© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2011, s. 5-10
*Beata Jabłońska1, Bartosz Dudzicz2, Agnieszka Burkacka2, Tomasz Cywiński2, Katarzyna Stolorz2, Andrzej Lekstan1, Adam Lewiński1, Daria Dranka-Bojarowska1, Marek Olakowski1, Paweł Lampe1
Leczenie chirurgiczne torbieli trzustki – doświadczenia własne
Surgical treatment of pancreatic cysts – own experience
1Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Lampe
2Studenckie Towarzystwo Naukowe przy Katedrze i Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Opiekun Koła: dr med. Marek Olakowski
Streszczenie
Cel. Celem pracy była analiza wczesnych wyników leczenia chirurgicznego torbieli trzustki na podstawie własnego materiału.
Materiał i metody. W okresie od 2000 do 2010 roku w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM w Katowicach leczono operacyjnie 142 chorych (79 mężczyzn i 63 kobiety) z torbielami trzustki. Średni wiek chorych wyniósł 49,17 ± 13,16 lat. Decyzja o laparotomii była podejmowana, jeżeli próby leczenia małoinwazyjnego były nieskuteczne lub nie było technicznych możliwości ich wykonania.
Wyniki. Odnotowano następującą lokalizację torbieli: głowa trzustki – 53, trzon trzustki – 48 oraz ogon trzustki – 41. Średni wymiar torbieli w analizowanym materiale wyniósł 60 mm (40-260). Najczęściej obserwowano torbiel rzekomą powstałą na tle przewlekłego zapalenia trzustki, którą stwierdzono w badaniu histopatologicznym u 72 chorych (50,7%). Zastosowano następujące sposoby leczenia chirurgicznego: drenaż wewnętrzny torbieli trzustki do światła przewodu pokarmowego – 53, resekcja trzustki – 52 oraz drenaż zewnętrzny torbieli trzustki – 37. Średni czas trwania zabiegu operacyjnego wyniósł 150 minut (120-200). Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 41 chorych (28,8%). Wykonano 3 reoperacje (2,11%). Odnotowano 5 zgonów (3,57 %) w okresie pooperacyjnym. Średni czas hospitalizacji po zabiegu operacyjnym wyniósł 12 (7-14) dni.
Wnioski. W przypadku niepowodzenia metod małoinwazyjnych klasyczna operacja pozostaje bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia torbieli trzustki. Wybór rodzaju zabiegu operacyjnego jest uzależniony od lokalizacji, wielkości i wyniku badania histopatologicznego torbieli.
Summary
Aim of the study. The aim of this study was to analyze the early results of surgical treatment of pancreatic cysts based on own material.
Material and methods. In the period from 2000 to 2010, in the Department of Gastrointestinal Surgery in Katowice SUM, 142 patients (79 men and 63 women) with pancreatic cysts were surgically treated. The mean age of patients was 49.17 ± 13.16 years. The decision regarding laparotomy was taken if less invasive treatment was ineffective or it was impossible to perform.
Results. Cysts were noted the following location: pancreatic head – 53 pancreas, pancreatic trunk – 48 and a pancreatic tail – 41. Mean cyst size in the analyzed material was 60 mm (40-260). The most frequently observed type was pseudocysts due to chronic pancreatitis, which was found in histopathology in 72 patients (50.7%). The following forms of surgical treatment were used: internal drainage of pancreatic cyst into the gastrointestinal tract – 53, pancreatic resection – 52 and external drainage of the pancreatic cyst – 37. Average duration of surgical procedure was 150 minutes (120-200). Early postoperative complications occurred in 41 patients (28.8%). Three reoperations (2.11%) were taken. Five deaths (3.57%) in the postoperative period were noted. The mean duration of hospitalization after surgery was 12 (7-14) days.
Conclusions. In case of failure of minimally invasive methods, classical surgery is a safe and effective treatment for pancreatic cysts. Choosing the type of surgical procedure is dependent on the location, size, and as a result of histopathological examination of cysts.
