Dynamiczny rozwój narzędzi, sprzętu i technik chirurgicznych, zwłaszcza małoinwazyjnych, powoduje stały postęp w chirurgii. Poniżej przedstawiamy wybrane nowe techniki i doniesienia.

U około 50-60% chorych z rakiem jelita grubego wystąpią przerzuty odległe. Przerzuty do wątroby wystąpią u 1/3 tych chorych. Około 10-20% pacjentów z guzami wątroby jest kwalifikowana do leczenia operacyjnego. Tak niski odsetek wynika z lokalizacji trudnej do chirurgicznej eksploracji, z sąsiedztwa ważnych narządów i naczyń krwionośnych oraz współistniejących chorób zwiększających ryzyko znieczulenia, jak i zabiegu. Rozwój urządzeń i technik radioterapeutycznych z wykorzystaniem robotów daje nadzieje dla większości pacjentów z guzami pierwotnymi, jak i przerzutami do wątroby trudnymi lub niemożliwymi do chirurgicznego usunięcia. Takie postępowanie wymaga współpracy chirurgów wątroby, zabiegowych radiologów oraz onkologów. Stintzing i wsp. używali systemu Accuray. Oznaczano specjalnymi znacznikami pod kontrolą tomografii komputerowej guzy z marginesem około 7 mm w każdym z wymiarów. Radioterapia wykonywana była za pomocą robota LINAC, który sam korygował położenie promieni w czasie rzeczywistym podczas ruchów oddechowych pacjenta. Podawano dawkę promieniowania 24Gy. Dzięki dokładnemu nacelowaniu aparatu na tkankę nowotworową zaoszczędza się zdrowe tkanki oraz minimalizuje się liczbę powikłań związanych z radioterapią. Średnia objętość guza wynosiła około 18 ml. Czas obserwacji wynosił 21,3 miesiąca. U 69,4% chorych uzyskano całkowite lub znaczące cofnięcie się zmian chorobowych. Odsetek wznów miejscowych był podobny do innych metod radioterapii. Jedynie przerzuty raka jelita grubego miały istotnie statystycznie większe ryzyko nawrotu, a wiąże się to najprawdopodobniej z zbyt małym marginesem ustawionym w aparacie (1, 2).

Stereotactic body radiotherapy (SBRT) oznacza dokładne napromienianie dobrze zobrazowanych pozaczaszkowych zmian nowotworowych małą liczbą wysokich dawek promieni (1-5). Ważnym jest właściwy wybór chorych z małymi zmianami nowotworowymi. Są już pozytywne próby leczenia przy pomocy SBRT nowotworów rdzenia kręgowego (pierwotnych i przerzutów), nowotworów nerek, trzustki, pierwotnych i przerzutowych nowotworów wątroby, pierwotnych i przerzutów nowotworów do płuc (3).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest częstą ostrą chorobą, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku. Cholecystektomia klasyczna lub laparoskopowa jest standardową operacją. Jednak u wielu chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, u chorych z ciężkimi, towarzyszącymi chorobami cholecystektomia może być dużym wyzwaniem. Koebrugge i wsp. przypominają, że przezskórna cholecystostomia jest małoinwazyjnym radiologicznym zabiegiem, często wykonywanym w znieczuleniu miejscowym. Autorzy wykonali przezskórną cholecystostomię u 35 chorych. Ostre objawy chorobowe ustąpiły w ciągu 3 dni u 33 pacjentów. Dwoje chorych wymagało laparotomii ze wskazań pilnych. W okresie 30 dni zmarło 3 chorych (śmiertelność 8,7%) z powodu martwicy pęcherzyka żółciowego, zawału serca i niewydolności wielonarządowej. Średni czas drenażu pęcherzyka żółciowego wynosił 28 dni. U 23 chorych w okresie 44 dni usunięto operacyjnie pęcherzyk żółciowy. Autorzy rekomendują przezskórną cholecystektomię jako skuteczne postępowanie u chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, obciążonych chorobami towarzyszącymi, septycznych, nie nadających się do leczenia chirurgicznego jako zbyt obciążającego (4).

