© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2013, s. 4-9
*Irena Namysłowska
Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży w Polsce – stan rozwoju opieki psychiatrycznej i zadania na przyszłość
Mental health of children and adolescents in Poland – the state of the development of psychiatric care and future goals
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, Polska
Kierownik Kliniki: dr hab. Filip Rybakowski
Warszawski Ośrodek Psychoterapii i Psychiatrii, Warszawa, Polska
Kierownik Ośrodka: prof. dr hab. Irena Namysłowska
Streszczenie
Czynniki decydujące o zdrowiu psychicznym dzieci i młodzieży można podzielić na biologiczne (genetyczne, infekcyjne, toksyczne) i psychospołeczne (rodzina, szkoła, grupa rówieśnicza). Charakteryzuje je interakcja doświadczeń, począwszy od charakteru przywiązania, relacji interpersonalnych z jednej strony, a funkcjonowania mózgu oraz wyposażenia genetycznego z drugiej. Zasady opieki psychiatrycznej należy rozpatrywać w powiązaniu z tymi właśnie uwarunkowaniami zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Należą do nich: wspieranie rodzin, nauczycieli, służb społecznych, prawnych, pediatrów, lekarzy rodzinnych i jednostek opieki nad matką i niemowlęciem oraz innych agend społecznych w procesie wychowywania dzieci, rozwijanie systemów wczesnej interwencji, efektywność i bezpieczeństwo leczenia oraz dostępność dla wszystkich dzieci po to, aby zredukować cierpienie, ograniczyć niesprawność i pomagać w ujawnieniu potencjału rozwojowego. Najbardziej kosztowne i zarezerwowane dla małej grupy potrzebujących pomocy dzieci są wysokospecjalistyczne oddziały szpitalne, natomiast najbardziej potrzebne środowiskowe formy pomocy to: poradnie, oddziały dzienne, oddziały opieki środowiskowej i interwencji kryzysowej. Psychiatrię dzieci i młodzieży cechuje nierównomierne rozmieszczenie instytucji pomocy, zbytnia koncentracja na leczeniu szpitalnym, które charakteryzuje wysoki i nowoczesny poziom opieki oraz duża dostępność, przy zbyt małym rozwoju służb środowiskowych i niewystarczającym finansowaniu. Niedostateczna liczba psychiatrów dzieci i młodzieży utrudnia szybkie i konieczne przekształcenia w tym systemie.
Summary
Factors influencing mental health of children and adolescents could be divided into biological (genetic, infectious, toxic) and psychosocial (family, school and peer group). They are characterized by constant interaction of experience starting with early attachment, interpersonal relations on one side and functioning of the brain and genetic equipment on the other side. Principles of the psychiatric care should be understood in relation with these factors responsible for mental health of children and adolescents. They include supporting families, teachers, social services, pediatricians, general practitioners and the care system of mother and newborn child, as well as other social agendas in the process of rising the children, developing systems of early interventions. Effectiveness and safety of the modern treatment methods and their accessibility for all the children in order to minimize their suffering, reduction of the disability and help to promote developmental potential are also very important. The most costly and reserved for small group of children are highly specialized hospital words, while most needed and less costly are community services such as outpatients, day departments, crisis interventions centers. Polish system of psychiatric care is characterized by uneven distribution of services, excessive concentration on hospital treatment, which has high and modern standards of care and sufficient accessibility, with much less intensive development of community services and poor financing. Small number of child and adolescent psychiatrists makes difficult quick and necessary transformation in this system.
WPROWADZENIE
Swoisty paradoks stanowi fakt, że na początku XXI wieku wskaźniki zdrowia fizycznego dzieci prawie w całym świecie uległy poprawie, podczas gdy wskaźniki zdrowia psychicznego pogorszyły się. Ten paradoks dotyka także polskiej populacji rozwojowej. W artykule zanalizujemy uwarunkowania zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży, a następnie w ich kontekście opiszemy dylematy i zadania opieki psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą w Polsce.