WSTĘP
Po raz pierwszy skuteczny chirurgiczny drenaż torbieli trzustki opisał Bozeman w roku 1882 (1). Najbardziej rozpowszechniony do dnia dzisiejszego sposób leczenia chirurgicznego torbieli trzustki, czyli operacyjny drenaż wewnętrzny, został po raz pierwszy wykonany w roku 1921 (2). Pierwsze endoskopowe drenaże torbieli trzustki wykonano w latach 80. (3-5). Od tego czasu nastąpił dynamiczny rozwój małoinwazyjnych sposobów leczenia tego schorzenia, który trwa do dnia dzisiejszego.
Aktualnie standardem w leczeniu torbieli rzekomych trzustki są zabiegi małoinwazyjne polegające na drenażu przezskórnym, endoskopowym lub laparoskopowym (6).
Jednakże u pewnej grupy chorych procedury te są nieskuteczne lub trudne technicznie do przeprowadzenia. W takich przypadkach nadal polecane są klasyczne operacje (7).
Celem pracy była charakterystyka kliniczna oraz analiza wczesnych wyników leczenia chirurgicznego torbieli trzustki na podstawie materiału z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM w Katowicach.
MATERIAŁ I METODY
W okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2010 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM w Katowicach leczono operacyjnie 142 chorych z torbielami trzustki: 79 (66%) mężczyzn i 63 (44%) kobiety. Średni wiek chorych wyniósł 49,17 ± 13,16 lat. Chorych kwalifikowano do zabiegu operacyjnego na podstawie badań obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny jamy brzusznej). Na rycinie 1 przedstawiono torbiel ogona trzustki zobrazowaną w TK jamy brzusznej. Decyzja o laparotomii była podejmowana, jeżeli próby leczenia małoinwazyjnego były nieskuteczne lub nie było technicznych możliwości ich wykonania. Zabieg operacyjny przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym. Jamę brzuszną otwierano cięciem pośrodkowym górnym. Preferowanym sposobem leczenia torbieli trzustki był drenaż wewnętrzny i zespolenie z wyizolowaną sposobem Roux Y pętlą jelita. Resekcję obwodową trzustki wykonywano w przypadku torbieli, które współistniały z PZT, kiedy w opinii operatora sam zabieg drenażowy mógł nie przynieść zamierzonych korzyści w łagodzeniu objawów choroby. Również w każdym przypadku torbieli nowotworowej lub podejrzanej o nowotwór wykonywano resekcję trzustki. Drenaż zewnętrzny stosowano tylko i wyłącznie w przypadkach ostrych objawowych torbieli rzekomych powstałych w przebiegu OZT lub zaostrzenia PZT, kiedy stan miejscowy (tj.: podejrzenie torbieli zakażonej z obecnością martwicy, cienkie ściany torbieli, krwawienie do światła torbieli) uniemożliwiał bezpieczne wykonanie zespolenia z przewodem pokarmowym. Ryciny 2 i 3 przedstawiają obraz śródoperacyjny torbieli ogona trzustki (ryc. 2) oraz usunięty preparat torbieli trzustki (ryc. 3).
Ryc. 1. Torbiel ogona trzustki w TK jamy brzusznej.
Ryc. 2. Torbiel ogona trzustki (obraz śródoperacyjny).
Ryc. 3. Torbiel trzustki (usunięty preparat).
W zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego całą torbiel lub fragment jej ściany pobierano do badania patomorfologicznego. Preparat był przekazywany do Katedry i Zakładu Patomorfologii SUM w Katowicach.
