© Borgis - Nowa Pediatria 1/2012, s. 12-20
*Agata Szalast, Paulina Dudzic
Pielęgnacja dziecka z zakażeniem układu moczowego
The care of a child with a urinary tract infection
Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu: prof. dr hab. Bernard Panaszek
Summary
Urinary tract infection is a broad term encompassing numerous medical conditions that are caused by penetration of microbes into sterile urinary tracts. This is a common problem in paediatrics but because of the wide spectrum of symptoms it is often diagnosed quite late. An early and accurate diagnosis often depends on the competence of the primary care physician, who is the first to make a general and bacteriological test of the urine. The imaging diagnostics (ultrasonography, X-ray, urography, voiding cystourethrogram) allow one to exclude congenital disorders and lesions within the urinary system.
The treatment of the urinary system is a process divided into two periods: the primary treatment, followed by maintenance treatment to prevent complications and decrease the risk of disease recurrence.
Prevention is a very important element in the therapeutic-curative process because it decreases the risk of reinfection. That is why each child who has experienced an episode of urinary tract infection (UTI) should undergo for 5 years periodic check-ups (general and bacteriological urine test). This requires the close cooperation of parents/carers, who must be precisely informed about the consequences of a negligently treated disease.
Prevention comprises:
– maintaining hygiene in the area of the urinary meatus,
– intake of an adequate quantity of liquids,
– development of a habit of regular urination,
– acidification of urine,
– prevention of constipation,
– avoiding swimming pools.
The role of a nurse in the diagnostic and treatment process is of key significance. She/he has the task of preparing the patient for an examination and accompanying him/her during its performance. In practice the nurse not only provides care within the scope of the doctor’s orders but also satisfies all biopsychosocial needs of the ill child and the educational needs of the parents.
Wstęp
Zakażenie układu moczowego (ZUM) oznacza wiele stanów chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do jałowych dróg moczowych. Tylko asymptomatyczna obecność drobnoustrojów w dolnym odcinku cewki moczowej uznawana jest za zjawisko fizjologiczne i nie jest traktowana jak zakażenie układu moczowego (1).
Od kompetencji lekarza pierwszego kontaktu zależy wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie właściwego leczenia. Istotną rolę odgrywa przy tym możliwość szybkiego uzyskania wyniku badania ogólnego i posiewu moczu. O dalszym przebiegu choroby i o losach chorego decyduje skuteczne zapobieganie nawrotom zakażenia i dobra współpraca między opiekunami dziecka, lekarzem opieki podstawowej a nefrologiem dziecięcym, który pomaga w wyborze rodzaju i terminu przeprowadzania badań wizualizacyjnych.
Dobra znajomość budowy i rozwoju układu moczowego w ontogenezie oraz odmienności przebiegu klinicznego i zasad postępowania diagnostyczno-leczniczego, zależnych od wieku chorego dziecka i współistniejących w wielu przypadkach wad rozwojowych, pozwalają na wczesne wdrożenie właściwego leczenia zakażenia układu moczowego, a równocześnie pomagają uniknąć obciążenia dziecka zbyt agresywnym leczeniem i zbędnymi badaniami (2).
Niniejsza praca zawiera obecny stan wiedzy na temat występowania i diagnozowania zakażeń układu moczowego u dzieci oraz możliwość ulepszenia opieki nad pacjentem z tego typu schorzeniem. Pragniemy przedstawić zakres działań, który leży w kompetencji pielęgniarki, jej udział w diagnozowaniu, w przebiegu procesu leczenia oraz działań pielęgniarskich w zapobieganiu i wczesnemu wykrywaniu tego schorzenia.
Etiopatogeneza zakażeń układu moczowego
Epidemiologia zakażeń układu moczowego jest zależna od płci i wieku. W wieku niemowlęcym częściej występuje u chłopców, co prawdopodobnie wiąże się z częstym występowaniem u tej płci wad rozwojowych układu moczowego (3). Szczyt zapadalności przypada między 2 a 6 r.ż. Ryzyko zakażenia jest 10-30 razy większe u dziewcząt w porównaniu z chłopcami (z wyjątkiem okresu noworodkowego). Spowodowane jest to krótszą cewką moczową u dziewcząt, a więc krótszą dla patogenów drogą do pokonania (4).
Najczęstszym patogenem są bakterie Gram-ujemne pochodzące z przewodu pokarmowego. Najczęściej jest to E. coli odpowiedzialna za 80-90% pierwszych epizodów ZUM. U około 30% chłopców przyczyną zapalenia pęcherza są Proteus species, często kolonizujące napletek. U podobnego odsetka dziewczynek za ZUM o tej lokalizacji odpowiedzialny jest Staphylococcus saprophyticus. U noworodków, znacznie częściej niż w późniejszych okresach życia, przyczyną ZUM bywają bakterie Gram-dodatnie i Klebsiella species (5).
