Zapalenie wielomięśniowe (PM) i zapalenie skórno-mięśniowe (DM) są chorobami rzadkimi. Zapadalność waha się od 0,5 do 8 przypadków na 1mln na rok (1). Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, jednak szczyt zachorowań przypada na 5. i 6. dekadę życia. Obserwuje się również drugi szczyt zachorowań w drugiej dekadzie życia. DM występuje częściej u rasy czarnej. Wykazano częstsze występowanie DM w krajach południowych, co może mieć związek z większą ekspozycją na światło słoneczne.

Etiologia PM/DM nie jest znana. Postuluje się współudział czynników genetycznych i środowiskowych. Najsilniejszy związek z występowaniem PM/DM obserwuje się dla antygenów zgodności tkankowej klasy II (2-4). Typy antygenów związane z zapaleniami mięśni różnią się w zależności od rasy. U rasy kaukaskiej występuje silny związek z HLA DRB1*0301 i DQA1*0501. Szczególnie wyrażony jest on w zespole antysyntetazowym z obecnością przeciwciał anty-Jo-1. U rasy azjatyckiej najsilniejszym czynnikiem ryzyka jest antygen HLAB7.

Szereg czynników fizycznych oraz chemicznych, w tym leków, może prowadzić do uszkodzenia i martwicy mięśni. Jednak w przeważającej większości, nie są one potwierdzonym czynnikiem etiologicznym dla PM/DM. Istnieją doniesienia o pojedynczych przypadkach rozwoju przewlekłego zapalenia mięśni, spełniającego kryteria PM/DM, po zastosowaniu niektórych leków. Jednym z nich jest takrolimus, lek który był również z sukcesem stosowany u chorych z opornym na leczenie PM/DM (5). Z leków wywołujących miopatię wymienia się przede wszystkim: statyny i inne leki zmniejszające stężenie lipidów w surowicy, cymetydynę, chlorochinę oraz kolchicynę. W przypadkach miopatii w przebiegu leczenia ww. lekami nie stwierdza się zwykle nacieków zapalnych w mięśniach.

Wykazano korelację pomiędzy występowaniem DM a ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe (6). Wieloletnie poszukiwania ewentualnego czynnika zakaźnego nie dały jednoznacznych rezultatów. Opisywane są przypadki ostrego zapalenia mięśni w przebiegu zakażenia wirusami Coxsackie, Echo lub grypy, jednak ich znaczenie w rozwoju PM/DM jest nieznane (7).

Dane pochodzące z badań histopatologicznych, badań aktywności układu cytokin oraz aktywnością leukocytów u chorych na miopatie zapalne sugerują, że mechanizmy patologiczne w PM różnią się od tych, które występują w DM. Uogólniając, można stwierdzić, że w DM dominują mechanizmy humoralne, a w PM komórkowe. Oczywiście nie można całkowicie oddzielić układu humoralnego od komórkowego i istnieje wiele dowodów na ścisłe współdziałanie pomiędzy nimi. Również w obu omawianych miopatiach stwierdza się cechy aktywacji obu układów.