Pankreatoduodenektomia jest zabiegiem obarczonym dużym odsetkiem powikłań zagrażających życiu pacjenta. Jednym z najistotniejszych czynników wpływających na udany zabieg operacyjny i przebieg pooperacyjny jest brak wycieku enzymów trzustkowych do jamy otrzewnowej. Odpowiednio wykonane zespolenie jelitowo-trzustkowe zmniejsza ryzyko powstania przecieku. Większość chirurgów preferuje zespolenie przewodu trzustkowego ze śluzówką jelita pod warunkiem, że średnica przewodu jest większa niż 5 mm. Jeśli jest mniejsza zakłada się dren do przewodu i zespala się jelito z kikutem trzustki. Peng Li i wsp. opisali sposób zespolenia jelita cienkiego pozbawionego śluzówki z kikutem trzustki – modyfikacja sposobu Murra (5). Technika operacji przedstawia się następująco: po usunięciu preparatu chirurgicznego (głowa trzustki i dwunastnica) uzyskiwano hemostazę kikuta za pomocą pojedynczych szwów wchłanianych (nie obcinano szwów, aby użyć je później jako szwy do podciągania kikuta trzustki). Kikut trzustki wypreparowano na odległość 3 cm od miejsca cięcia. Koniec jelita cienkiego wywinięto na długości 3 cm od brzegu, w jego warstwie surowicówkowo-mięśniowej, przyszywając luźno szwami do boku jelita (ok. 6 cm od obciętego brzegu). Od wywiniętej ściany jelita oddzielano śluzówkę, którą następnie usuwano. Zakładano dren do przewodu Wirsunga i obszywano go dwoma szwami wchłanianymi monofilamentowymi. Kikut trzustki wsuwano za pomocą szwów hemostatycznych wyprowadzonych przez przygotowany otwór w jelicie do zespolenia z przewodem żółciowym. Na wolny koniec jelita zakładano szew kapciuchowy. Koniec jelita umocowywano sześcioma szwami PDS II do kikuta trzustki (3 cm od linii cięcia). Linię tego zespolenia pokrywa się kikutem jelita pozbawionego błony śluzowej. Kikut jelita umocowuje się na trzustce, uprzednio założonym na jelito, szwem kapciuchowym. Zespolenie przewodu żółciowego z jelitem wykonywano w odległości ok. 10 cm od pankreaticojejunostomii. Rutynowo stosowano somatostatynę. Według autorów takie wykonanie zespolenia jest bezpieczne i dosyć łatwe w porównaniu z innymi metodami zespoleń. Pozbawienie śluzówki daje łatwiejszy i szybszy zrost zapalny przyspieszający proces gojenia. To tzw. teleskopowe zespolenie trzustkowo-jelitowe z jelitową mukozektomią wykonano u 33 pacjentów. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano przetokę trzustkową u 2 pacjentów (6).

Zakażona matrwica trzustki (ZMT) jest najgroźniejszym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. W okresie ostatnich 30 lat śmiertelność z powodu tego powikłania obniżyła się z 50 do 20%. Postępowaniem z wyboru w leczeniu ZMT były powtarzane laparotomie połączone z chirurgicznym „debridement” zakażonych tkanek martwiczych. Sleeman i wsp. rekomendują przezskórny drenaż i powtarzane płukania trzustki i okolic okołotrzustkowych poprzez 1-5 drenów o kalibrze 10-16 French. Płukanie jest powtarzane 2-3 razy w tygodniu. Metodą tą leczono 62 chorych. Średnia liczba płukań wynosiła 21 (od 11-75). W grupie 62 leczonych ośmiu chorych zmarło. Dwunastu z 62 chorych wymagało otwartego drenażu poprzez laparotomię. Według autorów drenaż przezskórny może być postępowaniem alternatywnym do laparotomii u chorych stabilnych (7).

Przeglądając suplement nr 1 czasopisma Gut, zawierający streszczenia prac prezentowanych podczas 18 United European Gastroenterological Week w Barcelonie, znaleźliśmy kilka ważnych informacji. Kalkan L.H. i wsp. (poster P0981) wykazali, że przedoperacyjnymi czynnikami rokowniczymi wystąpienia zapalenia zbiornika jelitowego po proktokolektomi odtwórczej z powodu colitis ulcerosa są: cięzki kliniczny przebieg, sterydozależność, wysoki endoskopowy wskaźnik Rachmilewitza oraz wysoki wskaźnik aktywności choroby (Mayo score) (8). Gamar L. i wsp. wykazali, że początek choroby Leśniowskiego-Crohna przed 40. rokiem życia i lokalizacja w jelicie cienkim i grubym postaci zwężająco-przetokowej choroby rokują, że resekcja jelita będzie pierwszą opcją w leczeniu chirurgicznym choroby Crohna (9).