Wśród innych bakterii wywołujących ZUM na pierwszym miejscu należy wymienić Proteus vulgaris, który stanowi fizjologiczną florę bakteryjną istniejącą pod napletkiem, ale w pewnych warunkach może być przyczyną występującego zakażenia. Bakterie z grupy Proteus stwierdzane są w około 7% przypadków ZUM, lecz odsetek ten wzrasta do 20% u pacjentów ze współistniejącą patologią dróg moczowych (6).
Ryzyko ZUM zwiększa się, gdy występują przeszkody w odpływie moczu. Dotyczy to dzieci z wadami układu moczowego, zaburzeniami neurogennymi czynności pęcherza, kamicą układu moczowego. Dodatkowe obciążenie stwarza fakt częstego występowania tego schorzenia w postaci bezobjawowej, co zagraża rozwojem trwałych zmian pozapalnych, prowadzących do niewydolności nerek. Wynika stąd konieczność prowadzenia wczesnej diagnostyki przesiewowej układu moczowego, nawet, gdy objawy kliniczne są nieswoiste (3).
Udział pielęgniarki w postępowaniu diagnostycznym
Do podstawowych i najprostszych badań umożliwiających stwierdzenie zmian chorobowych w układzie moczowym należy badanie ogólne i bakteriologiczne moczu (7). Niestety badanie moczu jest niedoceniane, a prawidłowo przeprowadzone pozwala uzyskać dodatkowe informacje dotyczące pochodzenia (nerkowego lub pozanerkowego), zaawansowania, dalszej diagnostyki i leczenia chorób nerek i układu moczowego. Jest to badanie tanie, proste, a materiał łatwy do wielokrotnego pozyskiwania (8).
Badanie ogólne moczu
Bezpośrednio przed pobraniem moczu dziecko trzeba dokładnie podmyć wodą z mydłem, a następnie przemyć wodą okolice ujścia zewnętrznego cewki. Po takim przygotowaniu sposób pobierania moczu trzeba uzależnić od wieku dziecka. U niemowląt przydatny jest, dostępny w laboratoriach i aptekach plastikowy pojemnik – woreczek przyklejany do skóry krocza (2), następnie przelać mocz do czystego zamykanego pojemnika.
Badanie bakteriologiczne moczu
Badanie bakteriologiczne moczu ma na celu stwierdzenie, czy układ moczowy jest zakażony i weryfikacjęczynnika etiologicznego oraz oznaczenie jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne (9).
Diagnostyka obrazowa układu moczowego
Celem diagnostyki obrazowej u dzieci z zakażeniem układu moczowego jest wykluczenie wady wrodzonej, w tym także odpływu pęcherzowo-moczowodowego (OPM), kamicy moczowej oraz uwidocznienie ewentualnych zmian w układzie moczowym, powstałych w następstwie przebytego zakażenia. W tym celu najczęściej stosuje się: USG, cystouretrografię mikcyjną, cystouretrografię izotopową i renoscyntygrafię (10).
Ultrasonografia (USG)
Jest nieinwazyjnym i bezpiecznym badaniem, z tego też powodu bardzo chętnie stosowanym u dzieci. W wielu przypadkach może ona zastąpić badanie radiologiczne, co oszczędza dziecko przed zbędnym napromieniowaniem rtg. Badanie to pozwala określić wymiar nerek, grubość miąższu nerki, umożliwia wykrycie zaburzeń odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczkowego, zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Umożliwia ponadto diagnozowanie wielu innych stanów patologicznych, między innymi procesów nowotworowych, torbielowatości, kamicy, służy również do oceny stanu nerki przeszczepionej i określenia położenia nerki w przypadku biopsji igłowej (7).
Zadanie pielęgniarki polega na przygotowaniu psychicznym i fizycznym dziecka do badania oraz uczestniczeniu w trakcie jego wykonywania. Pielęgniarka ma obowiązek poinformować pacjenta, lub jego rodziców, na czym badanie polega oraz wytłumaczyć, że badanie jest bezbolesne i trwa około 15-20 minut. Powinna także poinformować, że pacjent do badania musi pozostać na czczo (3-6 godz.). W trakcie badania pielęgniarka układa dziecko w odpowiedniej pozycji i zapewnia mu komfort psychiczny. Po wykonaniu ultrasonografii pielęgniarka oczyszcza skórę z żelu i ubiera dziecko. Po badaniu dziecko powinno spożyć posiłek.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
W diagnostyce zakażeń układu moczowego (ZUM) niepodważalną rolę odgrywają badania obrazowe, a wśród nich badanie rentgenowskie (RTG). Właściwa interpretacja obrazów rentgenowskich jest możliwa tylko w przypadku dokładnej znajomości anatomii rentgenowskiej całego układu moczowego, z uwzględnieniem najczęściej spotkanych odmian w jego budowie. Niemożliwe jest też uzyskiwanie odpowiednich wyników badań bez wydajnej aparatury, gwarantującej wykonanie zdjęć w czasie ekspozycji rzędu tysięcznych części sekundy, dysponującej elektronowym wzmocnieniem obrazu z podglądem telewizyjnym (3).
