Migotanie przedsionków (MP) jest jednym z najczęstszych zaburzeń rytmu serca. Szacuje się, że występuje ono u 1 do 2% osób w populacji rasy kaukaskiej (1). W ciągu ostatnich 20 lat występowanie MP wykazuje tendencje wzrostową – jego częstość wzrosła o 13%. Warto przypomnieć, że ryzyko wystąpienia MP zwiększa się z wiekiem, z < 0,5% u osób między 40. a 50. r.ż. do nawet 10-15% u osób powyżej 80. r.ż. (2). Do najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia MP należy nadciśnienie tętnicze, a także niewydolność serca, wady zastawkowe, zespół bezdechu podczas snu, otyłość oraz nadczynność tarczycy. Należy podkreślić, że spośród wyżej wymienionych źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze pozostaje w najsilniejszym związku przyczynowo-skutkowym z MP (3). Szacuje się, że chorzy na nadciśnienie tętnicze mają zwiększone ryzyko wystąpienia MP o 42%, a aż 60% chorych z MP ma jednocześnie nadciśnienie tętnicze (4). Tak częste współistnienie obu chorób niewątpliwie wpływa na leczenie zarówno samego zaburzenia rytmu serca, jak i właściwy dobór terapii hipotensyjnej. W obecnym opracowaniu przedstawiono zasady postępowania antyarytmicznego oraz hipotensyjnego w tej grupie chorych.

Nadciśnienie tętnicze nie tylko zwiększa zagrożenie wystąpienia migotania przedsionków, ale również obecność NT ma szczególne znacznie u chorego z już stwierdzonym migotaniem przedsionków. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko powikłań zatorowych u pacjentów z MP zarówno napadowym, jak i utrwalonym, zwiększa też wskazania do zastosowania terapii przeciwkrzepliwej. I tak nadciśnienie zostało włączone zarówno do stosowanej od kilku lat skali CHADS2, jak i nowej zaproponowanej przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne skali CHADS vasc. (cardiacfailure – niewydolność serca, hypertension – nadciśnienie tętnicze, age – wiek > 75. r.ż., diabetes – cukrzyca, stroke – przebyty udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu, tj. TIA) (2). Za każdy z czynników przyznaje się 1 punkt, a za przebyty udar mózgu lub TIA po 2 punkty, chory może więc otrzymać od 0 do 6 punktów. Za pomocą CHADS vasc skali można wskazać pierwszorzędowe czynniki ryzyka (major risk factors): przebyty udar mózgu lub TIA, wiek > 75. r.ż., niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz drugorzędowe czynniki ryzyka (clinically relevant non-major risk factors): choroby naczyń (vascular disease), wiek w przedziale 65-74 lata (age) i płeć żeńska (sex category). Zgodnie z zaleceniami ESC obecność co najmniej 2 punktów jest uznanym wskazaniem do rozpoczęcia doustnej antykoagulacji. Natomiast przy 1 punkcie chory powinien otrzymywać przynajmniej kwas acetylosalicylowy, a w tej grupie chorych preferowane jest jednak zastosowanie antykoagulacji. Zatem należy podkreślić, że chory z migotaniem przedsionków i NT ma wskazanie do przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej, a przynajmniej do zastosowania aspiryny.

Jednocześnie NT jest uznanym czynnikiem ryzyka powikłań krwotocznych antykoagulacji, a przy rozpoczynaniu antykaogualcji należy ocenić ryzyko krwawień. Obecnie zalecana jest skala HAS-BLED. W skali tej oprócz innych czynników ryzyka uwzględniono nadciśnienie tętnicze, zdefiniowane jako ciśnienie skurczowe > 160 mmHg. Inne składowe tej skali to między innymi: wiek, upośledzona czynność nerek, upośledzona czynność wątroby, przebyty udar mózgu, krwawienie lub predyspozycje do krwawienia w wywiadzie. Choremu przyznaje się po jednym punkcie za każdy z czynników, maksymalnie 9 punktów. Osoby, które otrzymały w skali HAS-BLED > 3 punkty, zaliczane są do grupy dużego ryzyka wystąpienia krwawienia. Prowadzenie leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego w tej grupie chorych wymaga częstej i bardzo regularnej kontroli (2).

Ważnym, chociaż nie zawsze możliwym do osiągnięcia, celem terapii u chorego z migotaniem jest przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego. U chorego z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym nie ma szczególnych preferencji dotyczących wyboru leku antyarytmicznego i pacjenci tacy powinni być leczeni zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Należy jednak pamiętać, że przy stosowaniu diuretyków w terapii hipotensyjnej, wystąpienie hipokaliemii lub hipomagnezemii może indukować napad migotania przedsionków. Należy mocno podkreślić, że chorzy z przerostem lewej komory zdefiniowanym jako grubość jej ścian powyżej 14 mm, czy z niewydolnością serca w przebiegu NT stanowią grupę wymagającą szczególnej terapii antyarytmicznej. Tym samym chorzy z NT i migotaniem przedsionków przy wyborze terapii antyarytmicznej wymagają wykonania echokardiografii z oceną m.in. przerostu lewej komory (LK). Aktualne zalecenia europejskie wskazują, że u pacjentów z przerostem LK leczenie propafenonem lub sotalolem zwiększa częstość proarytmii. Lekami z wyboru w tej grupie chorych są amiodaron lub nowy lek antyaryrtmiczny dronedaron, który powodował istotne zmniejszenie częstość hospitalizacji, a także śmiertelność ze wszystkich przyczyn w grupie chorych, w której 86% badanych miało nadciśnienie tętnicze (5). Dronedaron ma bezpieczniejszy profil bezpieczeństwa niż amiodaron i jest wskazany jako lek kontrolujący częstość rytmu u chorych z napadowym AF w I i II klasie NYHA (6). Ponadto może być również stosowany u chorych z chorobami tarczycy.