Chirurgia jest głównym sposobem leczenia nowotworów litych. Zakres resekcji guza pierwotnego i celowość usuwania regionalnych węzłów chłonnych zależy od biologii nowotworu. Margines resekcji guza jest uwarunkowany nie tylko jego biopatologią, ale również dostępnością tkanki w rejonie dotkniętym nowotworem, możliwym wpływem planowanej resekcji na czynność (i wygląd w przypadku powłok ciała) narządu, informacji statystycznych z dotychczasowych badań na temat wskaźnika wznów miejscowych i nawrotów (uogólnienia) choroby przy określonym zakresie resekcji, a także od dostępności leczenia uzupełniającego oraz jego skuteczności. Udoskonalenia techniki operacyjnej polegają na modyfikacji dotychczasowych metod, które powodują lepsze wyniki odległe lub na zmianach, które przy tym samym wyniku onkologicznym łączą się z bardziej oszczędnym zakresem wycinania tkanek, mniejszym okaleczeniem i mniejszym odsetkiem powikłań zarówno wczesnych, jak i odległych. Leczenie chirurgiczne guza litego oparte jest na znanej biologii nowotworu. Ponieważ znajomość biologii i przewidywalność nowotworów jest niepełna, leczenie chirurgiczne odzwierciedla tylko pewne ogólne cechy zachowania się każdego typu histologicznego nowotworu.

Mutacja w genie supresorowym APC (ang. adenomatous polyposis coli) jest związana z występowaniem rodzinnej polipowatości gruczolakowatej jelita grubego (ang. familial adenomatous polyposis – FAP), której rozpoznanie usprawiedliwia wykonanie profilaktycznej prokto-kolektomii, aby zapobiec rozwojowi inwazyjnego raka jelita grubego. Profilaktyczna prokto-kolektomia nie chroni jednak przed rozwojem raka w polipach dwunastnicy, ileostomii, zbiornika jelitowego, a ryzyko ich powstania jest większe wraz z upływem czasu od operacji profilaktycznej. Dlatego zalecane jest coroczne wykonywanie badania endoskopowego. Całkowita duodenektomia z zaoszczędzeniem trzustki jest rekomendowana jako leczenie pojedynczych polipów o wysokim ryzyku (niemożliwych do wycięcia miejscowego) oraz polipowatości dwunastnicy u chorych z zespołem FAP. Operacja ta umożliwia zachowanie całej trzustki i wykonanie mniejszej liczby zespoleń niż w klasycznej operacji Whipple’a, chociaż odsetek powikłań jest zbliżony (1).

Innym nowotworem, którego profilaktyczne leczenie chirurgiczne może być uzasadnione jest wrodzony rozlany rak żołądka (ang. hereditary diffuse gastric cancer). Ten złośliwy nowotwór młodych ludzi (poniżej 45. roku życia) jest spowodowany mutacją genu E-kadheryny (CDH1). Najpierw zaobserwowano rodzinną agregację raka żołądka, a dopiero potem stwierdzono, że u podłoża tej agregacji leży mutacja CDH1. Mutacje CDH1 są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją, a nosiciel mutacji ma ponad 80% ryzyka zachorowania na rozlanego raka żołądka (2). Chorzy bez objawów z wywiadem rodzinnym raka żołądka i mutacją CDH1 mają wysokie prawdopodobieństwo inwazyjnego raka, którego nie można rozpoznać endoskopowo. W potwierdzonych przypadkach, profilaktyczne wycięcie żołądka sugerowane jest osobom w młodym wieku przez zespół wielodyscyplinarny (genetyk, chirurg, patolog). Badanie histopatologiczne wyciętego profilaktycznie żołądka ujawnia mnogie ogniska mikroskopowe gruczolakoraka sygnetowato-komórkowego (3). Z chwilą pojawienia się objawów rozpoznanie endoskopowe jest co prawda możliwe, ale obecne już przerzuty znacznie pogarszają rokowanie. Dlatego też nadzór endoskopowy ma ograniczoną wartość, a profilaktyczne wycięcie żołądka jest zalecane u chorych z wywiadem rodzinnym i mutacją CDH1. Jeśli profilaktyczna gastrektomia jest wykonywana u chorych bezobjawowych, przez doświadczonego chirurga (dla zminimalizowania ryzyka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej) rokowanie jest dobre (4). Wśród chorych objawowych (zgłaszających już dolegliwości) ten typ histologiczny raka związany jest z bardzo niskim odsetkiem wyleczeń i przeżywalności.