Zadaniem pielęgniarki jest dostarczenie informacji na temat przebiegu badania, jego istoty oraz udzielenie odpowiedzi na ewentualne pytania pacjenta. Na zlecenie lekarza pielęgniarka może podać wieczorem, dzień przed badaniem, środki farmakologiczne ułatwiające odgazowanie przewodu pokarmowego. Jeśli zdjęcie rentgenowskie jest wykonywane planowo, nie powinno podawać się choremu kolacji. W czasie badania pielęgniarka pomaga badanemu odsłonić okolice klatki piersiowej i przyjąć odpowiednią pozycję. Po przeprowadzeniu badania nie ma szczególnych zaleceń (11).
Urografia
Urografia jest to obrazowa metoda badania nerek oraz dróg wyprowadzających mocz za pomocą wprowadzonych do organizmu środków cieniujących, które silniej niż otaczające tkanki pochłaniają promieniowanie rentgenowskie. Użyte środki cieniujące, po dożylnym wprowadzeniu do krwiobiegu, są szybko usuwane przez nerki. W trakcie naświetlania promieniami rentgenowskimi na ekranie monitora ukazuje się obraz będący skutkiem wydzielania, a następnie wydalania środka cieniującego w układzie moczowym. Istnieje możliwość zarejestrowania tego obrazu w dowolnym momencie na kliszy rentgenowskiej (12).
Cystografia mikcyjna
Badanie wykonuje się wypełniając pęcherz moczowy rozcieńczonym środkiem cieniującym w ilości odpowiadającej objętości pęcherza przez cewnik albo przez nadłonowe nakłucie pęcherza. Zdjęcie wykonuje się w czasie mikcji i po jej zakończeniu. Badanie to umożliwia ocenę kształtu i wielkości pęcherza oraz cewki moczowej, jak również ujawnia obecność wstecznych odpływów moczu. Zdjęcie wykonane po zakończeniu mikcji ujawnia ewentualne zaleganie moczu w pęcherzu. Jest to jedno z podstawowych badań w diagnostyce zakażeń układu moczowego (7).
U małych dzieci, już po pierwszym epizodzie objawowego zakażenia dróg moczowych, należy oprócz badania USG wykonać cystografię fikcyjną. Wskazaniem do wykonania cystografii fikcyjnej jest również udokumentowane zakażenie u wszystkich chłopców bez względu na wiek, u dziewczynek do 3 r.ż. oraz istnienie odpływów pęcherzowo-moczowodowych u rodzeństwa. Pierwszy epizod ZUM u dziewczynek powyżej 3 r.ż. nie wymaga wykonania cystografii fikcyjnej, ale nawrót zakażenia jest wskazaniem (13).
Objawy kliniczne ZUM
Rozpoznanie zakażenia układu moczowego u dzieci, szczególnie u niemowląt, może być trudne. Klasyczne objawy zapalenia pęcherza moczowego (dyzuria, parcie na mocz, częstomocz) często są nieobecne, podobnie jak ból w okolicy lędźwiowej i dreszcze, występujące w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek u dorosłych. Dzieci z zakażeniem układu moczowego mogą mieć stany gorączkowe niejasnego pochodzenia, niewyjaśnione zaburzenia żołądkowo-jelitowe i bóle brzucha. Często obserwuje się u nich zahamowanie rozwoju fizjologicznego oraz moczenie nocne (6).
Przebieg i zejście choroby zależą od obecności (lub nie) czynników sprzyjających rozwojowi zakażenia zarówno gospodarza, jak i chorobotwórczego drobnoustroju. Należy tu podkreślić, że rozpoznanie OOZN jest ze względu na niecharakterystyczne objawy szczególnie trudne u noworodków i niemowląt. U niemowląt i najmłodszych dzieci najbardziej charakterystycznym objawem jest gorączka, która powinna być zawsze wskazaniem do badania moczu. U noworodków OOZN przebiega często w postaci posocznicy. W późniejszych okresach życia występuje rzadko, najczęściej w przypadku znacznego utrudnienia odpływu moczu lub deficytów immunologicznych oraz w przebiegu powikłań pooperacyjnych. Jej najcięższym, zagrażającym życiu powikłaniem jest wstrząs septyczny (14).
