastyki/stentowania wykonano 56-krotnie na kończynie dolnej prawej, 44 razy na lewej. U czterech chorych ze względu na pogorszenie gojenia zmiany w okresie kontrolnym (po pierwotnej poprawie), po wykonaniu badania USG Doppler potwierdzającego nawrót zwężeń/niedrożności w naczyniach, zabieg wykonano ponownie (tab. 1).
Tabela 1. Charakterystyka chorych w grupie badanej.
| Liczba chorych | 92 | 100% |
| Mężczyźni/kobiety | 76/16 | 83%/17% |
| Palenie papierosów obecnie | 24 | 26% |
| Palenie papierosów w przeszłości | 15 | 16% |
| Nadciśnienie tętnicze | 41 | 44% |
| Choroba wieńcowa | 11 | 12% |
| Przebyty zawał serca | 3 | 3% |
| Miażdżyca tętnic kończyn dolnych | 33 | 36% |
| Zaburzenia lipidowe | 22 | 24% |
| Niewydolność nerek | 24 | 26% |
U 32 chorych jednoczasowo wykonano udrożnienie/poszerzenie tętnicy udowej powierzchownej lub podkolanowej. Wszystkie zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym. Do nasiękowego znieczulenia tkanek w miejscu nakłucia używano 2% lidokainy w objętości 5-10 ml (w zależności od wagi chorego). 94 zabiegi wykonano z nakłucia tętnicy z prądem krwi (antegrade puncture), nakłuwano końcowy odcinek tętnicy udowej wspólnej lub początkowy odcinek tętnicy udowej powierzchownej kończyny z obecnym owrzodzeniem na stopie. Sześć zabiegów wykonano z nakłucia przeciwstronnego, o wyborze tego typu dostępu naczyniowego zdecydowała obecność zwężenia lub niedrożności początkowego odcinka tętnicy udowej powierzchownej chorej kończyny. Zabieg techniką „cross-over” umożliwiał skuteczne wykonanie poszerzenia/udrożnienia naczynia. Przy zabiegach wykonywanych z nakłucia tętnicy udowej powierzchownej z prądem krwi stosowano krótkie 11 cm śluzy naczyniowe z zastawką hemostatyczną (Balton) o rozmiarze 4-6F, w zabiegach z dostępu ze strony przeciwległej używano śluz naczyniowych o średnicy 5,5-6F (Flexor – Cook Inc.). Każdy chory w trakcie zabiegu otrzymał dotętniczo 5000 j.m. heparyny, w przypadku przedłużania się zabiegu po każdej następnej godzinie dodawano 1000 j.m. Przed zabiegiem chorzy wysycani byli 2 lekami przeciwpłytkowymi (ASA 150 mg oraz klopidogrel 75 mg na dobę). Po zabiegu pacjenci przez 3 miesiące otrzymywali dwa leki przeciwpłytkowe, po czym zalecano im na stałe przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2011; 12, supl. A.
2. Krakowiecki A: Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej. Przew Lek 2005; 3: 54-57.
3. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H et al.: The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community – based patient cohort. Diabet Med 2002; 19: 377-384.
4. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S et al.: Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998; 21: 1071-1075.
5. Strojek K, Fabian W, Koziarska-Rościszewska ME: Cukrzyca. Praktyka lekarza rodzinnego. PZWL, Warszawa 2008.
6. Wild S, Roglic G, Green A et al.: Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053.
7. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 4-14.
8. International Diabetes Federation Atlas, 4th ed., Brussels, Belgium, 2009.
9. Edmonds M, Korzon-Burakowska A: Wielodyscyplinarne poradnie stopy cukrzycowej. Diabetologia Praktyczna 2005; 2: 81-83.
10. Schofield CJ, Libby G, Brennan GM et al.: Mortality and hospitalization in patients, after amputation: a comparison between patients with and without diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2252-2256.
11. Moxey PW, Hofman D, Hinchliffe RJ et al.: Epidemiological study of lower limb amputation in England between 2003 and 2008. British Journal of Surgery 2010; 97: 1348-1353.
12. Hinchliffe RJ, Andros G, Apelqvist J et al.: A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 179-217.
13. Wolfe JH, Wyatt MG: Critical and subcritical ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 578-582.
14. Conte MS: Challenges of distal bypass surgery in patients with diabetes: patient selection, techniques, and outcomes. J Am Pediatr Med Assoc 2010; 100: 429-438.
15. Good DW, Al Chalabi H, Hameed F et al.: Popliteo-pedal bypass surgery for critical limb ischemia. Ir J Med Sci 2011; 180: 829-835.
16. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD et al.: A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg 2003; 37: 307-315.
17. Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW et al.: Results of PREVENT III: a multicenter, randomized trial of edifoligide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery. J Vasc Surg 2006; 43: 742-751.
18. Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section D: chronic critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 144-163.
19. Faglia E, Dalla Paola L, Clerici G et al.: Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 620-627.
20. Bosiers M, Scheinert D, Peeters P et al.: Randomized comparison of everolimus-eluting versus bare-metal stents in patients with critical limb ischemia and infrapopliteal arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2012; 55: 390-398.