W badaniu analizie poddano takie parametry, jak: lokalizacja, średnica i typ histopatologiczny torbieli, rodzaj i czas trwania objawów klinicznych, czas trwania zabiegu operacyjnego, objętość traconej podczas zabiegu chirurgicznego krwi oraz częstość występowania powikłań wczesnych, przyczyny relaparotomii i zgonów w okresie pooperacyjnym oraz czas hospitalizacji. Dokonano analizy statystycznej zależności pomiędzy rodzajem zabiegu operacyjnego a czasem jego trwania (test ANOVA i test mediany) oraz pomiędzy lokalizacją i budową histopatologiczną torbieli a rodzajem zabiegu operacyjnego (test chi-kwadrat). Wyniki przedstawiono podając wartości mediany i odstępu międzykwartylowego. Wartość p < 0,005 uznano za znamienną statystycznie.
WYNIKI
Średni czas trwania objawów klinicznych wyniósł 9,5 (5-18) miesięcy. Najczęściej zgłaszanym objawem klinicznym był ból brzucha – 126 (88,73%) chorych. Do rzadziej występujących objawów należały: nudności i wymioty, biegunka oraz żółtaczka (tab. 1).
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych.
| Charakterystyka demograficzna chorych |
| | Wiek (lata) | 49,17 ± 13,16 |
| | Kobieta/Mężczyzna | 63 (44%)/79 (66%) |
| Czas trwania objawów (miesiące) | 9,5 (5-18) |
| Objawy kliniczne |
| | Ból brzucha | 126 (88,73%) |
| | Nudności i wymioty | 42 (29,58%) |
| | Biegunka | 11 (7,75%) |
| | Żółtaczka | 3 (2,11%) |
| Lokalizacja torbieli |
| | Głowa trzustki | 53 (37,32%) |
| | Trzon trzustki | 48 (33,80%) |
| | Ogon trzustki | 41 (28,87%) |
| Klasyfikacja ASA |
| | I | 8 (5,63%) |
| | II | 95 (66,90%) |
| | III | 32(22,54%) |
| | IV | 5 (3,52%) |
| | Brak danych | 2 (1,41%) |
| Zabieg operacyjny |
| | Drenaż wewnętrzny torbieli | 53 (37,32%) |
| | Resekcja trzustki | 52 (36,62%) |
| | Drenaż zewnętrzny torbieli | 37 (26,06%) |
ASA – American Society of Anesthesiologists (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów).
Odnotowano następującą lokalizację torbieli: głowa trzustki – 53, trzon trzustki – 48 oraz ogon trzustki – 41. Średni wymiar torbieli w analizowanym materiale wyniósł 60 mm (40-260). Najczęściej leczono operacyjnie torbiel rzekomą powstałą w wyniku ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki – 135 (95%) chorych (tab. 2). Rzadziej stwierdzono występowanie torbieli nowotworowych (5%).
Tabela 2. Wynik badania patomorfologicznego torbieli.
| Cystis spuria during chronic pancreatitis | 72 (50,7%) |
| Cystis spuria after acute pancreatitis | 63 (44,3%) |
| Cystadenocarcinoma | 4 (2,8%) |
| Cystadenoma serosum | 2 (1,4%) |
| Lymphoma | 1 (0,7%) |
Najliczniejsza grupa chorych – 95 (66,90%) miała II stopień ryzyka znieczulenia ogólnego według klasyfikacji ASA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów). Zastosowano następujące sposoby leczenia chirurgicznego: drenaż wewnętrzny torbieli trzustki do światła przewodu pokarmowego poprzez zespolenie ściany torbieli z pętlą Roux-Y jelita czczego – 53, resekcję trzustki – 52 oraz drenaż zewnętrzny torbieli trzustki – 37.
Średni czas zabiegu operacyjnego wyniósł 150 minut (120-200). Średnia objętość śródoperacyjnego ubytku krwi wyniosła 400 ml (200-1100). U 26 (18,31%) chorych zabieg operacyjny poszerzono o splenektomię. U 3 chorych (2,11%) wystąpiła konieczność przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych w okresie pooperacyjnym (średnio 3 jednostki /2-4j/).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U et al.: Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch Arztebl Int 2009; 106(38): 614-21.
