Większość z opublikowanych w ostatnich latach doniesień z dziedziny chirurgii tarczycy koncentruje się na kilku głównych zagadnieniach: diagnostyki przedoperacyjnej, zwłaszcza różnicowania zmian łagodnych i złośliwych, techniki operacyjnej, w tym głównie – technik minimalnie inwazyjnych, stosowanych także przy pomocy robotów chirurgicznych oraz zapobiegania i leczenia typowych powikłań tyreoidektomii.

Przyjęta obecnie dość powszechnie duża radykalność w leczeniu chirurgicznym wola jest zagadnieniem, które wciąż wymaga dużej metaanalizy. Chirurdzy tureccy przeprowadzili badanie, którego wyniki przemawiają za wycinaniem całości miąższu tarczycy. W grupie 34 chorych, u których wykonano tyreoidektomię, wydzielono w preparatach pooperacyjnych fragmenty około 2 gram tkanki, które pozostałyby po leczeniu nieradykalnym („symulowane” kikuty tarczycy). Tak przygotowane preparaty poddano rutynowej obróbce histopatologicznej oraz immunohistochemicznej. Stwierdzono 4 przypadki mikroraków, w tym jeden w obrębie „symulowanego” kikuta. Mikroguzki stwierdzono w 73,5% kikutów, z indeksem proliferacyjnym 4,65%, wobec 1,91% w tkance zdrowej. Wszystkie wyniki były istotne statystycznie. Rezultaty badania zwracają uwagę na fakt, iż w pozostawionej tkance tarczycy w znacznym odsetku przypadków znajdują się uformowane mikroguzki, które dodatkowo cechują się wysokim indeksem proliferacyjnym w barwieniu Ki-67 (1).

Do dużej radykalności zabiegu przekonują również wyniki polskich badań. Autorzy z ośrodka krakowskiego objęli badaniem prospektywnym 600 pacjentów, operowanych w latach 2000-2003. Porównano wyniki 5-letniej obserwacji chorych, podzielonych na trzy grupy: po tyreoidektomii (grupa I), prawie całkowitym wycięciu gruczołu tarczowego (grupa II) i resekcji subtotalnej (grupa III). Oceniono częstość nawrotu wola, pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc i porażenia nerwu krtaniowego wstecznego. Nawrót choroby wystąpił u 0,52% chorych z grupy I, 4,71% z drugiej i 11,58% z trzeciej grupy. Do reoperacji zakwalifikowano odpowiednio: 0,52, 1,57 i 3,68% chorych z poszczególnych grup. Przejściowa niedoczynność przytarczyc była najczęstsza w grupie I (10,99%) i odpowiednio rzadsza w kolejnych grupach (4,23 i 2,1%). Trwałe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło odpowiednio u 1,05% chorych z grupy I, 0,79% z II i 0,53% – z III. Powyższe wyniki świadczą o celowości zastosowania tyreoidektomii, jako metody z wyboru, u chorych z wolem wieloguzkowym (2).

Autorzy włoscy, którzy porównali 1021 tyreoidektomii wykonanych z użyciem noża harmonicznego z 1715 zabiegami, wykonanymi w sposób tradycyjny, wskazują na jedną zaletę zastosowania noża harmonicznego, jaką jest skrócenie czasu zabiegu, a więc także jego kosztów (zabieg z jego użyciem trwał 50-120 min., średnio 80 minut, bez noża: 70-180 min., średnio 120 minut). Częstość przemijających porażeń nn. krtaniowych wstecznych była prawie dwukrotnie wyższa w przypadku użycia noża harmonicznego (1,6% vs. 0,8%), ale częstość porażeń trwałych nie różniła się. Nie stwierdzono również statystycznie istotnych różnic w częstości pooperacyjnej hipokalcemii (9,5% u chorych, u których zastosowano nóż harmoniczny vs. 7,7% u chorych bez noża) (3).

Wykonana z kolei przez autorów niemieckich metaanaliza dotycząca noża harmonicznego objęła 72 badania. Użycie noża harmonicznego skracało czas trwania zabiegu średnio o 22,67 minuty, zmniejszało utratę krwi i ból pooperacyjny (4).

Rośnie liczba doniesień mówiących o coraz większym zakresie i szerszych wskazaniach przeprowadzanych endoskopowo operacji gruczołu tarczowego. Już nie tylko lobektomie czy tyreoidektomie, ale również jednoczasowe operacje układu chłonnego w przypadkach raka, są z powodzeniem wykonywane przy pomocy nowych technik i dostępów operacyjnych.

