© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 22-31
*Dariusz Bazaliński1, Beata Barańska2
Opieka nad pacjentem z gastrostomią odżywczą
Patient care in nutrition gastrostoma
1Oddział Chirurgii Ogólnej
Szpitala Specjalistycznego, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie
Ordynator Oddziału: dr n. med Józef Pitera
2Oddział Chirurgii Onkologicznej
Szpitala Specjalistycznego, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Józef Oberc
Summary
Gastrostoma is a type of gastrocutaneous fistula set in order to deliver nutrients directly to the stomach. That kind of solution finds justification in cases of patients with oncological or neurological diseases, and patients with facial skeleton traumas who cannot eat in a physiological way through mouth or find it very difficult. Following alimentation rules and proper nursing care minimizes prevalence of complications, which usually occur as a result of lack or insufficient knowledge about nursing care for patients fed through stomach tube or gastrostoma.
Jedną z podstawowych funkcji organizmu jest odżywianie. Obok innych niezbędnych do życia i zachowania homeostazy – jest jedną z przyjemniejszych potrzeb biologicznych, której nadmierne i nieracjonalne zaspokajanie niejednokrotnie prowadzi do nadwagi, otyłości, chorób układu krążenia. Istnieją uwarunkowania psychiczne bądź fizyczne spowodowane chorobą, urazem kiedy to fizjologiczną drogą czyli przez usta przyjęcie pokarmu staje się bardzo utrudnione bądź wręcz niemożliwe. Brak łaknienia, utrata masy ciała, postępujące osłabienie powodują zaburzenia we wszystkich układach i narządach organizmu prowadząc do zespołu wyniszczenia (kacheksji), które najczęściej towarzyszy chorobie nowotworowej. W takich przypadkach alternatywą staje się wytworzenie gastrostomii odżywczej.
Gastrostomia (ryc. 2) jest to połączenie światła przewodu pokarmowego ze skórą poprzez wprowadzenie dużej średnicy drenu (15-28 Cha/F) do żołądka przez powłoki brzuszne, wykonanego z silikonu bądź poliuretanu głównie w celu żywienia enteralnego, w sporadycznych przypadkach bywa również wykorzystywana do odbarczania treści żołądkowej (1, 6). Gastrostomia może być wykonywana w sposób tradycyjny lub też jako metoda przezskórna endoskopowa. Obecnie coraz częściej wykonuje się przetokę metodą endoskopową (ryc. 1). PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), zabieg klasyczny metodą Kadera lub Witzela (2) wykonuje się coraz rzadziej w określonych sytuacjach klinicznych kiedy nie ma możliwości przejścia endoskopem przez zmieniony chorobowo przełyk lub z innych przyczyn klinicznych (niebezpieczeństwo perforacji).
Ryc. 1. PEG – schemat budowy i lokalizacja (19).
Ryc. 2. Klasyczna gastrostomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym poprzez wykonanie laparotomii i otworzenie przedniej ściany żołądka (33).
Historia wykonywania gastrostomii
Przezskórna endoskopowa gastrostomia po raz pierwszy została wykonana dopiero w 1979 r. w Cleveland (USA) przez chirurga dziecięcego Michaela Guaderera, który wraz z endoskopistą Jeffreyem Ponsky´m poszukując nieinwazyjnych metod wytwarzania gastrostomii u małych dzieci wykorzystał przydatność gastrofiberoskopu zapewniając bezpośredni dostęp do światła przewodu pokarmowego bez konieczności wykonania laparotomii. Późniejsze modyfikacje sondy stosowanej do PEG umożliwiły dostarczanie substancji odżywczych do jelita czczego (Jejunostomy Trough PEG – JET-PEG) lub bezpośrednie przezskórne wprowadzenie cewnika do jelita cienkiego (Direct Percutaneous Endoscopical Jejunostomy – DPEJ). Metoda endoskopowa charakteryzuje się mniejszym ryzykiem występowania powikłań i szybko została zaakceptowana przez neurologów i onkologów leczących dorosłych. Obecnie PEG jest powszechnie uznawaną metodą leczenia. Ocenia się, że w samych Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad 220 tys. endoskopowych gastrostomii rocznie. Ze względu na duży odsetek udanych zabiegów bo aż sięgający 99% i mały odsetek powikłań wynoszący 1,3% metoda ta jest obecnie bardzo popularna również w Polsce (3, 5).Natomiast bezpośredni przezskórny dostęp dojelitowy po raz pierwszy opisał w 1849 r. Charles Sedillot, wykonując pierwszą udaną gastrostomię na drodze operacyjnej u pacjenta cierpiącego na dysfagię spowodowaną rakiem przełyku.
