© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2013, s. 209-215
Bernadetta Kałuża1, Piotr Seweryniak2, Tomasz Kulawik2, Robert J. Gil2, *Edward Franek1, 3
Ocena zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych w oparciu o zmodyfikowaną skalę SYNTAX u pacjentów z cukrzycą i ostrym zespołem wieńcowym leczonych angioplastyką wieńcową a ich rokowanie
Assessment of atherosclerotic lesions in coronary arteries using a modified SYNTAX score in patients with diabetes and acute coronary syndrome treated with coronary angioplasty and the prognosis
1Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Edward Franek
2Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Robert J. Gil
3Zakład Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk, Warszawa
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Monika Puzianowska-Kuźnicka
Streszczenie
Wstęp i cel pracy. Angiograficzna skala jakości zmian miażdżycowych charakteryzująca tętnice wieńcowe uwzględniająca ilość zmian, ich charakter, lokalizację, wpływ funkcjonalny, a także złożoność może być wartościowym narzędziem prognostycznym wystąpienia kolejnych niekorzystnych epizodów sercowo-naczyniowych w trakcie krótko- i długoterminowej obserwacji pacjentów z cukrzycą poddanych pierwotnej angioplastyce wieńcowej.
Materiał i metody. W celu przeprowadzenia badania przeanalizowano szpitalną bazę danych z lat 2000-2005 i spośród wszystkich pacjentów przyjętych z ostrym zespołem wieńcowym (2664) w tym okresie wybrano grupę 233 pacjentów (8,7%). Złożoność zmian miażdżycowych w obrębie ich tętnic wieńcowych oceniana była za pomocą zmodyfikowanej skali SYNTAX (SS) – w punktacji nie uwzględniano zmiany dozawałowej. Dane demograficzne: średni wiek pacjentów 79,03 ± 3,44, mężczyźni: 131 (56,2%), STEMI 123 (52,7%), nadciśnienie tętnicze(HA): 193 (82,8%), cukrzyca(DM): 114 (48,9%), niewydolność nerek (NN): 59 (25,3%), przebyty udar: 21 (9%), nieprawidłowy profil lipidowy krwi (dyslipidemia): 181 (77,8%), nikotynizm: 76 (32,6%), EF: 46,8 ± 10,7%, średnia punktacja w skali SYNTAX: 23,15 ± 12,3. Pacjentów podzielono ze względu na obecność cukrzycy: Grupa 1: pacjenci z cukrzycą (114), Grupa 2: pacjenci bez cukrzycy (119).
Wyniki. Wykazano, iż pacjenci z cukrzycą charakteryzują się większym zaawansowaniem zmian miażdżycowych w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy (punktacja w skali SYNTAX: 28,5 ± 13,6 vs. 18,1 ± 8,1; p = 0,0001), szczególnie zlokalizowanych w obrębie ujścia dużych naczyń (69,3% vs. 55,5%; p = 0,029). Regresja proporcjonalnego hazardu Coxa wykazała, iż ryzyko wystąpienia powikłań okołozabiegowych zwiększa: cukrzyca (HR 1,7; p = 0,04), amputacja tętnic wieńcowych (HR 4, p = 0,03), wyższa punktacja w SYNTAX score (HR 1,01; p = 0,049), ryzyko powikłań wewnątrzszpitalnych zwiększa: wyższa punktacja w SYNTAX score (HR 1,027; p = 0,01), natomiast na długoterminowe rokowanie chorych wpływa obecność amputacji tętnic wieńcowych (HR 4,19; p = 0,01).
Wnioski. Wysoki stopień zaawansowania zmian miażdżycowych w obrębie tętnic wieńcowych u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym pogarsza rokowanie w krótko- i długoterminowej obserwacji.
Summary
Introduction and aim. An angiographic score assessing atherosclerotic lesions in coronary arteries, capturing number of lesions, their character, localization, functional influence and complexity may be a useful tool prognosing future cardiovascular episodes during short- and long-term observation of patients with diabetes treated by coronary angioplasty.
Material and methods. A hospital database was analyzed in order to collect data in the years 2000-2005. From all patients with acute coronary syndrome (2664) hospitalized in tat time 233 (8.7%) were selected. Atherosclerotic lesions in coronary arteries were assessed using a modified SYNTAX score (SS). Demographic data: mean age 79.03 ± 3.44, proportion of males 131 (56.2%), STEMI 123 (52.7%), hypertension: 193 (82.8%), chronic kidney disease: 59 (25.3%), stroke: 21 (9%), dyslipidaemia: 181 (77.8%), smokers: 76 (32.6%), EF: 46.8 ± 10.7%, mean SYNTAX score: 23.15 ± 12.3. The patients were divided according to the presence of diabetes: with (114, 48.9%) or without this disease.