Z ośrodka chirurgicznego w Seulu (Korea Południowa) pochodzi praca prezentująca 109 przypadków tyreoidektomii z limfadenektomią przedziału środkowego wykonanych techniką endoskopową z obustronnego dostępu pachowo-piersiowego (BABA). Operowaną grupę stanowili chorzy, w większości kobiety, w wieku średnio 39 ± 10 lat. Średni czas trwania zabiegu wyniósł 206 ± 36 minut. Przemijające porażenie n. krtaniowego wstecznego wystąpiło u 16%, a przemijająca hipokalcemia – u 19% operowanych, trwałe powikłania wystąpiły odpowiednio u 1 (porażenie nerwu) i 2 (niedoczynność przytarczyc) chorych. Autorzy pracy zwracają uwagę na doskonałe wyniki kosmetyczne zabiegu (5).

Ci sami autorzy przeprowadzili również w latach 2006-2008 13 zabiegów radykalizacji z powodu wykrytego po lobektomii raka brodawkowatego lub pęcherzykowego. Zarówno pierwotny, jak i powtórny zabieg wykonane były we wspomnianej wyżej endoskopowej technice BABA, która również przy reoperacjach okazała się być bezpieczna. Średni czas trwania zabiegów wyniósł 109,3 ± 23,3 minut. Odnotowano wysoką, szacowaną na 46,2%, częstość pooperacyjnej hipokalcemii, która ustępowała w przeciągu dwóch tygodni od zabiegu oraz jeden przypadek krwawienia z wypreparowanego płata piersiowego (6).

Porównanie ogólnych kosztów leczenia chirurgicznego wykonanego techniką MIVAT i klasycznie, przeprowadzone przez laryngologów amerykańskich, nie wykazało istotnych statystycznie różnic (7).

Chirurdzy z Anderson Cancer Center w Houston (USA) opisują technikę RATS (robotic assisted transaxillary surgery), wprowadzoną przez Chunga i wsp., przy pomocy której wykonali 14 operacji tarczycy i przytarczyc, ze średnim czasem trwania zabiegu 142 minuty i bez powikłań (8). Po raz pierwszy wykonano tą techniką również radykalizację u chorego z rakiem pęcherzykowym (9).

Autorzy z kolejnego ośrodka w Korei Południowej przedstawili na łamach „Surgery” wyniki tyreoidektomii z limfadenektomiami przedziałów środkowych i bocznych, wykonanych w technice endoskopowej z asystą robota da Vinci. Operacje przeprowadzono w okresie od 2007 do 2009 roku u 33 chorych. Większą część guzów stanowiły mikroraki brodawkowate (61%). Średnia liczba wyciętych węzłów chłonnych wynosiła 6,1 ± 4,4 dla przedziału środkowego i 27,7 ± 11,0 – dla bocznego. Nie odnotowano poważniejszych powikłań, w tym porażeń nerwów (10).

Jak dotąd, brakuje badań porównawczych, które wykazałyby ewentualną przewagę zabiegu endoskopowego z użyciem robota nad „klasycznym” zabiegiem endoskopowym. O ile roboty wyznaczą przyszłość chirurgii, procedury z użyciem da Vinci długo jeszcze zarezerwowane będą dla dużych centrów chirurgicznych i doświadczonych operatorów.

Na łamach „World Journal of Surgery” ukazała się praca prof. Schardey’a z Monachium, w której podsumowuje on 30 lobektomii przeprowadzonych opracowaną przez siebie już 2 lata temu nowatorską techniką videoskopową z dostępu grzbietowego. Wielkość wycinanych płatów sięgała 40 cm³, średnio ok. 18 cm³. Czas trwania zabiegu wynosił od 80 do 320 minut. Zanotowano 1 przypadek porażenia nerwu krtaniowego wstecznego i 1 przypadek krwawienia pooperacyjnego. Wśród zalet metody wymienia się bliznę, ukrytą w obrębie owłosienia głowy oraz możliwość jego przeprowadzenia przez jednego operatora, bez użycia gazu. Wadą jest dostęp do jednego płata tarczycy (11).

Z uwagi na stawiany dość często tzw. „zabiegom bez blizny” zarzut wywoływania znacznie większego, z powodu rozległego preparowania tkanek, urazu operacyjnego, autorzy chińscy zbadali reakcję organizmu na tyreoidektomię klasyczną i endoskopową, wykonaną z przedniego dostępu piersiowego. W obydwu grupach (47 chorych) oznaczono poziom białych krwinek, CRP i poziom IL-6. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic (12).

Pojedyncze doniesienia dotyczą alternatywnych dla chirurgicznego sposobów leczenia, zarezerwowanych w praktyce dla bardzo wyjątkowych wskazań. Przezskórną ablację laserową pojedynczego, nieczynnego hormonalnie guzka lub dominującego guzka w wolu wieloguzkowym proponują autorzy z Włoch. U 122 pacjentów w wieku średnio 52,2 ± 12,3 lat wykonano jednorazowy zabieg przy pomocy lasera Nd:YAG. Zaprezentowane przez autorów wyniki pochodzą z okresu 3 lat po przebytym zabiegu – obserwowano zmniejszenie guzków średnio o około 50%, bez istotnych powikłań (13).

