© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2012, s. 612-616
*Andrzej Gabrusiewicz, Piotr Słowiński, Tomasz Krosny, Walerian Staszkiewicz
Przedstawienie aktualnej wiedzy o patofizjologii, diagnostyce oraz leczeniu niedrożności tętnicy udowej powierzchownej w oparciu o własne wyniki leczenia endowaskularnego
The present state of the art of the pathophysiology, diagnosis and treatment of the superficial femoral artery occlusion based on own results
Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański im. ks. Józefa Popiełuszki
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
Streszczenie
Wstęp. Szybki rozwój technik endowaskularnych powoduje zastępowanie nimi dotychczasowych metod leczenia miażdżycowych zwężeń oraz niedrożności tętnicy udowej powierzchownej. Według obecnego stanu wiedzy nawet najbardziej nasilone zmiany miażdżycowe są wskazaniem do leczenia w pierwszej kolejności z zastosowaniem metod wewnętrznaczyniowych.
Materiał i metody. W Klinice autorów pracy w ciągu ostatnich 3 lat wykonano 170 procedur u 157 chorych. W 48% przypadków wykonano zabiegi udrożnienia tętnicy udowej powierzchownej zakończonej implantacją stentu samorozprężalnego. W 31,5% przypadków wykonano samą angioplastykę balonową, a u 11,5% chorych angiokryoplastykę. W 9% przypadków, co stanowiło 16 chorych, zabieg endowaskularny został przeprowadzony przy użyciu trombektomii mechanicznej.
Wyniki. Po 3 latach obserwacji, do której włączono 90 pacjentów odsetek drożnych tętnic udowych powierzchownych u chorych, u których wykonano tylko PTA wynosił 19%, jednak odsetek uratowanych kończyn 25%. W grupie chorych, u których zaimplantowano stent odsetek drożnych tętnic po 2 latach obserwacji wynosił 57%, a odsetek uratowanych kończyn 68%. U 20 chorych, u których wykonano kryoplastykę, obserwacji 3-letniej poddano 13 chorych. U 5 z nich (38%) zaszła konieczność ponownego zabiegu z implantacją stentu z powodu restenozy. Liczba dużych powikłań, takich jak zgon lub utrata kończyny w 30 dni po zabiegu wyniosła 2%, a w trakcie obserwacji 3-letniej wyniosła 1%.
Wnioski. Zabiegi endowaskularne są zabiegami zalecanymi w pierwszej kolejności we wszystkich stopniach zaawansowania miażdżycy w obrębie tętnic kończyn dolnych. Ze względu na niski odsetek drożności tętnic udowych powierzchownych po angioplastyce balonowej oraz stentowaniu stentami nitinolowymi uważa się, że stenty oraz balony powlekane lekiem stanowią alternatywę w tego typu zmianach.
Summary
Introduction. Due to their fast development, endovascular techniques supersede the sclerotic embolisations and occlusion of the superficial femoral artery treatment methods used so far. According to the present state of the art, endovascular methods are the primary treatment even in most severe sclerotic changes.
Materials and methods. The authors of the present paper work in the clinic where 170 procedures were performed at 157 patients in the past 3 years. In 48% the procedures consisted in recanalisation of superficial femoral artery followed by the implantation of a self- expanding stent. In 31.5% cases, only a balloon angioplasty was performed whereas in 11.5% cases cryoplasty alone. In 9% cases, being the equivalent of 16 patients, the endovascular procedure was performed by means of mechanical trombectomy.
Results. After three years and with the participation of 90 patients, it was observed that primary patency rate in patients in which only balloon angioplasty was performed was 19%, but limb salvage rate amounts 25%. In the group of patients with an implanted stent, the number of artery patency after two years of observations was 57%, whereas in 68% the limb was saved. Out of 20 patients treated with cryoplasty 13 were subject to a three year observation. In 5 cases (38%), due to restenosis, it was necessary to repeat the stent implantation. The number of severe complications, such as a death or a loss of a limb 30 days after the treatment, amounted to 2%, whereas during a three year observation to 1%.
Conclusions. Endovascular procedures are recommended as first priority irrespective of how advanced is the lower limb arteries sclerosis. Because balloon angioplasty and nitinol stents implantations only result in a low number of patency of superficial femoral artery, stents and drug eluting baloons are considered a good alternative in those kind of changes.