Tabela 1. Najczęstsze objawy kliniczne zakażenia układu moczowego w zależności od wieku (zmodyfikowane na podstawie T. Wyszyńskiej) (2).
| Wiek | Objawy spoza układu moczowego | Objawy ze strony układu moczowego |
| Noworodki | Szare zabarwienie skóry
Przedłużająca się żółtaczka
Zaburzenia termoregulacji (hipotermia, rzadziej gorączka)
Cechy odwodnienia
Wymioty, biegunka
Wzdęcia brzucha
Hepatosplenomegalia
Niechęć do ssania
Nadmierny spadek, a następnie brak przyrostu masy ciała
Objawy ze strony o.u.n. (drgawki, senność, meningismus)
Zaburzenia oddychania
Niedokrwistość | Powiększenie nerek
Skąpomocz
Rzadko bezmocz
Rzadko niewydolność nerek |
Od 2 miesiąca życia
do 2 roku życia | Gorączka
Brak łaknienia
Brak przyrostu masy ciała
Wymioty
Biegunki
Niedokrwistość
Rzadko żółtaczka | Niepokój przy mikcji
Częstomocz
Przykry zapach moczu
Wyprzenia na skórze krocza
Skąpomocz
Rzadko bezmocz
Rzadko niewydolność nerek |
| Powyżej 2 roku życia | Gorączka lub stan podgorączkowy
Zahamowanie przyrostu masy ciała
Brak łaknienia
Wymioty
Brak uchwytnych objawów | Ból brzucha
Bóle w okolicy lędźwiowej
Bóle w podbrzuszu
Częstomocz
Bolesne parcie na mocz
Zaburzenia w oddawaniu moczu |
Tabela 2. Postacie kliniczne zakażenia układu moczowego (ZUM) i ich główne objawy (14).
| Postać | Objawy |
| Bezobjawowy bakteriomocz (BB) | Znamienny bakteriomocz jako objaw izolowany |
| Bezobjawowe ZUM | Znamienny bakteriomocz i ropomocz |
| Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (cystitis) | Bakteriomocz, ropomocz, częstomocz, niepokój lub bóle przy oddawaniu moczu (bolesne parcie), może występować krwiomocz |
| Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek | Bakteriomocz, ropomocz, przyspieszone OB, wzrost stężenia CRP, leukocytoza z odmłodzeniem obrazu, ogniska zmniejszonego wychwytu znacznika w renoscyntygrafii (DMSA)
Dzieci starsze: bóle w okolicy lędźwiowej lub brzucha, gorączka ≥ 38°C, nudności, wymioty |
| Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (POZN) | Okresowy bakteriomocz i ropomocz, różnego stopnia upośledzenia czynności nerek, często nadciśnienie tętnicze w następstwie:
– odpływów wstecznych (neuropatia refleksowa)
– wad z utrudnieniem odpływu moczu (neuropatia zaporowa)
– kamicy i wapnicy nerek
– neurogennych zaburzeń czynności pęcherza
– powtarzających się epizodów OOZN |
Leczenie zakażenia układu moczowego
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Pawlaczyk B (red.): Pielęgniarstwo pediatryczne. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007. 2. Sieniawska M, Kostro I: Zakażenia układu moczowego u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. 3. Jung A, Żubera J (red.): Zakażenia układu moczowego u dzieci. Wydawnictwo Medpress, Warszawa 1999. 4. Bernat K (red.): Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005. 5. Sieniawska M: Zakażenia układu moczowego u dzieci i jego późne następstwa. Wydawnictwo Ped Pol 2004. 6. Dworkin PH: Pediatria. Wydanie II polskie pod red. J. Pellara, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000. 7. Szajner-Milart I (red.): Choroby wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997. 8. Pączka L (red.): Choroby wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 9. Kubicka K, Kawalec W: Pediatria. Podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 10. Krawczyński M (red.): Norma kliniczna w pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2005. 11. Ślusarska B, Zarzycka D, Zahardniczek K: Podstawy pielęgniarstwa. t 2, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004. 12. www.zdrowie.med.pl/uk_moczowy/badania/urografia.html z dnia 25.02.2012 13. Kniażewska M: Zakażenia układu moczowego u dzieci w praktyce lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz 2000. 14. Wardyna K, Życińska K: Zakażenia układu moczowego. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2006. 15. Pawlaczyk B (red.): Zarys pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. 16. http://www.docedu.klrwp.pl/index.php z dnia 20.02.2012. 17. http://zum.org.pl/co-zrobic-gdy-dziecko-ma-zum.html z dnia 20.02.2012. 18. Rakowska-Róziewicz D (red.): Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie pediatrycznym. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001. 19. Zahardniczek K: Pielęgniarstwo, podręcznik dla studentów medycznych. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2004. 20. http://pml.strefa.pl/ePUBLI/T24S4/24N.pdf z dnia 25.02.2012.
