© Borgis - Nowa Medycyna 2/2012, s. 27-29
*Małgorzata Kołodziejczak1, Paweł Święcki2
Wrzód samotny odbytnicy – aktualne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
Solitary rectal ulcer syndrome – current methods of diagnosis and treatment
1Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Summary
Solitary rectal ulcer syndrome (ulcus solitarius recti) is a benign condition of rectum with unknown etiology. Direct cause of condition is unknown, however, in opinion of many investigators the indirect cause of ulcer may be syndrome of excessive tension in muscles of the pelvic fundus and functional disorders occurring in the process of defecation. The leading three clinical symptoms are: bleeding, mucus in the stool and feeling of ineffective pressure on rectum. Diagnosis is based on endoscopy and histopathological examination. Other specialist examinations useful in diagnosing the condition itself and its cause in particular patient are: defecography, transrectal ultrasonography and anorectomanometry. There is no consensus as to the treatment of solitary rectal ulcer syndrome currently. Treatment is difficult, lengthy and has poor effectiveness. Conservative treatment includes high fiber diet facilitating defecation as well as gentle oral laxatives, suppositories and enemas with mesalazine or steroids and sukralfat applied topically in form of enemas and ointments or orally. In cases with accompanying functional disorders of constrictor muscles the biofeedback is recommended. Almost all cases involving mucous membrane prolapse or full wall prolapse of the rectum should be treated surgically. Proposed techniques are procedures from the perineal access (Delorme, Altmeier), or abdominal access by laparotomy or laparoscopy (rektopexy, resection procedures). Local excision of ulcer in most cases is ineffective. The careful diagnosis involving both patient’s history and detailed examination, as well as endoscopy, imaging examinations (colonoscopy, transrectal ultrasonography, defecography), and functional examination (anorectomanometry) all are elements essential for therapeutic success. Diagnosing the potential cause of this rare condition is key to its cure.
Wstęp
Wrzód samotny odbytnicy (ulcus solitarius recti) jest to łagodna choroba odbytnicy o nieznanej etiologii. Choroba ta została opisana po raz pierwszy w 1929 roku przez Cruveilhiera (1). Szczegółowe kliniczne i patofizjologiczne cechy wrzodu samotnego odbytnicy zostały opisane po raz pierwszy w 1969 roku przez Madigana i Morsona. To właśnie ci autorzy zaproponowali nazwę dla tej jednostki chorobowej: zespół samotnego wrzodu odbytnicy (ZSWO) (2). W literaturze anglosaskiej często używany jest skrót SRUS (solitary rectal ulcer syndrome).
Epidemiologia
Wrzód samotny odbytnicy występuje rzadko i dotyczy 1/100 000 ludzi w populacji ludzi dorosłych (3), jakkolwiek należy przypuszczać, że dane te są znacznie zaniżone z powodu słabej rozpoznawalności choroby.Choroba głównie dotyczy młodych dorosłych, częściej kobiet (3:1), ale jest też spotykana u dzieci i ludzi starych (4, 5). Prace dotyczące owrzodzenia samotnego odbytnicy obejmują mało liczne grupy pacjentów. Słynna Klinika Chirurgiczna w Cleveland opisuje 23 przypadki leczenia chirurgicznego tej choroby na przestrzeni 16 lat (6). Inne doniesienie autorów z Kuwejtu opisuje leczenie 13 przypadków owrzodzenia samotnego odbytnicy w ciągu 6 lat (7).
Etiologia
Dokładna przyczyna choroby nie jest znana, chociaż wielu badaczy uważa za pośrednią przyczynę owrzodzenia zespół nadmiernego napięcia mięśni dna miednicy oraz zaburzenia czynnościowe występujące w trakcie procesu defekacji. W ponad połowie przypadków pacjentów z tą dolegliwością występuje paradoksalny skurcz mięśnia łonowo-odbytniczego w trakcie defekacji oraz zwiększone napięcie mięśnia zwieracza zewnętrznego powodujące niedokrwienie (8, 9). Przedłużony wysiłek podczas defekacji jest przyczyną wzrostu ciśnienia w bańce odbytnicy, co powoduje przerost warstwy mięśniowej ściany odbytnicy (5, 10). Wielokrotne, nawrotowe wgłębianie błony śluzowej do światła odbytnicy może doprowadzić do pełnościennego jej wypadania. Jak wspomniano, owrzodzenie często towarzyszy wypadaniu odbytnicy i wówczas jest zlokalizowane na szczycie wypadającej błony śluzowej. U tych pacjentów operacja lecząca wypadanie pełnościenne odbytnicy może wyleczyć również owrzodzenie. Pomimo tego faktu, wypadania błony śluzowej odbytnicy nie można uznać za jednoznaczną przyczynę choroby, gdyż w wielu przypadkach pomimo obecności owrzodzenia nie występuje wypadanie błony śluzowej. Jedni autorzy uważają niedokrwienie błony śluzowej za główną przyczynę choroby, inni podkreślają rolę urazu mechanicznego, np. spowodowanego manualną ewakuacją kamieni kałowych z odbytnicy (11). Są też teorie biorące pod uwagę działanie miejscowych leków na błonę śluzową odbytnicy (np. ergotaminy, niesterydowych leków przeciwzapalnych, antybiotyków) oraz radioterapii (12). Na koniec należy wspomnieć o pojedynczych doniesieniach, jakoby owrzodzenie samotne było objawem choroby systemowej mającej związek z fenotypem HLA-B27 (13). Reasumując, przyczyna powstania wrzodu samotnego jest złożona, zależna od kilku czynników, głównie zaburzeń czynnościowych i być może urazu mechanicznego.