Wstęp
Najczęstszą lokalizacją miażdżycy tętnic kończyn dolnych jest końcowy odcinek tętnicy udowej powierzchownej i jej przejście w tętnicę podkolanową. W dalszym etapie rozwoju procesu miażdżycowego następuje propagacja zmian w kierunku proksymalnym z równoczesnym pojawianiem się zwężeń i niedrożności tętnic podudzia, a następnie tętnicy biodrowej zewnętrznej i wspólnej. Objawy kliniczne zależą nie tylko od długości zmian miażdżycowych oraz ich lokalizacji, ale także od rozwoju krążenia obocznego, połączenia gałęzi tętnic uda głębokiej i tętnic podudzia. Charakter dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta oraz umiejscowienie zmian miażdżycowych determinuje rodzaj zastosowanego leczenia.
Przegląd dostępnych metod diagnostycznych i terapeutycznych
Najczęstszą lokalizacją zmian miażdżycowych w obrębie tętnicy udowej powierzchownej jest kanał przywodzicieli. Nasilenie objawów zależy nie tylko od umiejscowienia blaszki miażdżycowej, ale także od jej rozległości. Krótkie zwężenia oraz niedrożności do 5 cm umiejscowione dystalnie w tętnicy udowej powierzchownej mogą nie powodować istotnych dolegliwości. Długie i wielopoziomowe zmiany miażdżycowe doprowadzają do krytycznego niedokrwienia kończyny.
Określenia „krytyczne niedokrwienie kończyn” odnosi się do chorych z typowym, przewlekłym, spoczynkowym bólem niedokrwiennym lub niedokrwiennym uszkodzeniem skóry – owrzodzeniami lub martwicą i jest ono końcowym etapem w naturalnej historii rozwoju choroby miażdżycowej. Rozpoznanie krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych opierać powinno się wyłącznie na obrazie klinicznym i obiektywnym potwierdzeniu miażdżycy tętnic obwodowych jako głównej przyczyny bólu spoczynkowego, owrzodzenia lub martwicy kończyny.
Miażdżycę można udokumentować za pomocą badania duplex, angiografii, angiotomografii komputerowej lub angiografii rezonansu magnetycznego.
Zamiast wykonywania klasycznej angiografii lub w celu ograniczenia zakresu tego badania u chorych z niedokrwieniem kończyn w coraz większym stopniu wykorzystuje się badanie duplex i angiografię tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. W większości przypadków, dzięki wcześniejszemu wykonaniu badania dupplex doppler znana jest zarówno lokalizacja, jak i zaawansowanie zmian zarostowych – nieznana jest tylko ich morfologia. W praktyce obrazowanie często zaczyna się od badania duplex, które jest nieinwazyjne, umożliwia określenie charakteru zmian, może być szybko wykonane i przyspiesza wdrożenie leczenia. Chociaż technika ta jest najbardziej użyteczna w ocenie zmian w obrębie tętnicy udowej powierzchownej, to wykazano, że pozwala również wykryć zmiany w tętnicach goleni i stopy. W przypadku planowania chorego do zabiegu endowaskularnego wskazane jest wykonanie badania angiotomografii komputerowej. Jako badanie z użyciem kontrastu jest badaniem inwazyjnym obarczonym dodatkowo ryzykiem powikłań po jego podaniu. W przypadku przeciwwskazań do jego zastosowania powinno się wykonać badanie angiorezonansu magnetycznego. Badania te mają szczególne znaczenie w przypadku zmian wielopoziomowych w obrębie tętnicy udowej i tętnic podudzia doprowadzających do krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych.
W zależności od objawów klinicznych zgłaszanych przez pacjenta, należy rozważyć odpowiednie postępowanie lecznicze. Obecnie uważa się, że długi dystans chromania przestankowego (powyżej 200 m) z niedokrwionej kończyny jest wskazaniem do leczenia zachowawczego. Zalecenie pacjentowi codziennego, umiarkowanego treningu marszowego, modyfikacja czynników ryzyka, takich jak: zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola poziomu lipidów, obniżenie ciśnienia tętniczego, redukcja masy ciała, mają istotne znaczenie w postępowaniu zachowawczym, ale również jako przygotowanie do leczenia zabiegowego. Istotne skrócenie dystansu chromania w krótkim czasie oraz pojawianie się bólu po 150 m marszu jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Do końca lat 90. w przypadku niedokrwienia kończyn dolnych, spowodowanych zwężeniem lub niedrożnością w odcinku udowym wykonywano w pierwszej kolejności pomostowanie udowo-podkolanowe. Jako pomost wykorzystuje się odwróconą żyłę odpiszczelową, przeszczep sztuczny najczęściej wykonany z PTFE lub dakronu. Do chwili obecnej pomosty wykonane z odwróconej żyły odpiszczelowej zakończone powyżej stawu kolanowego w obrębie tętnicy udowej powierzchownej wykazują ponad 75% odsetek drożności po 5 latach.