W naszym kraju żyje około 7,5 miliona dzieci i młodzieży. Statystyki światowe wskazują na to, że od 10 do 20% tej grupy wiekowej cierpi na szeroko pojęte zaburzenia psychiczne. Ostatnie dane WHO z 2005 roku (1) przyjmują tę drugą wartość, tzn. rozpowszechnienie 20%, podkreślając równocześnie, że samobójstwa młodzieży stanowią trzecią przyczynę zgonów w tej grupie wiekowej. W chwili obecnej informacja o rozpowszechnieniu zaburzeń emocjonalnych wśród dzieci i młodzieży w Polsce jest niepełna i fragmentaryczna. Nie istnieją poprawne metodologiczne, całościowe badania epidemiologiczne określające rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych wśród polskich dzieci i młodzieży. Badania Wolańczyka (2) wskazują pośrednio, że możemy przyjąć, iż co najmniej 9% tej populacji charakteryzują zaburzenia emocjonalne. Oznacza to, że około 750 tysięcy dzieci wymaga pomocy. Należy przyjąć, że jakiegoś rodzaju pomocy wymagają także ich rodziny. Również prowadzone w Polsce inne badania epidemiologiczne niektórych, wybranych zaburzeń emocjonalnych dzieci i młodzieży pozwalające na ocenę ich rozpowszechnienia wskazują, że liczba cierpiących na nie dzieci i młodzieży jest znaczna. Dla przykładu, z prowadzonych od lat w Krakowie badań nad depresją uczniów klas gimnazjalnych (3) wynika, że rozpowszechnienie to sięga 30%.
Wcześniejsze badania Jaklewicz i wsp. (4) wskazują na znaczne rozpowszechnienie depresji w badanej populacji młodzieży w wieku 1-18 lat w szkołach ponadpodstawowych Gdańska i Koszalina. Istotny statystycznie okazał się w tych badaniach związek pomiędzy zadowoleniem z życia a depresyjnością oraz lękiem o przyszłość. Autorki tych badań piszą, że wzrost wskaźnika depresyjności powoduje przesunięcie wyników w stronę zewnętrznego umiejscowienia poczucia kontroli. Istotna okazała się zależność pomiędzy zewnętrznym poczuciem kontroli sukcesów a depresyjnością. Natomiast nie potwierdzono zależności pomiędzy utratą pracy przez rodzica a zadowoleniem z życia badanej młodzieży. Autorki badań za bardzo zastanawiający uznały wynik braku autorytetu ojca, wyraźnie korelujący z depresją. Autorytet matki nie stanowił zmiennej różnicującej grupę młodzieży depresyjnej i bez objawów depresji. Status materialny i siła fizyczna to wyróżnione przez badanych wartości decydujące o pozycji w grupie rówieśniczej.
Obserwacje kliniczne oraz dane dotyczące hospitalizowanych osób cierpiących na zaburzenia jedzenia i zgłaszających się do poradni wskazują na wzrost ich rozpowszechnienia w Polsce, choć być może należy także brać pod uwagę większą świadomość społeczną dotyczącą tych zaburzeń (5). Podobna sytuacja dotyczy całościowych zaburzeń rozwojowych. W krajach europejskich ich rozpowszechnienie wyraźnie wzrosło i nie ma powodu sądzić (choć brak jest badań epidemiologicznych), że ta tendencja omija nasz kraj.
Z kolei, z badań prowadzonych nad młodzieżą Mokotowa wynika, że trend wzrostowy używania narkotyków uległ zahamowaniu, zmniejsza się liczba młodzieży palącej codziennie, wzrasta odsetek abstynentów, a dziewczęta „wyprzedziły” chłopców w paleniu ogółem, częstości picia alkoholu w ostatnich 30 dniach, „dogoniły” też chłopców w upijaniu się (6) (tab. 1).
Tabela 1. Używanie substancji psychoaktywnych w latach 1988-2008.
| Rodzaj zachowań | 1988 | 2004 | 2008 |
| Stosowanie narkotyków raz w roku | 2,2% | 17,4% | 16,0% |
| Palenie codziennie | 6,6% | 12% | 8,4% |
| Odsetek abstynentów | 47,8% | 19,3% | 28,2% |
Jednocześnie rozbieżności pomiędzy liczbą dzieci i młodzieży zarejestrowanych w placówkach leczniczych a wynikami tych badań wskazują, że znaczna część tej populacji pozostaje poza profesjonalną opieką. Dzieje się tak między innymi z powodu małej dostępności opieki oraz chęci unikania stygmatyzacji zaburzeniem psychicznym, powodującej unikanie kontaktów z systemem opieki – do rozważeń na ten temat wrócimy w drugiej części artykułu.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA POWSTAWANIE ZABURZEŃ EMOCJONALNYCH DZIECI I MŁODZIEŻY
W powstawaniu tych zaburzeń odgrywa rolę wiele czynników. Zaliczyć do nich można czynniki biologiczne (konstytucjonalne, genetyczne, toksyczne i infekcyjne), jak i czynniki psychospołeczne związane przede wszystkim z rodziną i brakami w szerszym otoczeniu społecznym, pozostające ze sobą w ścisłej interakcji.