2. Jedlica R: Eine neue Operationsmethode der Pankreascysten (Pancreatogastrostomie). Zentralbl Chir 1923; 50: 132.
3. Khawaja FI, Goldman LP: Endoscopic drainage of a pancreatic pseudocysto-gastric fistula (abstract). Gastrointest Endosc 1983; 29: 171.
4. Kozarek RA, Brayko CM, Harlan J et al.: Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts (abstract). Gastrointest Endosc 1983; 29: 171.
5. Kozarek RA, Brayko CM, Harlan J et al.: Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts.Gastrointest Endosc 1985; 31: 322-328.
6. Aghdassi AA, Mayerle J, Kraft M et al.: Pancreatic pseudocysts – when and how to treat? HPB (Oxford) 2006; 8(6): 432-41.
7. Parks RW, Tzovaras G, Diamond T et al.: Management of pancreatic pseudocysts. Ann R Coll Surg Engl 2000; 82(6): 383-7.
8. Bhosale P, Balachandran A, Tamm E: Imaging of benign and malignant cystic pancreatic lesions and a strategy for follow up. World J Radiol 2010; 2(9): 345-53.
9. Yeo CL, Bastidas JA, Lunch-Nyhan A et al.: The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 411-7.
10. Basturk O, Coban I, Adsay NV: Pancreatic cysts: pathologic classification, differential diagnosis, and clinical implications. Arch Pathol Lab Med 2009; 133(3): 423-38.
11. Aljarabah M, Ammori BJ: Laparoscopic and endoscopic approaches for drainage of pancreatic pseudocysts: a systematic review of published series. Surg Endosc 2007; 21: 1936-1944.
12. Aghdassi A, Mayerle J, Kraft M et al.: Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Pancreas 2008; 36(2): 105-12.
13. Crass RA, Way LW: Acute and chronic pancreatic pseudocysts are different. Am J Surg 1981; 142: 660-663.
14. Rosso E, Alexakis N, Ghaneh P et al.: Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment. Dig Surg 2003; 20: 397-406.
15. Warshaw AL, Rattner DW: Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Clinical and chemical criteria. Ann Surg 1985; 202: 720-724.
16. Barthet M, Sahel J, Bodiou-Bertei C et al.: Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 1995; 42: 202-7.
17. Melman L, Azar R, Beddow K et al.: Primary and overall success rates for clinical outcomes after laparoscopic, endoscopic, and open pancreatic cystgastrostomy for pancreatic pseudocysts. Surg Endosc. 2009; 23(2): 267-71.
18. Oida T, Mimatsu K, Kawasaki A et al.: Long-term outcome of laparoscopic cystogastrostomy performed using a posterior approach with a stapling device. Dig Surg 2009; 26(2): 110-4.
19. Vignesh S, Brugge WR: Endoscopic diagnosis and treatment of pancreatic cysts. J Clin Gastroenterol 2008; 42(5): 493-506.
20. Yasuda I, Iwata K, Mukai T et al.: EUS-guided pancreatic pseudocyst drainage. Dig Endosc 2009 Jul; 21 Suppl 1: S82-6.
21. Galasso D, Voermans RP, Fockens P: Role of endosonography in drainage of fluid collections and other NOTES procedures. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23(5): 781-9.
22. Spivak H, Galloway JR, Amerson JR et al.: Management of pancreatic pseudocysts. J Am Coll Surg 1998; 186: 507-11.
23. Bahari HMM, Abdullah I: Endoscopic transgastric drainage of pseudopancreatic cyst. Med J Malaysia 1982; 37: 316-7.
24. Johnson MD, Walsh RM, Henderson JM et al.: Surgical versus nonsurgical management of pancreatic pseudocysts. J Clin Gastroenterol 2009 Jul; 43(6):586-90.
