Chirurgia naczyniowa i angiologia to dziedziny medycyny zajmujące się leczeniem chorób, powszechnie występujących w społeczeństwie, mogących być źródłem niebezpiecznych powikłań zdrowotnych. Dostęp do specjalisty jest trudny, nie jest wyjątkiem wielomiesięczne oczekiwanie na konsultację. Niestety można zaryzykować stwierdzenie, że istnieje duży odsetek chorych, którzy kierowani są na konsultacje do specjalisty chirurgii naczyniowej niepotrzebnie.

Rożnego rodzaju objawy, jak również subiektywne odczucia pacjentów, mogące nasuwać podejrzenie zaburzeń ukrwienia obwodowego, stanowią jedną z najczęstszych przyczyn skierowań w celu konsultacji chirurga naczyniowego lub angiologa. Na podstawie wieloletniej pracy, w Poradniach Naczyniowych i oddziałach zajmujących się problematyką naczyniową, doświadczeń własnych oraz innych lekarzy, można jednak zauważyć, że duży odsetek konsultowanych ambulatoryjnie pacjentów nie wymaga leczenia przez chirurga naczyniowego. Na tego rodzaju konsultacje często nalegają sami pacjenci, mający coraz szerszy dostęp do, nie zawsze niestety fachowych informacji, na temat chorób naczyniowych, przedstawiających konsekwencje, jakie może przynieść nieleczona lub nierozpoznana „choroba naczyń”. Lekarzowi „pierwszego kontaktu” często łatwiej skierować chorego na konsultację do specjalisty niż postawić diagnozę, a przede wszystkim przekonać do niej pacjenta. Wynika to między innymi z tego, że skierowania na niektóre badania, w tym np. usg metodą Dopplera może wystawić jedynie specjalista. Niestety zdarzają się również pacjenci, którzy nie mają wykonanych podstawowych i dostępnych powszechnie badań o charakterze przesiewowym, jak choćby badanie tętna na tętnicach obwodowych. W tej sytuacji kolejki w oczekiwaniu na konsultację chirurga naczyniowego wypełnione są w większości przez chorych, którzy takiej konsultacji nie wymagają, co niestety może wydłużać okres oczekiwania i włączenia leczenia u chorych, u których jest ono niezbędne. Należy z naciskiem stwierdzić, że większość badań wstępnie różnicujących chorych wymagających konsultacji specjalisty chorób naczyń jest dostępna dla lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej.

Pamiętając o powyższych zastrzeżeniach, należy jednak pamiętać, że zaburzenia krążenia obwodowego mogą również objawiać się nietypowo, a nierozpoznanie ich bądź zaniechanie leczenia, może stać się powodem poważnych problemów zdrowotnych. Konieczne jest więc przeprowadzenie obiektywnej oceny rzeczywistych objawów niedokrwienia kończyn dolnych. Jest to ważne zarówno w diagnostyce klinicznej, jak i podczas oceny wyników przeprowadzonego leczenia.

Istotna jest odpowiedź na pytanie, którzy pacjenci w sposób szczególny narażeni są na wystąpienie niedokrwienia kończyn, a więc określenie epidemiologii przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD, ang. PAD – peripheral arterial dissease) dotyczy, wg badań epidemiologicznych 3-10% populacji, wzrastając do 15-20% u osób powyżej 70. roku życia (1). Przedstawiane w piśmiennictwie dane epidemiologiczne świadczą o zwiększającej się wraz z wiekiem zachorowalności i chorobowości w PAD. Obserwowane obecnie wydłużenie życia społeczeństw państw rozwiniętych wiąże się z częstszym występowaniem PAD (1-4).

Potwierdzonym czynnikiem ryzyka wystąpienia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych jest palenie tytoniu. U nałogowych palaczy ryzyko wystąpienia tej choroby jest 4-krotnie większe niż u niepalących. W przypadku zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń (choroba Buergera) palenie jest głównym czynnikiem wywołującym chorobę, a jego zaprzestanie jest koniecznym i podstawowym postępowaniem w terapii. U palaczy PAD rozpoznaje się około 10 lat wcześniej niż u niepalących (3-5).

Liczne badania potwierdzają również związek pomiędzy PAD a cukrzycą. Zwraca się uwagę na zjawisko insulinooporności, która nasila zaburzenia metaboliczne, leżące u podstawy procesów patologicznych w ścianie naczyń krwionośnych, a jej obecność zwiększa częstość zachorowania na PAD o 40-50%. Przebieg miażdżycy przy współistniejącej cukrzycy jest cięższy, często dotyczy również naczyń obwodowych, gdzie dostęp do leczenia chirurgicznego jest skrajnie trudny. Częstość amputacji u chorych z PAD i cukrzycą jest 5-10 razy większa niż u chorych z PAD bez cukrzycy. Na każdy 1% zwiększenia stężenia HbA1c przypada 26% wzrost ryzyka zachorowania na PAD (6-10).

Kolejną grupą chorych narażoną na wystąpienie zaburzeń krążenia obwodowego spowodowanego miażdżycą są chorzy z nadciśnieniem tętniczym. Zwiększa ono ok. 2-krotnie ryzyko wystąpienia PAD (1, 11, 12).

Na rozwój blaszki miażdżycowej w naczyniach krwionośnych ma również wpływ obecność różnych postaci dyslipidemii. Szczególnie istotne jest stężenie cholesterolu LDL, trójglicerydów oraz stosunek stężenia cholesterolu całkowitego do stężenia cholesterolu frakcji HDL. Okresowa kontrola lipidogramu i korekty w jego nieprawidłowościach stanowią obecnie jedną z podstaw leczenia zachowawczego PAD (13-15).

Wykazano również współwystępowanie chorób o etiologii miażdżycowej. Występowanie PAD u chorych z chorobą niedokrwienną serca, czy zwężeniem tętnic szyjnych jest częstsze. Zwężenie tętnic wieńcowych i domózgowych stwierdzano w badaniach u 40-60% chorych z PAD (1). U pacjentów z PAD częściej występują również istotne zwężenia w obrębie tętnic nerkowych (20-40% pacjentów) (1).

Zwraca się również uwagę na inne, zwiększające ryzyko zachorowania na PAD czynniki, takie jak m.in.: płeć męska (częstość występowania PAD u mężczyzn jest prawie trzykrotnie wyższa niż u kobiet, do ok. 70. roku życia, kiedy staje się podobna u obu płci), wzrost stężenia CRP w surowicy, przewlekłą niewydolność nerek, hiperhomocysteinemię (1-3, 16, 17).

Jakkolwiek podstawową patologią w PAD jest niedokrwienie kończyn, spowodowane przez niedostateczne dostarczanie tlenu do tkanek, zaopatrywanych przez zwężone naczynia, objawy choroby mogą być różne w zależności np. od czasu trwania choroby, umiejscowienia zmian, współistnienia innych jednostek chorobowych.