W odpowiedzi na stymulację przez czynniki obce, zagrażające uszkodzeniem tkanek w ustroju człowieka wzbudzona zostaje reakcja zapalna. Ten powszechnie pojawiający się proces był znany i opisywany już w czasach starożytnych. Bez względu na naturę bodźca, który może wywołać odpowiedź nieswoistą lub swoistą, z gromadzących się komórek tworzących ognisko zapalne uwalniane są mediatory wykazujące różnorodną aktywność biologiczną. Produkowane wśród nich czynniki stymulujące receptory czuciowe neuronów powodują odczuwanie bólu, co zmusza chorego do poszukiwania pomocy. W tym przypadku ból jest sygnałem ochraniającym chorego, bowiem profesjonalna pomoc jest w stanie często usunąć przyczynę zapalenia. Jeśli jednak przyczyny nie udaje się usunąć natychmiast, konieczne staje się stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Truizmem stało się powiedzenie, że życie w bólu się rodzi i w bólu się kończy. Stąd walka z bólem jest tematem stale aktualnym i nie ma chyba miesiąca, by gdzieś w piśmiennictwie medycznym nie pojawił się artykuł na temat niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). W piśmiennictwie polskim prace przeglądowe na temat NLPZ lub ich roli w zwalczaniu bólu ukazują się w ostatnim dziesięcioleciu niemal co roku (1-5). Czy można jeszcze na ten temat pisać i nie być oskarżonym o plagiat, czy można powiedzieć jeszcze coś nowego? Otóż o ile na temat farmakologii i farmakokinetyki tych leków można przeczytać w podręcznikach prawie wszystko, bo nikt w nauce nie odważy się powiedzieć, że wie już wszystko, to wciąż pozostaje do rozwiązania wiele problemów klinicznych. Klinika to nie laboratorium, w którym można powtarzać raz wykonany eksperyment. Różnorodność czynników zmiennych w ustroju człowieka sprawia, że ten sam lek podany w tej samej dawce i tą samą drogą z tych samych wskazań dwóm różnym osobom może nie wykazywać oczekiwanego identycznego skutku, a co gorsze – stać się przyczyną objawów niepożądanych. Wobec znacznej liczby preparatów o różnej strukturze molekularnej wchodzących w skład grupy określonej nazwą NLPZ wiedzą, którą musi posiadać lekarz zlecający lek z tej grupy choremu jest to: komu?, jaki?, w jakiej dawce?, jaką drogą? i jak długo? można podawać określony preparat, by uzyskać skuteczność, a uniknąć działań niepożądanych.

Pierwsze z pytań jest najłatwiejsze, bo jeśli lek podaje się zgodnie ze wskazaniami to jest oczywiste, że NLPZ otrzymują pacjenci z rozpoznaniem choroby zapalnej. W niektórych jednostkach chorobowych, w szczególności w reumatologii, leki te wciąż pełnią rolę leków podstawowych, w innych wykorzystywane są jako leki pomocnicze. Jednostkami chorobowymi z dziedziny reumatologii, w których NLPZ podawane są jako lek podstawowy są:

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – ale z wyraźnym zastrzeżeniem, że chodzi o postać bez zajęcia stawów obwodowych i/lub narządów wewnętrznych, i przebiegające z niskimi wartościami wskaźników laboratoryjnych aktywności zapalnej. Stanowisko to może jednak wkrótce ulec zmianie, bowiem w ostatnich latach po wprowadzeniu do terapii preparatów biologicznych anty-TNFα, rozważa się możliwość stosowania tych leków we wczesnym okresie choroby, gdy zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych można dostrzec tylko w obrazie tomografii rezonansu magnetyczno-jądrowego.