Results. Diabetics are characterized by more advanced atherosclerotic lesions in comparison with those without diabetes (SYNTAX score: 28.5 ± 13.6 vs. 18.1 ± 8.1; p = 0.0001), especially when localized near big vessels (69.3% vs. 55.5%; p = 0.029). In a Cox proportional hazard regression it was shown that increase of the risk of early complications was associated with diabetes (HR 1.7; p = 0.04), coronary artery amputation (HR 4, p = 0.03) and higher SYNTAX score (HR 1.01; p = 0.049), increased risk of intrahospital complications was associated with higher SYNTAX score (HR 1.027; p = 0.01), and long-term prognosis was associated with the presence of coronary artery amputation (HR 4.19; p = 0.01).
Conclusions. More advanced atherosclerotic lesions in coronary arteries in patients with acute coronary syndrome is associated with worse prognosis in short- and long-term observation.
Wstęp
Na długoterminowe rokowanie chorych poddanych angioplastyce wieńcowej obok efektu zabiegu, może również wpłynąć stopień zaawansowania zmian miażdżycowych. Prawdopodobnie ma to szczególne znaczenie wśród populacji pacjentów z cukrzycą po ostrym zespole wieńcowym, chociaż cecha ta pod takim kątem nigdy nie była badana. Przydatnym narzędziem służącym do oceny tego parametru mogą być angiograficzne skale i klasyfikacje. W praktyce często korzysta się z takich skal jak klasyfikacja AHA (1) w modyfikacji ARTS I i ARTS II (2), która wykorzystuje podział naczyń wieńcowych na 16 segmentów, albo klasyfikacja Leaman (3), wskazująca na tętnicę dominującą, jako tę, od której odchodzi gałąź tylna zstępująca. Inne to np. klasyfikacja Duke(4) i klasyfikacja ICPS system (5), które definiują bifurkacje, jako połączenie głównego naczynia z gałęzią boczną, której średnica jest nie mniejsza niż 1,5 mm i w zależności od typu może zawierać jeden, dwa lub trzy segmenty. Podobnie często wykorzystuje się klasyfikację ACC/AHA (6), oceniającą charakter zmiany miażdżycowej za pomocą określenia długości blaszki, jej położenia, stopnia kalcyfikacji, czy obecności skrzepliny. Kolejna klasyfikacja, „total occlusion classification system” (7), poddaje analizie takie parametry przewlekłej niedrożności naczynia jak czas jego zamknięcia, sposób jego zamknięcia, np. w postaci „tępego kikuta” – „bunt stump”, obecność bocznych naczyń, czy wykształcenie siatki naczyń krążenia obocznego.
W końcu, można również stosować skalę SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery) (8), która jest najnowocześniejsza, najbardziej syntetyczna – oparta na wszystkich wyżej wymienionych skalach i dodatkowo na konsultacjach ekspertów, przez co ocenia stopień zaawansowania zmian miażdżycowych jednocześnie w sposób ilościowy i jakościowy.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy było określenie wartości prognostycznej stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych ocenianych za pomocą zmodyfikowanej angiograficznej skali SYNTAX wśród chorych z cukrzycą i ostrym zespołem wieńcowym leczonym angioplastyką wieńcową.
Materiał i metody
Charakterystyka chorych
Przeanalizowano szpitalną bazę danych z okresu od listopada 2000 do grudnia 2005 roku. Spośród wszystkich pacjentów w tym czasie przyjętych z ostrym zespołem wieńcowym, którzy byli poddani angioplastyce wieńcowej (2664) wybrano grupę wszystkich chorych powyżej 75. roku życia, u których dokumentacja była kompletna i pozwalająca na przeprowadzenie założonej oceny (233 pacjentów (8,7%)). Średni wiek pacjentów wynosił 79,03 ± 3,44, było wśród nich 131 mężczyzn (56,2%). STEMI stwierdzono u 123 chorych (52,7%), nadciśnienie tętnicze u 193 (82,8%), cukrzycę u 114 (48,9%), niewydolność nerek u 59 (25,3%), przebyty udar u 21 (9%), nieprawidłowy profil lipidowy krwi (dyslipidemia) u 181 (77,8%), nikotynizm u 76 (32,6%). Średnia frakcja wyrzutowa po zabiegu wynosiła 46,8 ± 10,7%, średnia punktacja w zmodyfikowanej skali SYNTAX: 23,15 ± 12,3 pkt.