Tonelli i wsp. opublikowali wyniki odległe plastyki krętnico-kątniczej w porównaniu do grupy pacjentów z resekcją krętniczo-kątniczej w chorobie Crohna. Lokalizacja ta jest najczęstszą w tej chorobie. Wskazaniem do operacji jest zwężenie niepoddające się leczeniu farmakologicznemu. Standardowym postępowaniem jest resekcja okolicy krętniczo-kątniczej z zespoleniem krętniczo-okrężniczym. Duża liczba nawrotów (do 90% w ciągu jednego roku) zwiększa ryzyko ponownych operacji oraz resekcji jelita cienkiego. Dlatego zabiegi oszczędzające jelito przeciwdziałają powstaniu zespołu krótkiego jelita. Takim zabiegiem jest plastyka połączenia krętniczo-kątniczego (plastyka Finneya). Polega ona na zdwojeniu pętli jelita końcowego i zespolenia bok do boku kątnicy w okolicy zastawki Bauhina. Tak zoperowano 14 pacjentów w okresie od 1994 do 2000 roku. Powikłania okołooperacyjne, nawroty choroby, jak i wyniki odległe nie różnią się znacząco od zabiegów resekcyjnych, a oszczędzają fragment jelita cienkiego przed wycięciem (10).

Czy resekcja jelita w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna należy już do przeszłości? – pyta F. Michelassi w artykule redakcyjnym „World Journal of Surgery” (11). Pierwsze operacje plastyki zwężeń w chorobie Crohna wykonywali Emanuel Lee i Papaioannou w latach 1976-1982. Niestety, pomimo coraz to nowych propozycji operacji mających na celu oszczędzanie jelita cienkiego u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna to jednak resekcja jelita jest nadal najczęściej wykonywaną operacją, zwłaszcza przy lokalizacji choroby w okolicy krętniczo-kątniczej.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że najczęstszym miejscem wznowy choroby Crohna jest okolica zespolenia jelitowego. Kono w 2003 roku opisał metodę przeciwkrezkowego, czynnościowego zespolenia jelita cienkiego „koniec do końca”. Po zbliżeniu zamkniętych „na głucho” kikutów jelita, nacina się podłużnie jelito na długości 7-8 cm na brzegu przeciwkrezkowym. Nastepnie wykonuje się poprzeczne do osi jelita zespolenie jelitowe ciągłymi lub pojedyńczymi szwami typu Gambee (szew 3/0 vicryl). W grupie 69 pacjentów, u których wykonano ten typ zespolenia częstość nawrotów po 5 latach obserwacji wynosiła 0% w porównaniu do 15% w grupie chorych po konwencjonalnym zespoleniu jelitowym (12).

Odbarczająca stomia i leczenie biologiczne mają korzystny wpływ na naturalny przebieg okołoodbytowej choroby Leśniowskiego-Crohna. Hang i wsp. oceniali wpływ tzw. faecal diversion na przebieg choroby Crohna zlokalizowanej w okolicy krocza i okołoodbytowej. Przez 22 miesiące po wytworzeniu stomii odbarczajacej chorzy byli leczeni biologicznie. Autorzy oceniali 21 chorych. U 4 chorych (19%) zmiany chorobowe były bez zmian, u 6 (29%) stwierdzono czasową poprawę, u 7 (33%) trwałą poprawę, zaś tylko u 4 (19%) zmiany chorobowe uległy wygojeniu. Tak więc stomia i leczenie biologiczne tylko u 19% chorych doprowadziły do wygojenia choroby, co umożliwiło zamknięcie odbarczającej stomi (13).

