© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2013, s. 187-194
*Urszula Matys1, Hanna Bachórzewska-Gajewska1, Jolanta Małyszko2, Sławomir Dobrzycki1
Ocena funkcji nerek u pacjentów z cukrzycą kierowanych na zabiegi przezskórnych interwencji wieńcowych
Evaluation of kidney function in diabetic patients undergoing percutaneous coronary interventions
1Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Sławomir Dobrzycki
2Klinika Nefrologii i Transplantologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec
Streszczenie
Wstęp. Przyczyny wzrostu liczby pacjentów z PChN należy upatrywać w zmianach demograficznych, epidemii cukrzycy typu 2, i co najważniejsze w zbyt późnym rozpoznawaniu wczesnych stadiów przewlekłej choroby nerek. Ponieważ wraz z stwierdzeniem zmniejszonej filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min bardzo istotnie wzrasta ryzyko powikłań po zabiegach przezskórnych interwencji wieńcowych za cel pracy przyjęto ocenę funkcji nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 i bez cukrzycy kierowanych na zabiegi PCI, jak również ocenę częstości występowania przewlekłej choroby nerek w obu populacjach chorych.
Materiał i metody. Do badania włączono 121 pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 z objawami stabilnej dławicy piersiowej. Grupę kontrolną stanowiło 64 pacjentów bez cukrzycy typu 2. Filtrację kłębuszkową oszacowano według czterech wzorów: Cockrofta-Gaulta, wzoru Cockcrofta-Gaulta z uwzględnieniem masy należnej, uproszczonego wzoru MDRD i wzoru CKD-EPI.
Wyniki. Średnie stężenia kreatyniny w obu grupach chorych mieściły się w przyjętych zakresach normy. Wyliczając wartość filtracji kłębuszkowej za pomocą uproszczonego wzoru MDRD okazało się, że u 30% pacjentów z cukrzycą oraz u 20% pacjentów bez cukrzycy można rozpoznać PChN na podstawie samej wartości GFR < 60 ml/min/1,73 m2. W grupie chorych z cukrzycą częstość rozpoznania PChN na podstawie obniżonej wielkości GFR < 60 ml/min wahała się od 25% do prawie 48% w zależności od użytego wzoru.
Wnioski. Obecność przewlekłej choroby nerek (definiowanej jako obniżony GFR poniżej 60 ml/min) u pacjentów z cukrzycą kierowanych na zabiegi przezskórnych interwencji wieńcowych jest wysoka pomimo prawidłowych stężeń kreatyniny.
Summary
Aim. Increasing prevalence of chronic kidney disease (CKD) is mainly due to aging process, epidemic of diabetes and late diagnosis of asymptomatic early stages of CKD. Individuals with a reduced glomerular filtration rate (GFR) below 60 ml/min are at greater risk for complications after percutaneous coronary interventions, therefore the aim of the study was to assess kidney function in diabetic and non-diabetic group of patients referred for PCI and to estimate incidence of CKD in both populations.
Material and methods. The study was performed on 185 patients with ischemic heart disease, referred for coronary angiography, categorized into two groups: the first group consisted of 121, the second group consisted of 64 non diabetic patients. Glomerular filtration rate was assessed using 4 formulas: Cockcroft-Gault equation, lean body mass-adjusted Cockcroft-Gault equation, simplified MDRD equation and CKD-EPI study equation.
Results. In presented study in both patient groups the values of mean serum creatinine concentration were within reference ranges. However after the assessment of GFR using simplified MDRD equation it appeared that 30% of diabetic patients and 20% of non-diabetic patients can be diagnosed with chronic kidney disease. Nevertheless, the presence of chronic kidney disease defined as GFR below 60 ml/min/1.73 m2 changed, for example in diabetic group from 25% using Cockcroft-Gault equation to 48% adjusting lean body mass to this formula.
Conclusions. The incidence of CKD (defined as GFR below 60 ml/min) in diabetic patients referred for percutaneous coronary interventions is high despite normal creatinine concentration.