U chorych na nowotwory lite stan regionalnych węzłów chłonnych w ocenie histopatologicznej jest jednym z najistotniejszych czynników predykcyjnych wznowy oraz rokowniczych (przewidywanie czasu przeżycia). Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu, skuteczne rozpoznanie jego szerzenia się drogą naczyń chłonnych oraz uzyskanie informacji o rokowaniu, możliwe jest na podstawie (śródoperacyjnego) badania patologicznego najczęściej jednego lub rzadziej kilku węzłów chłonnych, pierwszych na drodze spływu chłonki z obszaru guza nowotworowego, tzw. węzłów wartowniczych (ang. sentinel node).

Chirurgia onkologiczna w oparciu o „nawigację” węzła wartowniczego (ang. sentinel node navigation surgery) jest określana jako minimalnie inwazyjne leczenie chirurgiczne, dzięki któremu można uniknąć niepotrzebnego wycięcia (zdrowych i posiadających istotne funkcje ochronne) węzłów chłonnych na podstawie szczegółowego badania (cyto-/immuno-histo-chemio-) patologicznego.

Stwierdzenie przerzutów w węźle wartowniczym jest wskazaniem do regionalnej limfadenektomii, a następnie rozważenia leczenia uzupełniającego (na podstawie ostatecznego badania histopatologicznego stanu regionalnych węzłów chłonnych z bloczków parafinowych). Biopsja węzła wartowniczego (ang. sentinel node biopsy) jest obecnie postępowaniem standardowym u chorych na czerniaka skóry lub raka piersi, głównie w oparciu o metodę izotopowo-barwnikową. Nadzieją na dalsze usprawnienie tej metody jest zastosowanie jako barwnika zieleni indocyjanowej w połączeniu z detekcją fluoroscencyjną (5).