Choroby reumatyczne tkanek miękkich układu ruchu. Nazwa obejmuje niejednorodną grupę zapalnych chorób, obejmujących tkanki okołostawowe, których wspólną cechą jest dotkliwy ból nasilający się przy ruchu. Stan zapalny w tych tkankach może być inicjowany przez uraz, liczne mikrourazy lub tworzące się zmiany zwyrodnieniowe. Wymienić tu można: zapalenie kaletek (najczęstsze to – podbarkowa, stawu łokciowego, kulszowa, przed-rzepkowa i ścięgna Achillesa), zapalenie ścięgien (najczęstsze – stożka ścięgien mięśni rotatorów barku, pochewek ścięgien nadgarstka, ścięgien rzepki), zapalenie zlepne torebki stawu ramiennego oraz zapalenia przyczepów ścięgien, czyli entezopatie (najczęstsze – nadkłykcia kości ramiennej bocznego i przyśrodkowego).

Choroba zwyrodnieniowa stawów w okresach aktywności zapalnej. Poza tymi okresami preferowane są leki przeciwbólowe (szczególnie paracetamol).

Ból odczuwany przez pacjenta w przebiegu toczącego się w tkankach zapalenia jest powodem stosowania NLPZ jako leków wspomagających leczenie podstawowe praktycznie we wszystkich zapalnych chorobach reumatycznych. Warto też wspomnieć o przeciwgorączkowym efekcie działania NLPZ, co wykorzystuje się w leczeniu pacjentów z chorobą Stilla.

Najtrudniejsze pytanie, na które nie ma jeszcze ostatecznej odpowiedzi to: który z licznych dostępnych preparatów NLPZ wybrać dla konkretnego chorego. Dla dokonania właściwego wyboru niezbędna jest z jednej strony wiedza o farmakokinetyce wybranego leku, jego działaniu niepożądanym i interferencji z innymi lekami, a z drugiej strony właściwa ocena stanu chorego, a w szczególności zdolności metabolizowania i wydalenia leku z ustroju. Odpowiedź na pierwszą część zadania można znaleźć w licznych publikacjach cytowanych także w tej pracy. Wybierając lek należy wiedzieć:

– czy mamy do czynienia z lekiem, czy pro-lekiem, który do postaci aktywnej metabolizowany jest najczęściej w wątrobie;

– jaki jest czas półtrwania leku w ustroju;

– jaki jest mechanizm działania leku.

Niektóre preparaty (np. nabumeton) wykazują słabsze działanie przeciwzapalne niż ich metabolity, stąd przy zmniejszonej sprawności układu enzymatycznego komórki wątrobowej efekt leczenia może być gorszy od oczekiwanego.

Szereg czynników wpływa na czas półtrwania NLPZ w ustroju. Stosunkowo najmniejsze znaczenie ma biodostępność leku, ponieważ po podaniu doustnym wchłaniają się łatwo. W osoczu w 50-90% wiążą się z albuminami, a siła tego wiązania w głównej mierze determinuje zarówno czas przebywania leku w krążeniu, jak i konkurencyjne wypieranie innych leków z połączenia z białkami, a zatem interferencję z innym prowadzonym równolegle leczeniem (6). Stąd też u osób z hypoalbuminemią efekt działania NLPZ może być słabszy. Niewielka ilość NLPZ wydalana jest w postaci niezmienionej w moczu, natomiast większość metabolizowana jest w wątrobie (najczęściej wiązana z kwasem glukuronowym) i wydalana przez nerki. Część metabolitów wydalana jest w żółci do jelit. Dla celów praktycznych wyróżnia się więc NLPZ o krótkim czasie półtrwania (do 6 godz.) i długim. Do tej pierwszej grupy spośród częściej stosowanych w Polsce preparatów należą:

– Kwas acetylosalicylowy,

– Diklofenak,

– Ketoprofen,

– Ibuprofen,

– Indometacyna,

– Lornoksykam.

Wśród preparatów drugiej grupy znajdują się:

– Celekoksyb,

– Naproksen,

– Meloksykam,

– Nabumeton,

– Piroksykam (powyżej 24 godz.).