WSTĘP
Przewlekła choroba nerek prowadzi do dwóch bardzo istotnych z klinicznego punktu widzenia następstw. Z jednej strony jest ona podłożem rozwoju przewlekłej niewydolności nerek i związanej z tym konieczności leczenia nerkozastępczego. Z drugiej zaś, choroba ta stanowi niezależny czynnik ryzyka zwiększonej chorobowości i śmiertelności z powodu chorób sercowo--naczyniowych. Dlatego też niezwykle istotny wydaje się problem wczesnego wykrycia przewlekłej choroby nerek. Ponieważ wraz z rozwojem kardiologii inwazyjnej coraz częściej wykonuje się zabiegi przezskórnych interwencji wieńcowych, również u pacjentów wysokiego ryzyka, np. z współistniejącą cukrzycą, szczególną uwagę zaczęto zwracać na funkcję nerek zwłaszcza w tej grupie chorych.
Autorzy wytycznych K/DOQI dotyczących oceny, klasyfikacji i stratyfikacji PChN podkreślają, że wraz z stwierdzeniem zmniejszonej filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min bardzo istotnie wzrasta ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów z tej przyczyny (1). Dodatkowo pacjenci ci wykazują zwiększoną śmiertelność po zabiegach przezskórnych interwencji wieńcowych (2), częściej narażeni są na zjawisko restenozy w obrębie implantowanych stentów (3). Ponadto upośledzona funkcja nerek należy do najsilniejszych predykatorów wystąpienia nefropatii kontrastowej (4). Zatem niezwykle istotnym jest fakt wyjściowej oceny funkcji nerek u pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym. Ryzyko wystąpienia wszystkich powyższych komplikacji zwiększa dodatkowo współistnienie u chorego cukrzycy typu 2.
Zarówno w Polsce, jak i na świecie główny problem stanowią: nieświadomość choroby zarówno pacjenta, jak i lekarza oraz precyzyjna ocena liczby pacjentów z PChN na różnych stopniach jej zaawansowania. W Polsce, jak wynika z raportu Zespołu Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Nefrologii dokładne dane epidemiologiczne dotyczą jedynie pacjentów w ostatnim stadium przewlekłej choroby nerek leczonych nerkozastępczo (5).
Problem braku rozpoznania PChN jest wynikiem oceny funkcji nerek w podstawowej praktyce klinicznej, głównie w oparciu o stężenie kreatyniny. Jednak stężenie kreatyniny nie zależy wyłącznie od wielkości przesączania kłębuszkowego, ale podlega szeregu wpływom konstytucjonalnym i analitycznym (m.in. od masy ciała, płci, wieku, diety). Dokładniejszą metodą szacowania wielkości klirensu kreatyniny są wzory Cockcrofta-Gaulta, czy przesączania kłębuszkowego z modyfikowanego wzoru MDRD. W Polsce, zgodnie ze wspólnymi zaleceniami zespołu Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Nefrologii oraz zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego do oznaczania GFR zalecany jest skrócony wzór MDRD (6). Jednak złożoność formuły sprawia, że nie jest on często stosowany w praktyce klinicznej. Ponadto wzór MDRD został stworzony na podstawie badania przeprowadzonego na dość wąskiej, homogennej populacji: średni wiek pacjentów 50,6 ± 12,7 lat, chorzy bez rozpoznanej cukrzycowej choroby nerek, ze średnim GFR około 40 ml/min/1,73 m2 (7). Ekstrapolując wzór na populacje nie objęte badaniem możemy się spodziewać innych wartości filtracji kłębuszkowej.
Najczęściej stosowany w Polsce wzór Cockcrofta-Gaulta też nie jest pozbawiony wad. Formuła ta zawyża wyniki klirensu kreatyniny w młodszych grupach wiekowych, zaniża zaś w starszych grupach wiekowych (powyżej 70. roku życia) (8), nie odzwierciedla również rzeczywistego klirensu kreatyniny przy ocenie filtracji kłębuszkowej u znacznie otyłych pacjentów (9). Stąd poszukiwanie nowych wzorów do oceny klirensu kreatyniny/GFR. Może nim być formuła CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Autorzy nowego wzoru twierdzą, iż jest on bardziej precyzyjny w porównaniu z formułą MDRD, zwłaszcza w grupie pacjentów z średnim GFR wyższym od 60 ml/min/1,73 m2 (10). Jednakże jest to całkowicie nowy wzór, potrzeba więc czasu, aby oszacować jego prawdziwą wartość.