West i wsp. zauważyli, że po przeprowadzeniu szkoleń z zakresu wykonywania operacji TME – Total Mesorectal Excision uzyskano poprawę rokowania i wyników leczenia chorych na raka odbytnicy. Na tej podstawie przeniesiono pomysł na udoskonalenie operacji leczących raka okrężnicy. Technika CME+CVL (complete mesocolic excision + central vascular ligation) jest porównywana do TME. Całkowite wycięcie krezki oraz ośrodkowe podwiązywanie naczyń w miejscu ich odejścia od dużych pni naczyniowych daje większy (lepszy) materiał tkankowy do badania histopatologicznego. Metoda ta polega na odpreparowaniu wzdłuż przestrzeni embriologicznych tkanek celem usunięcia całkowitego krezki razem z okolicą guza oraz jego dróg odpływu krwi i chłonki. Naczynia przecinane są jak najwyżej, najlepiej tuż po ich rozwidleniu. Operacje wykonywane były zarówno techniką „na otwarto”, jak i laparoskopowo. Materiał wysyłany do badania histopatologicznego był szczegółowo oceniany. Mierzono go, określano odległość linii cięcia od guza oraz liczbę węzłów chłonnych. Wyniki jednoznacznie sugerowały przewagę jakościową i ilościową metody CME+CVL nad standardowymi procedurami. Liczba węzłów chłonnych wyciętych była większa w grupie preparatów uzyskiwanych techniką CME+CVL (28 vs 18). Liczba powikłań (19,7%) oraz śmiertelność (3,1%) nie różniła się znacząco od opisywanej w literaturze. Jednak nie ma jeszcze badań oceniających odległe przeżycie chorych leczonych techniką CME+CVL (14).

Wiadomym jest, że powikłania pooperacyjne zwiększają 30-dniową śmiertelność pooperacyjną z 2 do 17%, zaś roczną śmiertelność z 12 do 36%. Samantha Hendren i wsp. wykazali w swojej pracy, że powikłania pooperacyjne u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego w III stadium zaawansowania istotnie niekorzystnie opóźniają lub wręcz wykluczają pooperacyjną uzupełniającą chemioterapię. Autorzy analizowali 17 108 chorych z rakiem jelita grubego. Jedno lub więcej powikłań obserwowano u 18% operowanych. Chemioterapii nie zastosowano u 46% chorych w grupie pacjentów, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne w porównaniu z 31% chorych w grupie bez powikłań. Powikłania pooperacyjne powodowały opóźnienie wdrożenia chemioterapii pooperacyjnej u 18% (powyżej 120 dni od rozpoznania) w porównaniu z 8% u chorych bez powikłań (15).

Ważną rokowniczo informację, która dotyczyła liczby węzłów chłonnych w preparacie chirurgicznym u chorych z rakiem odbytnicy i po przebytej przedoperacyjnej radioterapii, podaje Chuan-Ju i wsp. W grupie chorych z rakiem w II stadium zaawansowania po przedoperacyjnej radioterapii uzyskiwano 7-11 węzłów chłonnych, zaś w grupie chorych bez przedoperacyjnej radioterapii liczba węzłów chłonnych przekraczała 12. Autorzy uważają, że u chorych z rakiem odbytnicy po przedoperacyjnej radioterapii mniejsza liczba węzłów chłonnych w preparacie chirurgicznym ma wartość rokowniczą (16).

Ważną pracą oceniającą powikłania po małoinwazyjnej technice TEM (transanal endoscopic microsurgery) jest praca R.O. Pereza z zespołu prof. Angelity Habr-Gama. Autorzy ocenili wyniki zastosowania TEM w grupie 36 chorych, u których usunięto raka odbytnicy po przedoperacyjnej chemioradioterapii. U 56% chorych wystąpiły powikłania w okresie 30 dni po operacji w porównaniu z 23% w grupie chorych bez chemioterapii. Ponownego przyjęcia do szpitala z powodu powikłań wymagało 43% chorych w grupie po chemioradioterapii w porównaniu z 7% bez chemioradioterapii przedoperacyjnej (17).

Ang i wsp. zwracają uwagę na dużą wartość progostyczną przerzutu w tzw. węźle chłonnym apikalnym (apical node). Terminem tym określa się węzeł chłonny położony najbardziej proksymalnie w preparacie chirurgicznym. Dla lewej połowy jelita grubego jest to węzeł położony tuż przy odejściu tętnicy krezkowej dolnej od aorty lub poniżej dolnego brzegu trzustki. Dla prawej połowy okrężnicy węzeł apikalny to węzeł położony poniżej dolnego brzegu dwunastnicy, trzustki lub przy odejściu naczyń okrężniczych od tętnicy krezkowej górnej. Przerzut w węźle apikalnym rokuje źle, szczególnie w raku jelita grubego w stadium Dukes’a C. Przeżycie 5-letnie chorych z rakiem w stadium Dukes C bez przerzutu w węźle apikalnym, z przerzutem w węźle apikalnym oraz chorych z przerzutami odległymi wynosiło odpowiednio 36, 10,2 i 6,2% (18).