Populację badaną podzielono na pacjentów z cukrzycą (114 chorych, 48,9%) i bez cukrzycy (119 chorych, 51,1%). Podstawowe dane chorych z cukrzycą i bez cukrzycy podano w tabeli 1.
Tabela 1. Charakterystyka podstawowa.
| Cecha | DM | Non-DM | p |
| Wiek | 78,9 ± 3,1 | 79,13 ± 3,78 | 0,85 |
| Płeć (mężczyźni) | 63 (55,3) | 68 (57,1%) | 0,77 |
| STEMI | 60 (52) | 63 (52,9%) | 0,96 |
| Nadciśnienie tętnicze | 101 (88,6) | 92 (77,3%) | 0,02 |
| Niewydolność nerek | 40 (36,4) | 19 (16,5) | 0,0007 |
| Udar | 14 (12,7) | 7 (6,1) | 0,08 |
| Dyslipidemia | 92 (83,6) | 89 (78,1) | 0,29 |
| Nikotynizm | 36 (32,7) | 40 (35,4) | 0,67 |
| Pre PCI vs CABG | 13 (12) | 13 (11,7) | 0,94 |
| Frakcja wyrzutowa | 45,66 ± 10,9 | 47,8 ± 10,4 | 0,12 |
Ocena skuteczności zabiegu oraz dużych powikłań
Za zabieg wykonany z sukcesem uznano uzyskanie przepływu TIMI III (trzeci stopień w skali Thrombolysis in Myocardial Infraction) (9) i zwężenia rezydualnego poniżej 30%. Za powikłania okołozabiegowe, czyli te zaistniałe jeszcze w trakcie wykonywania procedury w pracowni hemodynamicznej uznano: wstrząs kardiogenny (CS), zgon, zabieg nieskuteczny (PCI nieskuteczne) – definiowany, jako obecność zwężenia rezydualnego powyżej 30%, a także przepływ w skali TIMI I lub II.
Za powikłania wewnątrzszpitalne, czyli te zaistniałe jeszcze w trakcie hospitalizacji uznano kolejny epizod zawałowy (MI definiowany jako wystąpienie typowych dolegliwości stenokardialnych skorelowanych ze zmianami w EKG lub wzrostem enzymów martwicy mięśnia sercowego), wstrząs kardiogenny (hipowolemia, hipotonia oraz oliguria jako powikłanie MI), zgon.
W obserwacji odległej: (kontrola po dwóch latach) oceniano także śmiertelność długookresową, korzystając z rejestru MSWiA.
Algorytm oceny zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych według skali SYNTAX
Aby przyznać punkty zmianom w obrębie naczyń wieńcowych za pomocą skali SYNTAX, należy posługiwać się określonym algorytmem, który składa się z 12 etapów. Istnieje program komputerowy – dostępny w Internecie (10) z interaktywnym przewodnikiem. Filmy z nagraniami badań koronarograficznych wszystkich pacjentów były ocenione według wspomnianego algorytmu, z dostosowaniem go do oceny pacjentów z OZW. W ocenie brane były pod uwagę wszystkie przewlekłe zmiany miażdżycowe, za wyjątkiem tej dozawałowej. Wszystkie filmy były oceniane dwukrotnie, najpierw przez operatora, a następnie celem ujednolicenia oceny jeszcze raz przez jednego obserwatora. Oceny te były porównywalne, bez istotnych różnic dla przyznawanych punktów w skali SYNTAX.
Analiza statystyczna
Do analizy statystycznej wykorzystywany był program Statistica 6. Punkt odcięcia dla istotności statystycznej (p) określony został na poziomie 0,05. Celem określenia istotności statystycznej używane były testy zgodne z rozkładem zmiennych (test t-Studenta, test Manna-Whitneya, test chi-kwadrat). Do analizy przeżycia i określenia wpływu istotnych zmiennych (cukrzyca, NSTEMI, frakcja wyrzutowa, punktacja w Syntax score, zmiana umieszczona w aorto ostial stenosis, amputacja tętnicy wieńcowej, krążenie oboczne) na śmiertelność wykorzystany został model proporcjonalnego hazardu Coxa.