Obraz kliniczny
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Cruveilwier J: Ulcere Chronique Du Rectum Anatomie Patheologique Du Corps Humain. JB Bailliere. Paris 1829. 2. Madigan MR, Morson BC: Solitary ulcer of the rectum. Gut 1969; 10 (11): 871-881. 3. Denet CH: Solitary rectal ulcer syndrome. [In:] Godeberge P (ed.) Anorectal diseases. Medicine-Sciences Flammarion. Paris 2008: 152-154. 4. Keshtgar AS: Solitary rectal ulcer syndrome in children. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20 (2): 89-92. 5. Iwańczak F, Stawiarski A: Wrzód samotny odbytnicy u dzieci. Nowa Pediatria 2002; 3 :189-191. 6. Torres C, Khaikin M, Bracho J et al.: Solitary rectal ulcer syndrome: clinical findings, surgical treatment, and outcomes. Int J Colorectal Dis 2007; 22 (11): 1389-1393. 7. Al-Brahim N, Al-Awadhi N, Al-Enezi S et al.: Solitary rectal ulcer syndrome: a clinicopathological study of 13 cases. Saudi J Gastroenterol 2009; 15 (3): 188-192. 8. Vaizey CJ, van den Bogaerde JB, Emmanuel AV at al.: Solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998; 85: 1617-1623. 9. Womack NR, Williams NS, Mist JH at al.: Anorectal function in the solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 1987; 30: 319-323. 10. Herman RM, Kenig J: Zespół samotnego wrzodu odbytnicy. Postępy Nauk Med 2006; 5: 235-239. 11. Del Val A, Moreno-Osset E: Solitary rectal ulcer inflammation, infection, ischemia or motor disorder? Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (6): 376-381. 12. Kaufman HL, Fisher AH, Carroll M, Becker JM: Colonic ulceration associated with nonsteroid anti-inflammatory drugs:report of three cases. Dis Colon Rectum 1996; 705-710. 13. Tandon RK, Atmakuri SP, Mehra NK at al.: Is solitary rectal ulcer a manifestation of systemic disease? J Clin Gastroenterol 1990; 12: 286-290. 14. Chang JM, Changchien CR, Chen JR: Solitary rectal ulcer syndrome.an endoscopic and histological presentation and literaturę review. Int J Colorectal Dis 2005: 348-356. 15. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM at al.: Clinical and pathologic factors associated with delayed diagnosis in solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 1993; 36: 146-153. 16. Goei R, Baeten C, Janevski B, van Engelshoven J: The solitary rectal ulcer syndrome: diagnosis with defecography. Am J Roentgenol 1987; 149 (5): 933-936. 17. Zargar SA, Khuroo MS, Mahajan R: Sucralfate retention enemas in solitary rectal ulcer. Dis Colon Rectum 1991; 34: 455-457. 18. Gupta PJ, Heda PS, Shriraro SA et al.: Topical sucralfate treatment of anal fistulotomy wounds: A randomized placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum 2011; 54 (6): 699-703. 19. Grochowicz M, Grochowicz P: Samotny wrzód odbytnicy (ulcussolitariesrecti). [W:] Bielecki K, Dziki A. (red.) Proktologia. PZWL 2000: 201-203. 20. Binnie NR, Papachrysostomou M, Clare N at al.: Solitary rectal ulcer: the place of biofeedback and surgery in the treatment of the syndrome. Word J Surg 1992; 16: 836-840. 21. Simsek G, Yagci S, Gorgulu, N at al.: Diagnostic features and treatment modalities in solitary rectal ulcer syndrome. Acta Chir Belg 2004; 104 (1): 92-96.