W DM w nacieku zapalnym dominują limfocyty T CD4+ oraz zaktywowane limfocyty B. W nacieku zapalnym u chorych na PM przeważają natomiast komórki CD8+ i to zarówno cytotoksyczne, jak i supresorowe. Istnieją dane wskazujące na objęcie procesem chorobowym naczyń wewnątrzmięśniowych. Wskazuje na to występowanie nacieku zapalnego wokół pęczków naczyniowych, aktywacja komórek śródbłonka oraz obecność tzw. kompleksu atakującego błonę komórkową komplementu (C5b-9) (8). Komórki śródbłonka w aktywnym DM wykazują ekspresję antygenów zgodności tkankowej klasy II oraz cząsteczek adhezyjnych. Zdrowe komórki mięśniowe nie mają na swojej powierzchni antygenów MHC klasy I ani II. Nie jest jasne, dlaczego dochodzi do utraty antygenów klasy I, obecnych na większości jądrzastych komórek. W przebiegu zarówno PM, jak i DM stwierdza się ekspresję obu klas MHC (9). Niestety nie jest to patognomoniczne dla miopatii zapalnych. Podobne zjawisko jest przykładowo obserwowane w tkance mięśniowej w trakcie regeneracji po urazie. Udowodniono in vitro, że może dochodzić do ekspresji MCH klasy I i II w wyniku stymulacji komórek mięśniowych cytokinami prozapalnymi (10). Nie jest wiadome jaką dokładnie rolę w patogenezie odgrywa ekspresja antygenów HLA. MCH klasy I prezentują antygeny wewnątrzkomórkowe lub wirusowe komórkom CD8+. W wyniku tej interakcji komórki CD8+ mogą zadziałać cytotoksycznie. Interakcja taka zachodzi poprzez TCR w obecności białek kostymulujących, a ich występowania nie stwierdzono na powierzchni miocytów u chorych na PM/DM. Być może można tłumaczyć wpływ MCH I na komórki mięśniowe poprzez mechanizm tzw. endoplazmatycznego stresu retikulocytarnego (endoplasmatic reticulum stress – ER stress). Dane z badań in vitro wskazują, że nadprodukcja białek wchodzących w skład kompleksu MHC powoduje kumulację niezwiniętych białek w siateczce endoplazmatycznej, co może prowadzić do uszkodzenia, a nawet apoptozy komórki (11).

Układ cytokin odgrywa kluczową rolę w podtrzymywaniu zapalenia. Podobnie dzieje się w przebiegu PM/DM. Zarówno w badaniach na modelach laboratoryjnych, jak i in vivo znaleziono szereg dowodów na aktywację układu cytokin, jednak sposób w jaki wpływają one na przebieg choroby nie jest do końca wyjaśniony.

Rola autoprzeciwciał jest omówiona poniżej.

Głównym objawem PM/DM jest osłabienie mięśni. Dotyczy ono przede wszystkim mięśni proksymalnych – obręczy barkowej oraz biodrowej, ramion, ud, karku. W większości przypadków osłabienie mięśni narasta stopniowo, w ciągu tygodni lub miesięcy. Rzadko dochodzi do rozwoju osłabienia szybko, w ciągu kilku dni. Chorzy zgłaszają najczęściej problemy z chodzeniem po schodach, wstawaniem z krzesła, sięganiem rękami powyżej głowy, czesaniem się itp. Osłabienie mięśni w skrajnych przypadkach może spowodować całkowitą niemożność samodzielnego poruszania się. Mięśnie obwodowe są niezajęte, tak że drobne ruchy rąk są zachowane nawet w przypadku ciężkiego przebiegu choroby. Osłabienie mięśni jest symetryczne. Nie znaczy to, że siła mięśniowa musi być symetryczna w każdym przypadku, a jedynie, że dochodzi do zajęcia tych samych grup mięśniowych. U chorych z większą aktywnością choroby może dojść do zajęcia mięśni gardła i górnej części przełyku. Objawia się to dysfagią, prowadzącą niekiedy do krztuszenia się i zachłystowego zapalenia płuc.

W rzadkich przypadkach dochodzi do jawnego klinicznie zapalenie mięśnia sercowego z objawową niewydolnością krążenia. Często obserwowane są natomiast nieswoiste objawy ze strony serca: tachykardia zatokowa, nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków przedsionkowo-komorowych w różnym stopniu zaawansowania. W rzadkich przypadkach mogą wystąpić elektrokardiograficzne i echokardiograficzne cechy ogniskowej martwicy mięśnia sercowego.