Wyniki
Chorzy nie różnili się pomiędzy grupami w zakresie występujących powikłań (tab. 2).
Tabela 2. Powikłania okołozabiegowe oraz wewnątrzszpitalne.
| Cecha | DM | Non-DM | p |
| MACE okołozabiegowe | 35 (31,8) | 28 (24,6) | 0,22 |
| Zabiegi nieskuteczne | 5 (4,4) | 5 (4,2) | 0,4 |
| Zgony okołozabiegowe | 8 (7,3) | 3 (2,6) | 0,1 |
| Wstrząs kardiogenny | 15 (13,6) | 11 (9,6) | 0,35 |
| MACE wewnątrzszpitalne | 27 (24,8) | 21 (18,4) | 0,24 |
| Wstrząs kardiogenny | 20 (18,3) | 15 (13,2) | 0,28 |
| Dorzut zawału | 2 (1,8) | 2 (1,7) | 0,96 |
| Zgon | 21 (19,3) | 15 (13) | 0,24 |
Pacjenci z cukrzycą w porównaniu z tymi bez cukrzycy nie różnili się istotnie pod względem częstości występowania powikłań okołozabiegowych, ani też wewnątrzszpitalnych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. American Heart Association Grading Committee. Coronary Artery Disease Reporting System. Circulation 1975; 51: 31-33.
2. Serruys PW, Unger F, van Hout BA et al.: The Arts study (Arterial Revascularization Therapies Study). Semin Interv Cardiol 1999; 4(4): 209-219.
3. Leaman DM, Brower RW, Meester GT et al.: Coronary artery atherosclerosis: severity of the disease, severity of angina pectoris and compromised left ventricular function. Circulation 1981; 63(2): 285-299.
4. Topol EJ: Textbook of interventional cardiology, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders Co 1998; 728.
5. Lefevre T, Louvard Y, Morice MC et al.: Stenting of bifurcation lesion: classification, treatments and results. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 49: 274-283.
6. Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM et al.: Guidelines for percutaneus transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (subcommittee on percutaneus transluminal coronary angioplasty). Circulation 1988; 78: 486-502.
7. Hamburger JN, Serruys PW, Scabra-Gomes R et al.: Recanalization of total coronary occlusion using a laser guide wire (the European TOTAL Surveillance Study). Am J Cardiol 1997; 80: 1419-1423.
8. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP et al.: The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Euro Interv 2005; 1: 219-227.
9. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R et al.: Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation 1987; 76: 142-154.
10. http://www.syntaxscore.com
11. Lakatta EE: Cardiovascular ageing without a clinical diagnosis. Dial Cardiovascular Med 2001; 6: 67-91.
12. Mohr FW, Serruys PW: The Synergy between Percutaneus Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery. The SYNTAX Study. One Year Results of the PCI and CABG Registries. http://www.escardio.org/congresses/esc2008/congress-reports/Documents/esc08-reports-hotline2-1690-mohr-syntax.pdf
13. Serruys PW, Mohr FW: The Synergy between Percutaneus Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery. The SYNTAX Study. Primary Endpoint Results at One Year in the Randomized Cohort. http://www.escardio.org/congresses/esc2008/congress-reports/Documents/esc08-reports-hotline2-1691-serruys-syntax.pdf
14. Sawicki R, Musiał WJ, Skibińska E et al.: Choroba niedokrwienna serca a zespół metaboliczny – korelacja wybranych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy z nasileniem zmian w tętnicach wieńcowych. Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 21: 19-26.
15. Arroyo-Espliguero R et al.: C-reactive protein elevation and disease activity in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004; 25: 401-408.
16. Rabczyński M, Adamiec R, Olszewska-Roczniak J: Przeciwciała anty-HSP 60/65 – rola w patogenezie miażdżycy, czynniki rozwoju blaszki miażdżycowej. Adv Clin Exp Med 2006; 15, 5: 933-939.
17. Zhu J, Quyyumi AA, Rott D et al.: Antibodies to human heat-shock prote- in 60 are associated with the presence and severity of coronary artery disease: evidence for an autoimmune component of atherogenesis. Circulation 2001; 103: 1071-1075.