Przydatność tej minimalnie inwazyjnej metody oceny regionalnego spływu chłonnego (ang. lymphatic mapping) badana jest w nowotworach przewodu pokarmowego (6). We wczesnym raku żołądka (T1N0M0) po ujemnym wyniku badania histopatologicznego węzła wartowniczego, laparoskopowa resekcja żołądka wraz z wycięciem węzłów regionu wartownika może stać się w przyszłości nowym standardem leczenia (7). W ramach badań klinicznych, wykonanie limfadenektomii uzależnione jest od wyniku badania węzła wartowniczego. Identyfikacja i pobranie do badania histopatologicznego węzła wartowniczego wykonywane jest zwykle metodą izotopowo-barwnikową. Znacznik izotopowy jest podawany przed operacją podśluzówkowo w czasie endoskopii, a niebieski barwnik śródoperacyjnie podsurówicówkowo w okolicę guza. W czasie operacji laparoskopowej węzeł wartowniczy jest identyfikowany wzrokowo (niebieskie zabarwienie) oraz przy użyciu ręcznego detektora promieniowania jonizującego (zliczanie impulsów, sygnał dźwiękowy). Następnie jest on wypreparowywany i usuwany do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku braku przerzutów w węźle wartowniczym można ograniczyć limfadenektomię do stacji węzłowych, w których znajdował się węzeł wartownik np. 7, 8 i 9 (limfadenektomia D1+α lub β). W Japonii, gdzie rak żołądka jest wykrywany we wczesnym stopniu zaawansowania, coraz częściej częściowe wycięcie żołądka wykonywane jest laparoskopowo. Oszczędzająca resekcja żołądka wykonana laparoskopowo w oparciu o „nawigację węzła wartowniczego” umożliwia szybszy powrót do pełnej sprawności po operacji oraz lepszą jakość życia chorych w odległej obserwacji. Leczenie oszczędzające i ograniczenie zakresu limfadenektomii powinno być wykonywane jedynie w ośrodkach wysokospecjalistycznych, w ramach kontrolowanych badań klinicznych. Doświadczenia ośrodków polskich w biopsji węzła wartownika u chorych na raka żołądka zostały przedstawione w jednym z rozdziałów monografii (8). W dzisiejszej praktyce klinicznej po wykonaniu laparotomii i potwierdzeniu wstępnego podejrzenia (na podstawie dokładniej diagnostyki przedoperacyjnej: KT, EUS, rozpoznanie typu histologicznego raka żołądka), że możemy mieć do czynienia z wczesnym rakiem warto rozważyć zlokalizowanie węzła wartownika metodą barwnikową, a następnie przystąpić do standardowej resekcji żołądka z limfadenektomią D2. Po wykonaniu etapu resekcyjnego operacji można wypreparować wybarwiony węzeł wartowniczy (lub 2-4 węzły, ex vivo) jako oddzielny preparat do szczególnie precyzyjnego badania histopatologicznego (w tym barwienia immunohistochemiczne w celu wykrycia mikroprzerzutów). Zebranie takiego doświadczenia z wielu ośrodków polskich mogłoby być interesującym oryginalnym badaniem prospektywnym. Opublikowano już wyniki badań ośrodka niemieckiego z zastosowaniem dodatkowego barwnika węglowego oraz biopsji wartownika ex vivo po gastrektomii, co umożliwiło znaczne zwiększenie liczby zbadanych histopatologicznie węzłów chłonnych, a przez to rzetelną i szczegółową ocenę regionalnego układu chłonnego (9).

Wartość badania węzła wartownika, jako niezmiernie dokładnej metody identyfikacji niewykrywalnych klinicznie przerzutów do węzłów chłonnych, potwierdzona została również w badaniach u chorych na raka przełyku (10). Rozszerzony zakres limfadenektomii przyczynia się do poprawy przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania z wyjątkiem przypadków najwcześniejszych (TisN0M0/ciężka dysplazja) i najbardziej zaawansowanych raka przełyku (≥ 7 węzłów chłonnych z przerzutami). Rekomendowane jest wycięcie 10-30 węzłów w zależności od głębokości naciekania przełyku (T1 – 10, T2 – 20, T3/4 – 30). Optymalnym sposobem jest tzw. dwu- lub trójpolowa limfadenektomia (regionalny chłonny spływ brzuszny, piersiowy i ew. szyjny). Dotychczas w klinicznej selekcji chorych do rozszerzenia limfadenektomii o pole szyjne (oraz górne śródpiersie) stosowano EUS, USG szyi z biopsją lub PET. Pomocna w tej kwalifikacji może być identyfikacja węzła wartownika i stwierdzenie w nim przerzutów, np. w ok. nerwu krtaniowego wstecznego. Podobnie u chorych na raka dalszej części przełyku, jeśli węzły wartownicze odnalezione tylko w spływie brzusznym są negatywne, można pokusić się o przezrozworową ezofagektomię bez limfadenektomii śródpiersia.

Definicje poszczególnych cech TNM (wydanie siódme z 2010 roku) zmieniły się przede wszystkim w odniesieniu do cechy N (11). Wynik badania histologicznego preparatu chirurgicznego po regionalnej limfadenektomii powinien zawierać ocenę więcej niż 15 węzłów chłonnych.

Siódme wydanie klasyfikacji TNM wg UICC/AJCC z roku 2010, a także nowa wersja japońskiej klasyfikacji raka żołądka i zaleceń leczniczych (Japońskie Towarzystwo Raka Żołądka; JGCA; 3. ed. 2010), zmienia definicje limfadenektomii D1/D2 w zależności od rozległości resekcji żołądka: