© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2013, s. 31-35
Barbara Chruściel, Monika Jodko, *Piotr Wesołowski, Jan Perek, Andrzej Wojtowicz
Koronektomia: idea, standard czy krok w nieznane? Przegląd piśmiennictwa
Coronectomy: idea, standard, or step into the unknown? review of the literature
Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz
Summary
Surgical removal of lower third molars is one of the most frequently performed procedures in the oral surgery. Inevitably, some of those surgical interventions is associated with the risk of inferior alveolar nerve injury. Coronectomy, the method consist in cutting off the crown of the tooth and leaving the roots “in situ”, has been proposed as an alternative to total tooth extraction in cases of increased risk of damaging the inferior alveolar nerve. The study presents information about the risk of alveolar nerve injury during the procedure of surgical removal of lower third molars, diagnostic radiology in qualifying patients for the intentional removal of crown procedure, coronectomy technique and the associated risk of postoperative complications (such as root migration, consequential infections). According to the authors intentional removal of lower third molars crowns procedure can be used as an alternative to total tooth extraction only in cases of very high risk of damaging the inferior alveolar nerve, defined on the basis of tomographic image.
WSTĘP
Zdaniem antropologów, postępujące – na skutek ewolucji – zmniejszenie rozmiarów szczęk jest prawdopodobną przyczyną częstego zatrzymania trzecich zębów trzonowych u współczesnych ludzi (1). Powikłania związane z ich obecnością, takie jak: pericoronitis, próchnica czy choroby przyzębia w wielu przypadkach stanowią wskazania do ich chirurgicznego usunięcia. Powszechność występowania wymienionych komplikacji powoduje, iż zabieg chirurgicznego usunięcia trzecich zębów trzonowych jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w chirurgii jamy ustnej (2). Niestety niektóre z tych zabiegów obarczone są wysokim ryzykiem uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego.
Techniką umożliwiającą zmniejszenie ryzyka porażenia nerwu zębodołowego dolnego jest zabieg zamierzonego usunięcia korony (coronectomy, koronektomia) trzecich dolnych zębów trzonowych. Procedura ta, będąca alternatywą dla usunięcia zęba w całości, wskazana jest w przypadkach bliskości pomiędzy korzeniami zęba a kanałem żuchwy (proximity radiologic markers), co niesie z sobą wysokie ryzyko uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego.
Metoda koronektomii została zaproponowana jako procedura kliniczna już ponad 20 lat temu (2, 3). Nie jest jednak powszechnie przeprowadzana, głównie z uwagi na brak dobrze opracowanych dowodów przemawiających za jej skutecznością (2). Usunięcie samej korony zęba, z pozostawieniem korzeni in situ, samo w sobie wydaje się być kontrowersyjne.
Celem pracy jest omówienie techniki koronektomii, analiza ryzyka powikłań pozabiegowych oraz dyskusja nad możliwością wykorzystania tej metody u pacjentów z wysokim ryzykiem uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego, po szczegółowo przeprowadzonej diagnostyce radiologicznej.
Przegląd literatury sporządzony został na podstawie bazy bibliograficzno-pełnotekstowej PubMed. Wyselekcjonowane artykuły pochodzą z lat 1960-2012. Wszystkie zawarte w pracy pozycje piśmiennictwa to publikacje obcojęzyczne. W piśmiennictwie polskim brak jest doniesień na temat zabiegu odcięcia samej korony zęba z zamierzonym pozostawieniem korzeni.
RYZYKO USZKODZENIA NERWU ZĘBODOŁOWEGO DOLNEGO
Uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego jest stosunkowo rzadkim, lecz bardzo poważnym powikłaniem mogącym pojawić się w wyniku chirurgicznego usunięcia zatrzymanych dolnych trzecich zębów trzonowych. Ryzyko jego wystąpienia wynosi od 0,5 do 8%, natomiast trwałe uszkodzenie nerwu dotyczy ok. 1% przypadków (4-6). Do czynników ryzyka zalicza się m.in. zaawansowany wiek pacjenta i trudne warunki operacyjne, a przede wszystkim bliskie położenie zęba w stosunku do kanału żuchwy (7).
Precyzyjna ocena uszkodzenia nerwu, zarówno subiektywna, jak i obiektywna, niejednokrotnie nastręcza trudności (8). Istnieją specyficzne wzorce utraty czucia (tab. 1) (8). Dokładna etiologia uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego nie została do końca sprecyzowana. Kipp, Goldstein i Weiss stwierdzili, że uszkodzenie nerwu najprawdopodobniej spowodowane jest mechanicznym działaniem dłuta, wiertła lub dźwigni mogącym skutkować uszkodzeniem kanału nerwu (9). Howe i Poyton za bardziej prawdopodobną przyczynę uznali zmiażdżenie lub rozerwanie nerwu wywołane ruchami ekstrakcyjnymi, szczególnie wtedy, gdy nerw bezpośrednio kontaktuje się z zębem. (10).
Tabela 1. Wzorce uszkodzenia czucia (8).
| Wzorce utraty czucia |
| Anaestezja | całkowita utrata czucia |
| Dysestezja | nieprzyjemne zaburzenia czucia, spontaniczne lub wywołane |
| Parastezja | zaburzenia czucia, spontaniczne lub wywołane |
| Hiperstezja | zwiększona wrażliwość na stymulację |
| Hipestezja | zmniejszona wrażliwość na stymulację |
RADIOLOGICZNA OCENA POŁOŻENIA KORZENI ZĘBA W STOSUNKU DO KANAŁU ŻUCHWY
Bliskie położenie korzeni zęba w stosunku do przebiegu kanału żuchwy można wstępnie ocenić na podstawie zdjęcia pantomograficznego. Uwidacznia się ono jako: przejaśnienie wierzchołków korzeni, zakrzywienie korzeni, zwężenie korzeni, rozdwojony wierzchołek, zbaczający kanał, zwężający się kanał blaszki zbitej sklepienia kanału (5, 9, 10, 23) (ryc. 1. A-F). Najskuteczniejszą metodą diagnostyczną, umożliwiającą dokładną ocenę sąsiedztwa korzeni zębów w stosunku do kanału żuchwy, jest tomografia komputerowa (5). Najnowsze techniki radiologiczne w zakresie tomografii komputerowej, a zwłaszcza tomografia wiązką stożkową (CBCT), pozwalają zredukować dawkę promieniowania (11).
Ryc. 1. Radiologiczne wskaźniki bliskości pomiędzy korzeniami trzeciego zęba trzonowego, a kanałem żuchwy (23).
A. Przejaśnienie wierzchołków korzeni.
B. Zakrzywienie korzeni.
C. Zwężenie korzeni.
D. Rozdwojony wierzchołek.
E. Zbaczający kanał.
F. Zwężający się kanał.
G. Przerwanie blaszki zbitej sklepienia kanału.
Rood i Shehabl w 1990 r. porównali radiologiczne wskaźniki bliskości zęba do kanału żuchwy do rzeczywistej częstości występowania porażeń nerwu. Uznali trzy z nich (ściemnienie korzenia, przerwanie białej linii sklepienia kanału, zmiana kierunku kanału żuchwy) za statystycznie istotne w przewidywaniu ryzyka uszkodzenia nerwu, które w przypadku wystąpienia wymienionych objawów wynosi 30% (12). Howe i Poyton na podstawie prowadzonych badań określili ryzyko uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego na 35,64%, w sytuacjach, kiedy były obecne radiologicznie wskaźniki bliskości pomiędzy nerwem a korzeniami zęba (10).
TECHNIKA ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA KORONY ZĘBA (KORONEKTOMIA)
Zabieg koronektomii polega na odcięciu korony zęba 2-3 mm poniżej linii szkliwno-cementowej i pozostawieniu korzeni in situ (5, 6). Właściwe wydaje się pozostawienie korzeni zęba co najmniej 2-3 mm poniżej brzegu kostnego, gdyż predysponuje to do tworzenia się tkanki kostnej nad pozostawionymi korzeniami (6, 13). Odległość ta została potwierdzona badaniami przeprowadzonymi na zwierzętach (14). Leung i Cheung w swoich badaniach przecinali koronę zęba wzdłuż linii szkliwno-cementowej, a w razie potrzeby dzielili ją na fragmenty. Przycinali również powierzchnię tak, aby znajdowała się 3-4 mm poniżej brzegu kostnego (2). Zamknięcie pola operacyjnego osiąga się zwykle poprzez mobilizację płata śluzówkowo-okostnowego za pomocą jednego lub więcej pionowych szwów materacowych (3, 6).