159 chorym poddanym operacjom tarczycy wykonano obustronne blokady powierzchownych splotów szyjnych. Połowa otrzymała bupiwakainę, a połowa placebo. W każdej z tych grup wydzielono dwie następne – w jednej blokadę wykonywano na początku, w drugiej – na końcu zabiegu. W grupie chorych, u których użyto bupiwakainy, niezależnie od tego, na jakim etapie zabiegu – obserwowano znacznie mniejsze dolegliwości bólowe niedługo po zabiegu. Łączne zużycie środków przeciwbólowych, czy długość pobytu w szpitalu nie różniły się jednak istotnie statystycznie pomiędzy grupami (14).

Limfadenektomia przedziału środkowego u chorych z rakiem brodawkowatym, wykonywana profilaktycznie, a więc przy braku klinicznych cech zajęcia węzłów tego przedziału, rodzi pewne wątpliwości, gdyż zwiększa ryzyko potencjalnych powikłań, przy braku jednoznacznych dowodów na istnienie korzyści. Autorzy amerykańscy przeanalizowali retrospektywnie przypadki 143 chorych operowanych w latach 2002-2009. U 65 z nich wykonano tyreoidektomię, u 78 – tyreoidektomię z limfadenektomią przedziału środkowego. U 28,6% z tych ostatnich znaleziono zajęte przez przerzuty węzły chłonne, co spowodowało zastosowanie wyższych dawek promieniowania w następowym leczeniu radiojodem (15).

Lekarze z Japonii przeprowadzili badanie celem sprawdzenia, czy supresyjne dawki tyroksyny podawane chorym po tyreoidektomiach z powodu raka brodawkowatego tarczycy mają wpływ na wystąpienie nawrotu nowotworu. Ocenie poddano dwie grupy chorych, operowanych w latach 1996-2005: 218 pacjentów z supresją (TSH < 0,01 U/ml) i 215 – bez supresji. Badanie potwierdziło, że czas przeżycia nie różnił się istotnie statystycznie pomiędzy grupami (16).

Lekarze z Tokijskiego Instytutu Onkologii dokonali podziału mikroraka brodawkowatego na trzy typy biologiczne, wymagające odmiennego postępowania. W przypadku typu I, bezobjawowego, wystarcza, według autorów, jedynie powtarzana kontrola USG co 6-12 miesięcy. Typ II jest zwykle wczesnym stadium rosnącego guza brodawkowatego, którego właściwe leczenie to lobektomia, a typ III to guz objawowy, z powodu którego chory powinien zostać poddany tyreoidektomii z następową radiojodoterapią. Prospektywnym badaniem objęto 300 pacjentów z mikrorakiem, poddanych średnio 5-letniej obserwacji w okresie od 1995 do 2008 roku. Stwierdzono, iż w 90% przypadków wielkość guza nie zmieniła się, w 7% – wzrosła, a w 3% – zmalała. U żadnego z chorych nie obserwowano przekroczenia przez nowotwór granicy tarczycy ani przerzutów odległych. Operacji poddano ostatecznie 9 chorych, u których zaobserwowano powiększanie się guza oraz 3, u których wykryto przerzuty do węzłów chłonnych. Wykazano, iż większość (90%) przypadków mikroraka nie wymaga leczenia chirurgicznego, a jedynie powtarzanych kontroli USG (17).

Zespół z Rzymu przedstawia wyniki obserwacji (w okresie 5-23 lat, śr. 6,7 roku) swoich 312 chorych z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy. Autorzy dowodzą, iż pacjenci spełniający określone kryteria (stadium T1N0M0 i jednoogniskowość guza, brak naciekania torebki tarczycy, klasyczny wariant histologiczny, ujemny wywiad rodzinny dotyczący raka tarczycy, brak przebytego napromieniania szyi w wywiadzie) mogą być bezpiecznie poddani mniej intensywnemu nadzorowi pooperacyjnemu (USG szyi, poziom tyreoglobuliny, TSH i przeciwciał przeciw tyreoglobulinie – określane raz w roku) (18).