W związku z powyższym za cel pracy przyjęto ocenę funkcji nerek dostępnymi metodami (stężenie kreatyniny w surowicy krwi, ocena klirensu kreatyniny wg wzoru Cockcrofta-Gaulta, Cockrofta-Gaulta po uwzględnieniu należnej masy ciała, oraz eGFR wzoru MDRD, wzoru CKD-EPI) u pacjentów z cukrzycą kierowanych na zabiegi przezskórnych interwencji wieńcowych, w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy, jak również ocenę częstości występowania przewlekłej choroby nerek w obu populacjach chorych.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto 185 pacjentów skierowanych w trybie planowym do Kliniki Kardiologii Inwazyjnej. Byli to chorzy, którzy na podstawie przeprowadzonej diagnostyki ambulatoryjnej (wywiad, test wysiłkowy, badanie echokardiograficznie, echokardiografia obciążeniowa) posiadali wskazania do wykonania koronarografii. Pacjentów podzielono na dwie grupy w zależności od obecności cukrzycy typu 2.
Do badania włączono 121 kolejnych pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2. W grupie objętej badaniem było 41 kobiet oraz 80 mężczyzn, w wieku od 47-85 lat (średnia wieku 66,50 ± 8,31 lata). Czas od rozpoznania cukrzycy typu 2 wynosił 1-30 lat (średnio 8,25 ± 7,87 lat). Chorzy leczeni byli: dietą cukrzycową (9,9%), doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (52,9%), insuliną (19,8%) oraz terapią łączoną insuliny z lekami doustnymi (17,4%). Analizie poddano również grupę 64 pacjentów bez cukrzycy typu 2 – jako grupę porównawczą. Grupę porównawczą stanowiło 21 kobiet i 43 mężczyzn w wieku od 45-82 lat (średnia wieku 64,14 ± 9,91). Z badania wykluczono chorych z niestabilną dławicą piersiową, bądź z zawałem mięśnia sercowego.
Przy przyjęciu oceniono podstawowe zmienne kliniczne pacjentów: czynniki demograficzne, choroby współistniejące, przebyte choroby, klasyczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej. Po wykonanej diagnostyce inwazyjnej naczyń wieńcowych dane dodatkowo uzupełniono o: stopień zaawansowania choroby wieńcowej, kwalifikację do dalszego sposobu leczenia, czas trwania procedury (koronarografii bądź zabiegu angioplastyki wieńcowej), ilość i rodzaj zużytego kontrastu.Protokół badania został zaakceptowany przez Lokalną Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (numer zgody R-I-002/207/2008). Udział w badaniu był dobrowolny. Pacjenci, po zapoznaniu się z informacją na temat celu badania, wyrażali świadomą zgodę na udział w projekcie.
Analiza biochemiczna w trakcie pobytu w Klinice obejmowała: morfologię z rozmazem krwi, układ krzepnięcia, pełny lipidogram (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy), elektrolity Na, K, stężenie kreatyniny w surowicy krwi, AspAT, stężenie glukozy na czczo, stężenie HbA1c. Wszystkie badania były pobierane na czczo, rano, w ramach standardowo wykonywanych badań w czasie hospitalizacji w Klinice. U każdego pacjenta klirens kreatyniny/przesączania kłębuszkowego oszacowano za pomocą 4 wzorów: wzoru Cockrofta-Gaulta (11), wzoru Cockcrofta-Gaulta z uwzględnieniem masy należnej (LBM – ang. lean body mass) (12), uproszczonego wzoru MDRD (7) i wzoru CKD-EPI (10).
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, w której dla cech mierzalnych wyliczono średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe, zaś dla cech jakościowych ich rozkład ilościowo-procentowy. Dla cech zgodnych z rozkładem normalnym przy porównaniach między wybranymi grupami stosowano test t-Studenta, natomiast dla cech niezgodnych z tym rozkładem odpowiednio test Manna-Whitney’a. Wyliczono również współczynniki korelacji w zależności od rozkładu Pearson’a lub Spearmana’a oraz zastosowano wieloczynnikową analizę regresji. Porównując między grupami cechy jakościowe stosowano test niezależności CHI2. W obliczeniach przyjęto poziom istotności p < 0,05 jako znamienny statystycznie. Obliczenia dokonano wykorzystując pakiet statystyczny SPSS.