O’Riordan uważa, że odcięcie korony powoduje uwolnienie miazgi na dużej przestrzeni, dzięki czemu znajduje ujście każde potencjalne przekrwienie (3). Niemniej jednak w czasie odcinania korony zęba należy pamiętać o odpowiednim chłodzeniu miazgi, aby uniknąć jej przegrzania (3). Poe i wsp. przeprowadzili badania na materiale zwierzęcym (psy) i wykazali obecność żywej miazgi w pozostawionych korzeniach, ponadto kanały ulegały uwapnieniu prowadzącemu do zamknięcia otworu w miejscu odcięcia od korony (15). Johnson i wsp. potwierdzili te badania u ludzi (14).
PRZECIWWSKAZANIA DO WYKONANIA ZABIEGU KORONEKTOMII
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Tompkins RL: Human population variability in relative dental development. Am J Phys Anthropol 1996; 99: 79-102. 2. Leung YY, Cheung LK: Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108: 821-827. 3. O’Riordan BC: Coronectomy (intentional partial odontectomy of lower third molars). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 274-280. 4. Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C: Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: A prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 377. 5. Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E, Pektas ZO: Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(6): 1557-1561. 6. Ahmed C, Wafae el W, Bouchra T: Coronectomy of third molar: a reduced risk technique for inferior alveolar nerve damage. Dent Update 2011; 38(4): 267-268. 7. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M: A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005; 43(1): 7-12. 8. Smith AC, Barry SE, Chiong AY et al.: Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography. Aust Dent J 1997; 42(3): 149-152. 9. Kipp DP, Goldstein BH, Weiss WW Jr: Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and analysis of 1377 surgical procedures. J Am Dent Assoc 1980; 100: 185-90. 10. Howe GL, Poyton HG: Prevention of damage to the inferior dental nerve during the extraction of mandibular third molars. Br Dent J 1960; 109: 355-363. 11. Naitoh M, Nakahara K, Suenaga Y: Comparison between cone-beam and multislice computed tomography depicting mandibular neurovascular canal structures. Oral surg Oral med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109(1): e25-31. 12. Rood JP, Shehab BA: The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: 20-25. 13. Pogrel MA, Lee JS, Muff DF: Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1447-1452. 14. Johnson DL, Kelly JF, Flinton RJ, Cornell MJ: Histological evaluation of vital root retention. J Oral Surg 1974; 32: 829-833. 15. Poe GS, Johnson DL, Hillebrand DG: Vital root retention in dogs. 1971 NDSTR-019 July 1, National Dental Center, Bethesda, Md. 16. Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y et al.: Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: a case-control study. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 1806-1814. 17. Wijs RW, Karssemakers LH, Becking AG: Coronectomie. Alternatief voor volledige verwijdering vaneen derde molaar in de onderkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117(6): 337-340. 18. Monaco G, de Santis G, Gatto MR et al.: Coronectomy: a surgical option for impacted third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. J Am Dent Assoc 2012; 143(4): 363-369. 19. Long H, Zhou Y, Liao L et al.: Coronectomy vs. Total Removal for Third Molar Extraction: A Systematic Review. J Dent Res 2012 ; 91(7): 659-665. 20. Knutsson K, Lysell L, Rohlin M: Post-operative status after partial removal of the mandibular third molar. Swed Dent J 1989; 13: 15-22. 21. Freedman GL: Intentional partial odontectomy. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 524-526. 22. Sencimen M, Ortakoglu K, Aydin C et al.: Is endodontic treatment necessary during coronectomy procedure? J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(10): 2385-2390. 23. Palma-Carrió C, García-Mira B, Larrazabal-Morón C, Peñarrocha-Diago M: Radiographic signs associated with inferior alveolar nerve damage following lower third molar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010; 15(6): e886-890.