Czynniki biologiczne
Do tej grupy zaliczamy przede wszystkim czynniki genetyczne. Dzieci otrzymują od rodziców swoiste wyposażenie genetyczne (zestaw genów), które niesie ze sobą możliwość zarówno prawidłowego, jak i zaburzonego rozwoju. Regulują one rozwój OUN, to jest sekwencyjne pojawianie się struktur morfologicznych, rozwój mózgu i dojrzewanie komórek nerwowych, zaś układ nerwowy jest odpowiedzialny za rozwój funkcji motorycznych postrzegania i języka. Pojedyncze geny są rzadko odpowiedzialne za zaburzenia psychiczne, najczęściej dotyczą one niektórych postaci upośledzenia umysłowego, podczas gdy w przypadku większości zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, autyzm, zaburzenia odżywiania się jest wiele podejrzanych obszarów w genomie, ale nie ma dowodów na istnienie konkretnego, odpowiedzialnego genu.
Inne czynniki to zaburzenia w strukturze chromosomów, których typowym przykładem jest zespół Downa z trisomią chromosomu 21, zespół kruchego chromosomu X.
Czynniki zewnętrzne działające w różnych okresach rozwoju dziecka, od okresu prenatalnego do dorosłości mają znaczenie dla rozwoju zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży. Do tych wcześniejszych zaliczamy przede wszystkim nadużywanie przez matkę alkoholu w trakcie ciąży i w konsekwencji rozwój zespołu FAS (Fetal Alcohol Syndrom). Inne to nadużywanie substancji psychoaktywnych, infekcje HIV, niedobory żywieniowe, urazy głowy i infekcje, zwłaszcza te, które uszkadzają OUN.
Czynniki psychospołeczne
Zrozumienie dziecka lub nastolatka z całościowej perspektywy rozwojowej wymaga więc rozważenia jego funkcjonowania w aspekcie indywidualnym: emocjonalnym, poznawczym, ruchowym, jak i funkcjonowania w trzech najważniejszych dla niego systemach, jakimi są: rodzina, szkoła i grupa rówieśnicza.
Wpływ rodziny na zdrowie psychiczne dzieci
Wszyscy badacze są zgodni co do tego, że rodzina jest najważniejszym czynnikiem psychospołecznym w prawidłowym, ale i zaburzonym rozwoju człowieka. W rodzinie dziecko jest powołane do życia, w niej uczy się ról społecznych, ona też jest jego najważniejszą mapą świata. Rodzina jest definiowana bardzo różnie: dla socjologów jest podstawową komórką społeczną, dla psychoanalityków miejscem kształtowania się więzi matka-dziecko, a następnie procesów separacji i indywidualizacji, dla terapeutów systemowych miejscem relacji pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny, koalicji, trójkątów, a równocześnie ogniwem transmisji wielopokoleniowej dotyczącej przekazów transgeneracyjnych, mitów, delegacji, itp. Rodzina nie może być rozpatrywana w oderwaniu od jej poprzednich pokoleń, które nadają sens i znaczenie wszystkiemu, co dzieje się w rodzinie, a przede wszystkim determinują system przekonań i wartości rodzinnych, a tym samym poszczególnych jej członków. Związane z rodziną czynniki wpływające na dziecko można podzielić następująco:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Child and adolescent mental health policies and plans. Biuletyn WHO 2005.
2. Wolańczyk T: Zaburzenia emocjonalne i behawioralne w populacji młodzieży szkolnej w Polsce. Wydawnictwa Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa 2002.
3. Modrzejewska R, Bomba J: Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i używania substancji psychoaktywnych w populacji 17-letniej młodzieży wielkomiejskiej. Psychiatria Polska 2010; 44, 4: 79-592.
4. Jaklewicz H, Barańska Z, Deli D et al.: Zaburzenia depresyjne u młodzieży w okresie transformacji społecznej. Psychiatria i Psychologia Kliniczna Dzieci i Młodzieży 2001; 1, 1: 26-36.
5. Pilecki MW, Nowak A, Zdenkowska-Pilecka M: Change in the frequency of consultations concerning eating disorders in the Department of Child and Adolescent Psychiatry in Kraków (Poland) in the years 1988-2004. Archives of Psychiatry and Psychotherapy 2009; 2: 35-40.
6. Ostaszewski K, Bobrowski K, Borecka A, Cybulska M et al.: Monitorowanie zachowań ryzykownych młodzieży. Badania mokotowskie 1988-2008. Wydawnictwo IPiN, Warszawa 2011.
7. Namysłowska I: Transformacja rodziny – przejawy i implikacje dla psychoterapii. Psychoterapia 2011; 1(156): 5-11.
8. Woynarowska B, Jodkowska M, Pułtorak M, Wojciechowska A: Problemy zdrowotne uczniów w Polsce i propozycje ich rozwiązań. Zdrowie Pub 1998; 58, 2: 81-89.
