Dokładne poznanie patofizjologii chorób toruje drogę nowoczesnej diagnostyce i terapii. W ostatnich latach jesteśmy świadkami licznych zmian w organizacji nauk medycznych, które wynikają ze stale poszerzanej wiedzy w zakresie mechanizmów patologicznych chorób, a także powszechnego stosowania zaawansowanej technologicznie aparatury. Z jednej strony powstają szczegółowe specjalności, takie jak medycyna nuklearna, hipertensjologia, medycyna snu, czy dobrze już ugruntowana diabetologia, z drugiej natomiast, konsoliduje się nasza wiedza na temat znanych od wieków chorób człowieka. Jesteśmy świadkami wspólnych przedsięwzięć kardiologów, nefrologów czy diabetologów, a wyniki ich połączonej pracy często ogłaszane są nam w trakcie konferencji „kardio-diabetologicznych”, „kardio-nefrologicznych” czy „nefro-diabetologicznych”. Opisane przemiany doskonale obrazuje przykład naszego rozumienia problematyki obturacyjnego bezdechu sennego (OBS). Oczywiście, charakterystyczny fenotyp ze współtowarzyszącymi objawami OBS znany jest medycynie od starożytności (1), niemniej dopiero w drugiej połowie XX w. zaczęła wzrastać świadomość bezdechu jako niebywale powszechnej, potencjalnie groźnej dla życia choroby. I tak, z pewnego rodzaju uciążliwej przypadłości kosmetycznej (obraz doskonale opisany przez Karola Dickensa), bezdech senny na stałe zagościł we współczesnej nozologii. Co więcej, w ostatnich dwóch dekadach, śródsenne zaburzenia oddechu w czasie snu z pozycji mniej istotnej jednostki chorobowej z katalogu pulmonologicznego, zyskały rangę poważnego czynnika ryzyka chorób układu krążenia (ryc. 1). Stanowisko to ostatecznie zostało potwierdzone obowiązującymi wytycznymi dużych towarzystw medycznych zarówno hipertensjologicznych, kardiologicznych, jak i diabetologicznych (2, 3).

W niniejszym artykule przedstawione zostaną obowiązujące standardy diagnostyki i leczenia bezdechu sennego oraz nowe kierunki badań, wynikające ze współczesnej pozycji bezdechu w chorobach układu krążenia.

Niezmiennie od kilkudziesięciu lat „złotym standardem” w diagnostyce różnych dyssomnii, w tym bezdechu sennego, jest badanie polisomnograficzne (PSG). Istotą tego badania jest jednoczasowa rejestracja w czasie snu wielu sygnałów, obejmująca swym zakresem m.in. elektroencefalografię, okulografię, miografię, ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe, pulsoksymetrię, EKG, pozycję ciała i aktywność ruchową. Badanie to pozwala potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie, a także ocenić zaawansowanie bezdechu.

Pomimo systematycznego upowszechniania dostępu do badań snu, długi czas oczekiwania na polisomnografię chorych z podejrzeniem OBS jest trudny do zaakceptowania. Fakt ten podyktowany jest głównie kosztami diagnostyki PSG oraz koniecznością szkolenia specjalistycznej kadry. Co ciekawe, problem ten nie jest typowy jedynie dla sektora ochrony zdrowia w Polsce, ale dotyczy w podobnym stopniu innych krajów, w których publiczne nakłady na zdrowie znacznie przewyższają polskie realia (4).

W odpowiedzi na potrzebę łatwo dostępnej i szybkiej diagnostyki bezdechu sennego, Amerykańska Akademia Medycyny Snu w 2007 roku opublikowała konsensus dotyczący prawidłowego stosowania uproszczonej aparatury skriningowej dedykowanej diagnostyce bezdechu (urządzenia typu 3; badania poligraficzne; PG) (5). W badaniach PG, które nie obejmują rejestracją sygnałów umożliwiających ocenę struktury snu, zdecydowanie skrócony został czas instalacji urządzenia, analizy i raportowania danych, a także istotnie zredukowany został koszt procedury. W przypadku sugestywnego wywiadu, jak również charakterystycznego fenotypu dla pacjentów z OBS, można potwierdzić rozpoznanie obturacji w czasie snu dodatnim badaniem skriningowym. Stosując aparaty typu 3, problemem w dalszym ciągu pozostają przypadki chorych z ujemnym, bądź granicznym wynikiem skriningu przy towarzyszącym typowym wywiadzie klinicznym. Również inne formy zaburzonego oddechu w czasie snu (bezdech centralny – CSA) nie kwalifikują się do wyłącznej diagnostyki PG. W tej grupie pacjentów należy uzupełnić badanie pełną rejestracją PSG. Badania przesiewowe prowadzone w oparciu o rejestrację w czasie snu pojedynczego sygnału (np. pulsoksymetria) jedynie przybliżają do rozpoznania choroby, ale nie upoważniają do postawienia ostatecznej diagnozy bezdechu sennego. Podobne znaczenie mają różnego rodzaju ankiety, mające na celu oszacowanie ryzyka występowania bezdechu (6). Kliniczna przydatność badań kwestionariuszowych dodatkowo ograniczona jest do wybranych grup pacjentów (7).

Bardzo obiecujące na tym tle wydają się wyniki nowatorskich badań w kierunku bezdechu sennego, opartych o analizę fali tętna oraz sygnału EKG, a zatem ugruntowanych metod, które na stałe wpisane są w diagnostykę chorób układu krążenia.

Prawidłowa architektonika snu, która determinuje wzorzec zmian aktywności nerwowego układu autonomicznego jest zasadniczo zaburzona u chorych z OBS. Krótkookresowa regulacja ciśnienia tętniczego i rytmu serca w tej grupie pacjentów zostaje uwolniona spod kontroli fizjologicznie nawracających faz snu, a w sposób ścisły zależy od bezdechów sennych. Należy odnotować, że chory z ciężką postacią OBS doświadcza w ciągu jednej nocy (7-8 godz. patologicznego snu) co najmniej 210-240 epizodów zaburzonego oddechu (AHI ≥ 30). Zaburzona regulacja aktywności nerwowego układu autonomicznego rejestrowana na poziomie serca i naczyń daje patofizjologiczne podstawy dla nowych metod diagnostycznych bezdechu sennego.

Pierwszą godną uwagi metodą badawczą jest tonometria obwodowych naczyń tętniczych (ang. peripheral arterial tone – PAT). PAT umożliwia rejestrację aktywności układu współczulnego na podstawie chwilowych zmian objętości tętnic. Bardzo istotnym dla celności metody wydaje się prawidłowy algorytm obliczeniowy, który automatycznie analizuje dane sekwencji zmian objętości naczyń oraz wahania częstotliwości rytmu serca. Czujnik PAT, który instalowany na palcu badanego wyglądem przypomina zwykły pulsoksymetr, w istocie działania opiera się o zmodyfikowaną pletyzmografię optyczną (www.watchpat.pl) oraz zmiany objętości palca. Rejestrowany sygnał, z akceptowalną zgodnością odwzorowuje zmiany napięcia układu autonomicznego wtórne do bezdechu sennego i istotnie przybliża rozpoznanie choroby (8, 9). Trafność diagnozy w oparciu o PAT można istotnie zwiększyć, łącząc tę technologię z rejestracją innego sygnału powszechnie stosowanego w badaniach polisomnograficznych np. chrapania.