WYNIKI
Charakterystykę kliniczną badanych grup, a w niej dane, takie jak: wiek, waga, BMI, ciśnienie tętnicze skurczowe, rozkurczowe, częstość pracy serca, obecność nadciśnienia tętniczego, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych, wywiad przebytych chorób (zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, choroby nerek), wywiad przebytych zabiegów (PCI, CABG), wywiad rodzinny w kierunku obecności chorób sercowo-naczyniowych, aktualne palenie tytoniu przedstawiono w tabeli 1. Pacjenci z cukrzycą typu 2 charakteryzowali się istotnie wyższą masą ciała (p < 0,01), wyższym BMI (p < 0,001), częściej stwierdzano u nich miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych (p < 0,01) oraz przebyty zawał mięśnia sercowego (p < 0,05).
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna pacjentów.
| | Pacjenci z cukrzycą
(n = 121) | Pacjenci bez cukrzycy
(n = 64) |
Wiek (lata)
Masa ciała (kg)
BMI (kg/m2)
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
HR (Hz)
Nadciśnienie tętnicze
Miażdżyca zarostowa
Przebyty zawał
Przebyte PCI
Przebyte CABG
Choroba nerek w wywiadzie
Przebyty udar mózgu
Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego
Aktualne palenie tytoniu | 66,50 ± 8,31
86,69 ± 16,79
30,64 ± 4,84
132,27 ± 20,05
75,45 ± 10,61
68,36 ± 12,02
116 (95,9%)
20 (16,5%)
56 (46,3%)
39 (32,2%)
6 (5,0%)
16 (13,2%)
8 (6,6%)
37 (30,6%)
13 (10,7%) | 64,14 ± 9,91
79,53 ± 13,73**
27,94 ± 4,73***
128,48 ± 18,57
73,63 ± 10,31
64,63 ± 9,91
58 (90,6%)
2 (3,1%)**
21 (32,8%)*
21 (32,8%)
4 (6,3%)
5 (7,8%)
3 (4,7%)
25 (39,1%)
10 (15,6%) |
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
W tabeli 2 zawarto wyniki wybranych parametrów biochemicznych obu badanych grup. Stwierdzono istotnie statystycznie wyższe stężenie kreatyniny w grupie chorych z cukrzycą (p < 0,05). Ponadto u pacjentów z cukrzycą stwierdzono wyższe statystycznie wartości MCHC (p < 0,01), WBC (p < 0,05), fibrynogenu (p < 0,05), glikemii poposiłkowej (p < 0,001) oraz HbA1c (p < 0,001). W grupie tej u 35,9% chorych HbA1c wynosiła > 7%. Prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy (niższe niż 1,2 mg/dl wg WHO) obserwowano u 91 (75,2%) pacjentów z cukrzycą oraz u 53 (82,8%) chorych bez cukrzycy.
Tabela 2. Wybrane parametry biochemiczne pacjentów.
| | Pacjenci z cukrzycą
(n = 121) | Pacjenci bez cukrzycy
(n = 64) |
RBC (mln/μL)
HGB (g/dL)
HCT (%)
MCV (fL)
MCH (pg)
MCHC (g/dL)
PLT (103/μL)
WBC (103/μL)
Cholesterol całkowity (mg/dL)
Triglicerydy (mg/dL)
Cholesterol HDL (mg/dL)
Cholesterol LDL (mg/dL)
Fibrynogen (mg/dL)
Glikemia po posiłkowa (mg/dL)
HbA1C (%)
Kreatynina (mg/dL) | 4,57 ± 0,53
14,12 ± 3,46
40,32 ± 4,44
88,38 ± 4,58
30,09 ± 1,75
34,02 ± 1,05
224,98 ± 62,15
7,89 ± 2,26
163,92 ± 46,79
148,81 ± 84,60
40,75 ± 10,02
93,93 ± 41,10
428,57 ± 101,48
141,01 ± 57,92
7,20 ± 1,65
1,17 ± 0,55 | 4,54 ± 0,47
13,75 ± 1,35
40,82 ± 3,91
90,15 ± 4,40**
30,34 ± 1,53
33,67 ± 0,78**
221,30 ± 55,44
7,11 ± 1,72*
166,64 ± 42,24
123,95 ± 62,26
45,12 ± 12,83
96,75 ± 34,89
395,09 ± 69,84*
97,84 ± 14,50***
5,70 ± 0,27***
1,11 ± 1,01* |
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; wartości podane jako średnie ± SD
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl. 1): S1-266.