Zmiany skórne występujące w DM są niezwykle różnorodne. Opisano kilkadziesiąt rodzajów rumieni i innego rodzaju zmian, w dużej części niespecyficznych. Jedynie dwa z nich – tzw. objaw heliotropu i grudki Gottrona są na tyle charakterystyczne, że przez niektórych autorów uznawane za patognomoniczne. Objaw heliotropu to rumień w kształcie okularów wokół oczu o fioletowo-brązowo-czerwonym zabarwieniu, niekiedy z towarzyszącym obrzękiem powiek. Grudki Gottrona to fioletowo-ciemno-czerwone grudki z przerostem naskórka po wyprostnej stronie stawów rąk, łokciowych i kolanowych. Nie należy ich mylić z objawem Gottrona – rumieniem występującej w tej samej lokalizacji, lecz bez zmian grudkowatych, bowiem objaw ten nie jest tak wysoce specyficzny. Do innych częstych objawów należą: rumień dekoltu w kształcie litery V, rumień karku i barków (objaw szala), rumień bocznej powierzchni ud i bioder (objaw Holstera), rumień twarzy, owłosionej okolicy głowy, zmiany okołopaznokciowe (rumień z teleangiektazjami), ręce mechanika (pogrubienie, łuszczenie i pękanie skóry na opuszkach palców i powierzchni dłoniowej rąk). Do rzadziej występujących zmian skórnych należą: sinica marmurkowa, paniculitis, erytrodermia, hyperkeratoza, zmiany pęcherzowe, klasyczne leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, nabyta rybia łuska, zmiany łuszczycopodobne. Rumień może uogólniać się, prowadząc do erytrodermi. W przebiegu aktywnych zmian naczyniowych może dochodzić do powstawania owrzodzeń troficznych.

Objawy zajęcia układu oddechowego w przebiegu PM/DM związane są z hipowentylacją spowodowaną osłabieniem mięśni oddechowych, zachłystowym zapaleniem płuc w przebiegu dysfagii i śródmiąższową chorobą płuc. Choroba śródmiąższowa płuc (Interstitial Lung Disease – ILD) występuje z częstością od 10 do 40 procent (12). W jednym doniesieniu raportowano o występowaniu ILD nawet u 65 % chorych (13). Różnice mogą wynikać z odmiennej charakterystyki badanych grup, a także z przyjętych definicji ILD.

Na podstawie obrazu histopatologicznego wyróżnia się następujące typy ILD:

Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (Bronchitis obliterans organizing pneumonia – BOOP)

Zwykłe śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych (Usual interstitial pneumonitis – UIP).

Niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych (Non-specific interstitial pneumonitis – NSIP).

Rozlane zapalenie pęcherzyków (Alveolitis diffusa).

Objawy kliniczne są niespecyficzne: suchy kaszel, duszność wysiłkowa, osłuchowo trzeszczenia nad polami płucnymi. U części chorych choroba może przebiegać przez długi okres bezobjawowo. Do rozpoznania niezbędne są badania obrazowe, w niektórych przypadkach biopsja płuca.

Zapalenie stawów w przebiegu PM/DM występuje u od ok. 20 do 30% chorych. Z reguły jest ono symetryczne, o dystrybucji podobnej jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Jednak w odróżnieniu od reumatoidalnego zapalenia stawów zapalenie w PM/DM jest zwykle niedestrukcyjne. Częstość zapalenia stawów jest większa w tzw. zespole antysyntetazowym (patrz niżej).

W przebiegu PM/DM może dojść do zajęcia przewodu pokarmowego. Poza opisaną powyżej dysfagią mogą występować objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, achalazji przełyku i innych zaburzeń motoryki. Przyczyna tych zaburzeń nie jest znana. Zapalenie mięśni obejmuje bowiem jedynie mięśnie poprzecznie prążkowane, nie stwierdza się cech zapalenia w mięśniach gładkich. Zatem objawów z przewodu pokarmowego nie można tłumaczyć zapaleniem mięśni. Na motorykę przewodu pokarmowego może mieć wpływ waskulopatia, jednak nie ma na to bezpośrednich dowodów. Wiadomo, że u chorych z ciężkim przebiegiem DM dochodzi do zmian naczyniowych w drobnych naczyniach przewodu pokarmowego prowadzących do owrzodzeń, mogących być źródłem krwawienia lub przyczyną perforacji. Najczęściej zgłaszanymi objawami ogólnymi są: zmniejszenie masy ciała i osłabienie, które jest trudne do odróżnienia od osłabienia mięśniowego. U części chorych może występować gorączka. U niewielkiego odsetka chorych występuje limfadenopatia. Przyczynę objawów ogólnych w PM/DM należy różnicować z ewentualnymi chorobami towarzyszącymi (zakażeniami, nowotworami).