Pankreatoduodenektomia (PD) jest leczeniem z wyboru w przypadku resekcyjnych okołobrodawkowych guzów (łagodnych i złośliwych guzów pola trzustkowo-dwunastniczego). Zespolenie trzustkowo-jelitowe po PD jest jednym z najtrudniejszych, najbardziej czasochłonnych i obarczonych największą liczbą powikłań wśród zespoleń wykonywanych w obrębie jamy brzusznej. Z tego względu, zespolenie to nazwane jest piętą Achillesa. Zespolenie pomiędzy kikutem trzustki a jelitem można wykonać wieloma metodami. Różne techniki chirurgiczne stosowane są w celu zmniejszenia ilości pooperacyjnych przetok trzustkowych (PPT). Nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego jest jedną z ważniejszych przyczyn wzrostu chorobowości, wydłuża znacząco czas hospitalizacji, zwiększa śmiertelność oraz może pogarszać jakość życia w odległym okresie. Wybór najlepszej, najbezpieczniejszej metody zespolenia jest ciągle przedmiotem dyskusji. Wybór techniki zespolenia powinien być zależny od preferencji chirurga i indywidualnych cech pacjenta. Z technicznego punktu widzenia, idealne zespolenie trzustkowo-jelitowe powinno spełniać następujące kryteria: można go wykonać u każdego pacjenta, jest łatwe do wykonania i obarczone niską liczbą PPT wraz z towarzyszącymi powikłaniami (1). Obecnie istnieje ponad 80 metod zespolenia trzustkowo-jelitowego, które cechują się różnorodnością technik chirurgicznych, przy jednoczesnym braku złotego standardu.

Wyróżniamy dwa główne rodzaje zespoleń: zespolenie kikuta trzustki z jelitem metodą inwaginacji i zespolenie przewodu trzustkowego z jelitem (tzw. „duct-to-mucosa”). Wiele czynników uznaje się za zwiększające ryzyko powikłań. Najważniejsze wśród nich, odpowiedzialne za dużą liczbę przetok trzustkowych, to mała średnica przewodu Wirsunga oraz miękka, krucha lub tłuszczowa konsystencja trzustki. Wiele retrospektywnych i prospektywnych badań wykazało konieczność modyfikacji zespoleń w celu zmniejszenia liczby PPT (2). Odsetek powstania przetok waha się pomiędzy 5-30%, w zależności od używanej definicji przetoki (3). Aby wyniki badań i skuteczność metody zespalania były porównywalne, należy ujednolicić definicję przetoki trzustkowej oraz jej ciężkość. Najaktualniejsza, użyteczna i łatwa do zastosowania jest definicja uwzględniająca ciężkość PPT stworzona przez International Study Group on Pancreatic Fistulas (ISGPF) (4, 5).

Zespolenie pomiędzy trzustką a jelitem można wykonać koniec do końca z inwaginacją oraz koniec do boku z zespoleniem „duct-to-mucosa” lub bez. Zespolenia koniec do końca z inwaginacją nie można wykonać, gdy proporcje między średnicą przekroju jelita i trzustki są nieodpowiednie, nie wymaga jednak dodatkowego nacięcia jelita jak w metodzie koniec do boku. Wg niektórych autorów zespolenie koniec do końca z inwaginacją jest bezpieczniejsze u pacjentów z grupy dużego ryzyka, z wąskim przewodem Wirsunga lub miękką, kruchą trzustką (6, 7). Podobny pogląd mają Yang i wsp. (2). Zalecają on swoją zmodyfikowaną metodę (zmodyfikowana metoda Childa), w której zespolenie trzustkowo-jelitowe koniec do końca wykonuje się dwoma warstwami szwów polipropylenowych, szczególnie w sytuacji, gdy położenie zespalanego przekroju trzustki jest niekorzystne lub/i trzustka jest miękka. Autorzy tej modyfikacji uważają, że dwie warstwy szwów ciągłych zapewniają równomierne rozłożenie napięcia zespalanych tkanek. Ciekawą modyfikację zespolenia koniec do końca przedstawili również autorzy chińscy, którzy stosowali zespolenie trzustkowo-jelitowe koniec do końca z wgłobieniem z użyciem szwów „U” prowadzonych przez całą grubość miąższu trzustki (8). W swoim materiale (88 pacjentów) stwierdzili oni 2,2% pooperacyjnych przetok trzustkowych. Dobre wyniki uzyskali również Zhang i wsp., stosując szwy pojedyncze „U” pomiędzy pełnej grubości ścianą jelita a torebką trzustki (9). Autorzy nie stwierdzili pooperacyjnych przetok trzustkowych. Prospektywne randomizowane badanie porównujące klasyczne zespolenie trzustkowo-jelitowe z zespoleniem typu „binding” (szew otaczający, obwiązujący obwód trzustki wraz z nasadzonym na nią jelitem) przedstawili Peng i wsp. (10). W metodzie tej szczególnie ważne jest odpowiednie założenie szwów typu „binding” tak, aby zachować prawidłowe ukrwienie jelita i trzustki. Błona śluzowa jelita, w miejscu przylegania do trzustki, została częściowo zniszczona przez zastosowanie 10% fenolu, a następnie spłukana 75% alkoholem i solą fizjologiczną. Inni autorzy do zniszczenia śluzówki jelita używają powierzchownej koagulacji (11). Usuwanie śluzówki ma zmniejszyć wydzielanie jelitowe i ułatwić gojenie zespolenia. Peng i wsp. wykazali, że wchłanialny szew „binding” zmniejsza ilość PPT (10). Nie zgadzają się z tym Maggiori i wsp., twierdząc, że ten rodzaj szwu charakteryzuje się dłuższym okresem gojenia PPT oraz, że jego stosowanie wiąże się z większą liczbą pooperacyjnych krwotoków (12). W doświadczalnej pracy Bai i wsp. porównali trzy rodzaje zespoleń: koniec do końca z inwaginacją, koniec do boku z zespoleniem „duct-to-mucosa” i zespolenie „binding” (13). Oceniali oni funkcjonalność zespoleń oraz funkcję egzokrynną trzustki. Funkcjonalność zespolenia oceniano po 8 tygodniach, badając przyrost masy ciała, ciśnienie w przewodzie trzustkowym, wykonując test sekretynowy, pankreatografię oraz makroskopowe i histologiczne zmiany w miejscu zespolenia. Wykazali oni, że największe nasilenie różnego stopnia przewężeń, poszerzeń i zmienności w przebiegu przewodu Wirsunga oraz nasilone zwłóknienie w obrębie wgłobienia występowało po wykonaniu zespoleniu koniec do końca z inwaginacją (13).