Na łamach „Thyroid” przedstawiono wyniki pracy, w której przeanalizowano przypadki 63 kobiet, które po przebytym w latach 1992-2009 leczeniu z powodu raka brodawkowatego rodziły dzieci. Średni czas od zakończenia leczenia do porodu wynosił 5,08 ± 4,39 lat, a obserwacji po porodzie: 4,84 ± 3,80. U 6 kobiet z przetrwałą chorobą nowotworową w momencie zapłodnienia, stwierdzono progresję choroby w czasie trwania ciąży, którą trudno przypisać jednoznacznie wpływowi samej ciąży. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy progresją choroby, a takimi parametrami jak: zaawansowanie histopatologiczne guza, odstęp czasu pomiędzy diagnozą a ciążą, poziom TSH w czasie ciąży czy poziom tyreoglobuliny przed zapłodnieniem. Nie stwierdzono przypadku nawrotu choroby w trakcie trwania ciąży. Ciekawa jest obserwacja, że pomiędzy poziomem TSH a nawrotem nowotworu w czasie ciąży nie ma związku (19).

Na całym świecie obserwuje się rosnącą liczbę nowych przypadków raka tarczycy. Rośnie zatem znaczenie badań w kierunku lepszych metod diagnostyki różnicowej, dotyczących zarówno markerów, jak i np. diagnostyki obrazowej. Istotne jest również nadal zagadnienie optymalnego postępowania operacyjnego i pooperacyjnego.

Problemem rosnącej liczby chorych z rakiem tarczycy zajęli się autorzy z Cleveland (USA). Stwierdzili, że w okresie od 1973 do 2006 roku liczba ta zwiększyła się 2,6 raza, przy czym liczba przypadków raka brodawkowatego – 3,2 raza. Analizie poddano również wzrost liczby nowych przypadków raka brodawkowatego w zależności od wielkości guza. Wbrew powszechnej opinii, że za obserwowane zjawisko odpowiada znaczny wzrost liczby wykrywanych małych raków brodawkowatych, stwierdzili, że pomiędzy rokiem 1983 a 2006 przyrost liczby diagnozowanych guzów ≤ 1 cm średnicy wynosił średnio 19,2%/rok, ale dla większych guzów był niewiele mniejszy: 1,1-2 cm – 12,3%, 2,1-5 cm – 10,3%, > 5 cm – 12%. Przyczyny większej częstości raka gruczołu tarczowego nie można zatem upatrywać wyłącznie w doskonalszej diagnostyce obrazowej (20).

Ukazało się ciekawe doniesienie amerykańskich lekarzy, dotyczące wykrywania we krwi pacjentów z guzkami gruczołu tarczowego mRNA dla receptora TSH przy pomocy RT-PCR. Stężenie > 1 ng/ml okazało się mieć 96% pozytywną wartość predykcyjną w wykrywaniu nowotworu złośliwego u chorych z guzem pęcherzykowym. Ponadto marker ten może prawdopodobnie posłużyć w przyszłości do monitorowania leczenia pooperacyjnego – w obserwowanych przez autorów przypadkach poziom TSHR mRNA stawał się nieoznaczalny już w pierwszej dobie po radykalnym leczeniu operacyjnym i pozostawał taki w czasie długiej obserwacji, co korelowało z brakiem klinicznych cech wznowy (21).

Mutacja BRAF od wielu lat jest przedmiotem zainteresowania licznych grup badaczy.

Autorzy z Australii zwracają uwagę na większą częstość wznów węzłowych raka brodawkowatego u pacjentów, u których wykryto obecność mutacji BRAF(V600E), w porównaniu do chorych bez tej mutacji. Jej nosiciele wymagali ostatecznie reoperacji, w odróżnieniu od chorych bez mutacji, u których wznowy węzłowe poddawały się leczeniu radiojodem (22).

Autorzy niemieccy proponują, oprócz oceny cytologicznej materiału z BACC guzków tarczycy również oznaczanie w tym samym materiale obecności mutacji BRAF V600E i RET/PTC1 przy pomocy PCR. Badaniu poddali oni 290 guzków, wśród których 30 okazało się złośliwych. Zastosowanie dodatkowo oceny obecności mutacji zwiększyło czułość BACC z 70,4 do 85,7%, pozytywną wartość predykcyjną z 59,4 do 64,9%, a negatywną wartość predykcyjną z 84,0 do 91,3% (23).

Znaczenie obecności mutacji BRAF podkreślają również autorzy z Chin. Jej obecność badali w próbkach z BACC raków brodawkowatych u 61 pacjentów, poddawanych następnie tyreoidektomii. Stwierdzono, iż obecność mutacji korelowała z wieloogniskowścią choroby, przekraczaniem granic tarczycy i zajęciem węzłów chłonnych bocznego przedziału. Obecność mutacji BRAF, zajęcie przedziału centralnego szyi oraz lokalizacja ogniska w górnym biegunie tarczycy okazały się być niezależnymi czynnikami predykcyjnymi obecności przerzutów w bocznym przedziale szyi (24).