Oczekiwania pacjentów na zabieg małoinwazyjny oraz mniejsza liczba powikłań okołozabiegowych powoduje, że techniki endowaskularne w chwili obecnej powinny być brane pod uwagę w pierwszej kolejności w leczeniu zmian w obrębie tętnicy udowej powierzchownej. Sukces terapeutyczny zależy jednak od wielu czynników, które mogą wpływać na ten proces niekorzystnie. Obecność cukrzycy, przewlekłych chorób nerek, długość zmiany miażdżycowej w obrębie tętnicy, ale także stopień zaawansowania zmian w obrębie tętnic podudzia to czynniki, które wpływają na pierwotną drożność tętnicy udowej powierzchownej (1).
Standardowym postępowaniem w leczeniu zmian miażdżycowych w obrębie tętnicy udowej powierzchownej jest angioplastyka balonowa. Jest to technika, do której odnoszone są wszystkie endowaskularne zabiegi. Ze względu na to, że obecnych jest wiele wieloośrodkowych analiz oceniających odsetek drożności tętnic po angioplastyce balonowej Rocha-Singh i wsp. przeanalizowali trzy niezależne badania, sponsorowane przez firmy produkujące sprzęt, a także trzy badania z literatury medycznej o wysokim standardzie merytorycznym. Z tej metaanlizy wynika, że odsetek drożnych tętnic udowych powierzchownych po angioplastyce balonowej waha się od 28% po 1 roku dla zmian o długości od 4 do 5,5 cm do 38% w zmianach o długości od 5,6 do 11 cm. Znaczący spadek drożnych tętnic obserwowany jest w zmianach o długości od 11 do 15 cm i wynosi on tylko 16%. Analiza ta, aczkolwiek pokazująca znacznie gorsze wyniki niż badania dotąd prezentowane, jest o tyle wartościowa, że jest brana pod uwagę przez FDA (Food and Drug Administration) jako porównanie skuteczności najnowszych technik zabiegowych.
W chwili wprowadzenia do zabiegów endowaskularnych stentów metalowych, rozprężalnych na balonie została znacznie zredukowana ilość rozwarstwień po pierwotnej angioplastyce balonowej (2). Jednak to restenoza w obrębie zaimplantowanego stentu metalowego stanowi obecnie główną przyczynę niepowodzenia tej techniki. Według aktualnych metaanaliz odsetek 3-letnich drożności stentowania stentem metalowym tętnicy udowej powierzchownej wynosi 58-68%.
Wprowadzenie samorozprężalnych stentów nitinolowych wpłynęło znacznie na poprawę ilości uratowanych kończyn (3-8). W zmianach o długości 9-20 cm w obrębie tętnicy udowej powierzchownej odstek drożnych stentów po 36 miesiącach wynosił 67-75%. Mniejszą korzyść ze stentowania stentami nitinolowymi odnoszą pacjenci, u których zmiany nie przekraczają 5 cm.
Wprowadzona kilka lat temu klasyfikacja TASC służąca ocenie stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych w obrębie tętnic kończyn dolnych jest pomocna do wyboru metody leczenia.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Capek P, McLean GK, Berkowitz HD: Femoropopliteal angioplasty. Factors influencing long-term success. Circulation 1991; 83: I70-I80.
2. Dormandy JA, Rutherford RB: Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: S1-296.
3. Sabeti S, Schillinger M, Amighi J et al.: Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents: propensity score-adjusted analysis. Radiology 2004; 232: 516-521.
4. Kawamura Y, Ishii H, Aoyama T et al.: Nitinol stenting improves primary patency of the superficial femoral artery after percutaneous transluminal angioplasty in hemodialysis patients: a propensity-matched analysis. J Vasc Surg 2009; 50: 1057-1062.
5. Henry M, Henry I, Klonaris C, Hugel M: Clinical experience with the OptiMed sinus stent in the peripheral arteries. J Endovasc Ther 2003; 10: 772-779.
6. Vogel TR, Shindelman LE, Nackman GB, Graham AM: Efficacious use of nitinol stents in the femoral and popliteal arteries. J Vasc Surg 2003; 38: 1178-1184.
7. Mewissen MW: Self-expanding nitinol stents in the femoro-popliteal segment: technique and mid-term results. Tech Vasc Interv Radiol 2004; 7: 2-5.
8. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D et al.: Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 267-276.
9. Han DK, Shah TR, Ellozy SH et al.: The success of endovascular therapy for all TransAtlantic Society Consensus graded femoropopliteal lesions. Ann Vasc Surg 2011; 25: 15-24.
10. Taneja M, Tay KH, Dewan A et al.: Bare nitinol stent enabled recanalization of long-segment, chronic total occlusion of superficial femoral and adjacent proximal popliteal artery in diabetic patients presenting with critical limb ischemia. Cardiovasc Revasc Med 2010; 11: 232-235.
11. Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD et al.: Scandinavian Thrupass Study Group, PTFE bypass or thrupass for superficial femoral artery occlusion? A randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 578-584.
12. Bauermeister G: Endovascular stent-grafting in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Endovasc Ther 2001; 8: 315-320.
13. Kedora J, Hohmann S, Garrett W et al.: Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007; 45: 10-16.
14. Alimi YS, Hakam Z, Hartung O et al.: Efficacy of Viabahn in the treatment of severe superficial femoral artery lesions: which factors influence long-term patency? Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 346-352.
15. Farraj N, Srivastava A, Pershad A: One-year outcomes for recanalization of long superficial femoral artery chronic total occlusions with the Viabahn stent graft. J Invasive Cardiol 2009; 21: 278-281.
16. McQuade K, Gable D, Hohman S et al.: Randomized comparison of ePTFE/nitinol self-expanding stent graft vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg 2009; 49: 109-116.
17. Lammer J, Bosiers M, Zeller T et al.: First clinical trial of nitinol self-expanding everolimus-eluting stent implantation for peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2011; 54: 394-401.
18. Werk M, Langner S, Reinkensmeier B et al.: Inhibition of restenosis in femoropopliteal arteries: paclitaxel-coated versus uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized pilot trial. Circulation 2008; 118: 1358-1365.
19. Tepe G, Zeller T, Albrecht T et al.: Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl J Med 2008; 358: 689-699.
20. Wolf GL, Wilson SE, Cross AP et al.: Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomized clinical trial. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: 639-648.
21. Holm J, Arfvidsson B, Jivegard L et al.: Chronic lower limb ischaemia: a prospective randomized controlled study comparing the 1-year results of vascular surgery and percutaenous transluminal angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 1991; 5: 517-522.
22. Karch LA, Mattos MA, Henretta JP et al.: Clinical failure after percutaenous transluminal angioplasty of the superficial femoral and popliteal arteries. J Vasc Surg 2000; 31: 880-888.
23. Johnston KW: Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1992; 183: 767-771.
24. Samson RH, Sprayregen S, Veith FJ et al.: Management of angioplasty complications, unsuccessful procedures and early and late failures. Ann Surg 1984; 199: 234-240.
25. Parsons RE, Suggs WD, Lee JJ et al.: Percutaenous transluminal angioplasty for the treatment of limb threatening ischemia: do the results justify an attempt before bypass grafting? J Vasc Surg 1998; 28: 1066-1071.
26. Hunink MG, Donaldson MC, Meyerovitz MF et al.: Risks and benefits of femoropopliteal percutaenous balloon angioplasty. J Vasc Surg 1993; 17: 183-194.
27. Becquemin JP, Cavillon A, Haiduc F: Surgical transluminal femoropopliteal angioplasty: multivariate analysis of outcome. J Vasc Surg 1994; 19: 495-502.
28. Murray RR Jr, Hewes RC, White RI Jr et al.: Long-segment (≥ 10 cm) femoropopliteal stenoses: is angioplasty a boon or a bust? Radiology 1987; 162: 473-476.