18. Zhu J, Katz RJ, Quyyumi AA et al.: Association of serum antibodies to heat-shock protein 65 with coronary calcification levels: sug- gestion of pathogen-triggered autoimmunity in early atherosclerosis. Circulation 2004; 109: 36-41.
19. Hoshida S, Nishino M, Tanouchi J et al.: Acute Chlamydia pneumoniae infection with he- at-shock-protein-60-related response in patients with acute coronary syndrome. Atherosclerosis 2005; 183: 109-112.
20. Heltai K, Kis Z, Burian K et al.: Elevated antibody levels against Chlamydia pneumoniae, human HSP60 and mycobacterial HSP65 are independent risk factors in myocardial infarction and ischaemic heart disease. Atherosclerosis 2004; 173: 339-346.
21. Kuliczkowski W, Kobusiak-Prokopowicz M, Jodła-Mydłowska B: Ocena stopnia zaburzeń śródbłonka naczyniowego u pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych i wieńcowych. Adv Clin Exp Med 2004; 13,1: 41-47.
22. Calermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al.: Non-inasive detection on endothelial dysfunction in children and adults and risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: 1111.
23. Schroeder S, Enderle MD, Ossen R et al.: Non-invasive determination of endothelium – mediated vasodilatation as a screening test for coronary artery disease: pilot study to assess the predictive value in comparison with angina pectoris, exercise electrocardiography, and myocardial perfusion imaging. Am Heart J 1999; 13: 731.
24. Kappetein AP: The 2-year outcomes of the SYNTAX trial. http://www.syntaxscore.com
25. Farooq V, Varqouwe Y, Räber L et al.: Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneus coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX Score. Eur Heart J 2012; 33: 3098-3104.
26. Yang Ch, Hsieh MJ, Chen CC et al.: SYNTAX score: an independent predictor of long-term cardiac mortality in patients with acute ST – elevation myocardial infraction. Coron Artery Dis 2012; 23: 445-449.
27. Scerff F, Vassalli G, Sürder D et al.: The SYNTAX score predicts early mortality risk in the elderly with acute coronary syndrome having primary PCI. J Invasive Cardiol 2011; 23: 505-510.
28. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A et al.: Timi risk score for ST – elevation myocardial infarction: A convenient, bedside clinical score for risk assessment of presentation an intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102: 2031-2037.
29. Morrow DA, Artman EM, Parson L et al.: Application of the TIMI risk score for ST – elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction. JAMA 2001; 286: 1356-1359.
30. Antman EL, Cohen M, Bernink JLM et al.: The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non – ST Elevation MI: A Method for Prognostification and Therapeutic Decision Making. JAMA 2000; 284(7): 835-842.
31. http:// www.umassmed.edu/outcomes/gracel
32. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al.: The GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome. Estimating the risk of 6-month post – discharge death in an international registry. JAMA 2004; 291: 2727-2733.
33. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.
34. http://www.framinghamheartstudy.org
35. Wytyczne dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST. Kardiologia Pol 2009; 67: 1(Supl. 2).
36. Khattab AA, Abel-Wahab M, Rother C et al: Multi-vessel stenting during primary percutaneus coronary intervention for acute myocardial infarction. A single-center experience. Clin Res Cardiol 2008; 97(1): 32-38.
37. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST. Kardiologia Pol 2007; 65: 8.
38. Ugo F, Solimes E, Aedissino D: Multivessels percutaneus coronary interventions. When incomplete revascularizartion may represent a therapeutic option. G Ital Cardiol 2006 Apr; 7(4 Suppl. 1): 35-46.
39. Hee l, Mussap CJ, Yang L et al.: Outcomes of coronary revascularization (percutaneous or bypass) in patients with diabetes mellitus and mulitivessel coronary disease. Am J Cardiol 2012; 111: 643-648.
40. Groot MW, Head SJ, Bogers AJ et al.: Coronary revascularization in diabetic patients. A focus on the 3-year SYNTAX trial outcomes. Herz 2012; 37: 281-286.
41. Mack MJ, Banning AP, Serruys PW et al.: Bypass versus drug – eluting stents at three years in SYNTAX patients with diabetes mellitus or metabolic syndrome. Ann Thorac Surg 2011; 92: 2140-2146.
42. De Felice F, Fiorilli R, Parma A et al.: Clinicala outcome of patients with diabetes mellitus and chronic total occlusion treated with drug – eluting stents. J Invasive Cardiol 2008; 20: 651-654.