2. Naidu SS, Selzer F, Jacobs A et al.: Renal insufficiency is an independent predictor of mortality after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2003; 92: 1160-1164.
3. Rosenblum MA, Robbins MJ, Farkouh ME et al.: Diminished benefits of drug-eluting stents versus bare metal stents in patients with severe renal insufficiency. Nephron Clin Pract 2009; 113: 198-202.
4. Bartholomew BA, Harjai KJ, Dukkipati S et al.: Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification. Am J Cardiol 2004; 93: 1515-1519.
5. Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemierko M, Grenda R et al.: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2009. Wydawnictwo Drukonsul, Gdańsk 2010.
6. Rutkowski B, Małyszko J, Stompór T, Czekalski S: Epidemiologiczne, społeczne i farmakoekonomiczne znaczenie postępowania nefroprotekcyjnego. Nefroprotekcja. Podstawy patofizjologiczne i standardy postępowania terapeutycznego. Pod red. Bolesława Rutkowskiego, Stanisława Czekalskiego, Michała Myśliwca. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006.
7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al.: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-470.
8. Froissart M, Rossert J, Jacquot C et al.: Predictive performance of the modification of diet in renal Disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 763-773.
9. Verhave JC, Fesler P, Ribstein J et al.: Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age and body mass index. Am J Kidney Dis 2005; 46: 233-241.
10. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al.: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612.
11. Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephrol 1976; 16: 31-41.
12. Lim WH, Lim EM, McDonald S: Lean body mass-adjusted Cockcroft and Gault formula improves the estimation of glomerular filtration rate in subjects with normal-range serum creatinine. Nephrology 2006; 11: 250-256.
13. Bachórzewska-Gajewska H, Małyszko J, Małyszko JS et al.: Estimation of glomerular filtration rate in patients with normal serum creatinine undergoing primary PCI: is it really normal? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1736-1738.
14. Bachórzewska-Gajewska H, Małyszko J, Małyszko JS et al.: Estimation of renal function in patients with normal serum creatinine undergoing primary percutaneous coronary intervention.Pol Arch Med Wewn 2006; 115: 125-130.
15. Bachórzewska-Gajewska H, Małyszko J, Małyszko JS et al.: Undiagnosed renal impairment in patients with and without diabetes with normal serum creatinine undergoing percutaneous coronary intervention. Nephrology 2006; 11: 549-554.
16. Sadeghi HM, Stone GW, Grines CL et al.: Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 2769-2775.
17. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al.: Estimation of glomerular filtration rate in diabetic subjects: Cockcroft formula or modification of Diet in Renal Disease study equation? Diabetes Care 2005; 28: 838-843.
18. Froissart M, Rossert J, Jacquot C et al.: Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 763-773.
19. Stevens LA, Coresh J, Feldman HI et al.: Evaluation of the modification of diet in renal disease study equation in a large diverse population. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2749-2757.
20. Delanaye P, Radermecker RP, Rorive M et al.: Indexing glomerular filtration rate for body surface area in obese patients is misleading: concept and example. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 2024-2028.
21. Rigalleau V, Lasseur C, Raffaitin C et al.: The Mayo Clinic quadratic equation improves the prediction of glomerular filtration rate in diabetic subjects. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 813-818.
22. Cirillo M, Anastasio P, De Santo NG: Relationship of gender, age, and body mass index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1791-1798.
23. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al.: Cockcroft-Gault formula is biased by body weight in diabetic patients with renal impairment. Metabolism 2006; 55: 108-112.
24. Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL et al.: Development and validation of GFR-estimating equations using diabetes, transplant and weight. Nephrol Dial Transplant 2009; 30: 1-8.
25. De Jong PE, Gansevoort RT: Fact or fiction of the epidemic of chronic kidney disease-let us not squabble about estimated GFR only, but also focus on albuminuria. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1092-1095.
26. Peralta CA, Shlipak MG, Judd S et al.: Detection of chronic kidney disease with creatinine, cystatin C, and urine albumin-to-creatinine ratio and association with progression to end-stage renal disease and mortality. JAMA 2011; 305: 1545-1552.
27. Tonelli M, Manns B: Supplementing creatinine-based estimates of risk in chronic kidney disease. Is it time? JAMA 2011; 305: 1593-1595.