Wskazania do wykonania gastrostomii (PEG)
Wskazania do wykonania gastrostomii istnieją w przypadku zaburzeń (dysfagia) lub braku możliwości połykania pokarmów (afagia). Gastrostomia poprawia warunki pielęgnacji chorego, w porównaniu z sondą żołądkową, którą można zastosować w przypadku drożności przełyku, PEG zmniejsza ryzyko zapalenia płuc spowodowanego zachłyśnięciem, zwłaszcza u pacjentów nieprzytomnych, nie powoduje dyskomfortu, stanów zapalnych, odleżyn w jamie nosowej i gardle, istnieje mniejsze ryzyko przypadkowego usunięcia, łatwa w pielęgnacji. Gastrostomia w ujęciu czasowym może być okresowa (od 4 tygodni do kilku miesięcy) bądź stała (4). Właściwe użytkowanie zgłębnika PEG pozwala na korzystanie z niego przez 1-2 lat (5). W przypadku konieczności usunięcia sondę usuwa się nie wcześniej niż po 10 dniach od założenia kiedy prawidłowo wykształci się kanał skórno-żołądkowy. Takie zabiegi wykonuje się najczęściej u dzieci chorych na mukowiscydozę. Usuwanie i wymiana odbywa się w warunkach szpitalnych. Pacjent wprowadzony jest najczęściej w stan krótkiej sedacji, zgłębnik obcina się przy skórze i wewnętrzną silikonową część z wstawką znajdującą się w żołądku usuwa się za pomocą endoskopu. Po usunięciu zakłada się gastrostomię typu „grzybek”, która pozwala na poprawę komfortu życia, co pozwala uczestniczyć dzieciom w zajęciach sportowych, upraszcza dbanie o codzienną higienę i samopielęgnację.
Szczegółowe wskazania do wykonania:
– choroby nowotworowe: guzy głowy, szyi, ślinianek, zaawansowany rak przełyku,
– choroby neurologiczne: niedokrwienne uszkodzenie mózgu (udar, wylew), stwardnienie zanikowe boczne,
– urazy głowy: oparzenia jamy ustnej i przełyku,
– zaburzenia motoryki krtani i przełyku: mukowiscydoza, dziecięce porażenie mózgowe, wrodzona niedrożność przełyku, inne wady anatomiczne lub schorzenia powodujące zaburzenia połykania o niepomyślnym rokowaniu.
Przeciwwskazania do wykonania PEG:
– niemożność uzyskania przylegania przedniej ściany żołądka do powłok jamy brzusznej,
– płyn w jamie brzusznej (ascites),
– zwężenie przełyku uniemożliwiające przejście endoskopu,
– rozległe resekcje żołądka,
– żylaki przełyku,
– guz żołądka,
– zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia),
– ostre zapalenie trzustki lub zapalenie otrzewnej (8).
Odżywianie pacjentów z gastrostomią – ocena zapotrzebowania energetycznego
Podstawowym celem odżywiania jest dostarczenie odpowiedniej ilości energii, białka i wody, składników niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Do obliczania zapotrzebowania energetycznego stosuje się schemat ABC, gdzie:
A (Anthropomorphic measures) to ocena parametrów antropometrycznych, czyli wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI; BMI = masa ciała [kg]/wzrost [m2], pomiar obwodu środkowej części ramienia;
B (Biochemical parameters) oznacza stężenie wskaźników biochemicznych w osoczu krwi (stężenie albuminy, prealbuminy, tranferyny), poziom limfocytów w 1 mm3 (tab. 1, 2);
Tabela 1. Ocena stanu niedożywienia.
| Stan odżywienia | Masa ciała (mc.) jako odsetek zwykłej mc. | Albuminy (g/dl) | Prealbuminy (mg/dl) | CLL w 1 mm3 krwi |
| Prawidłowy | >95% | >3,5 | 16-30 | >1500 |
| Niedożywienie lekkie | 85-95% | 3,1-3,4 | 10-15 | 1200-1499 |
| Umiarkowane | 75-84% | 2,5-3,0 | 5-9 | 800-1199 |
| Ciężkie | <75% | <2,5 | <5 | <800 |
Tabela 2. Wzór obliczania całkowitej liczby limfocytów.
CLL (1 mm 3)= %limfocytów x leukocyty:100
C (Clinical factor) jest to analiza czynników istotnych z klinicznego punktu widzenia, poprzez wywiad pielęgniarski uzyskuje się takie wiadomości jak: zmiany w masie ciała w ciągu ostatnich miesięcy, zmiana przyzwyczajeń żywieniowych, nietolerancja niektórych pokarmów (12, 17, 33).
Do początkowej oceny stanu niedożywienia w praktyce pielęgniarskiej najczęściej stosuje się BMI określany również jako wskaźnik masy ciała Quetela i wywiad w kierunku zmniejszenia masy ciała (utrata apetytu, znaczne wychudzenie w krótkim czasie), gdzie wartość BMI <22 kg/m2 wskazuje na ryzyko niedożywienia, BMI <19 kg/m2 oznacza niedożywienie, należy jednak pamiętać, że żaden z parametrów antropometrycznych nie uwzględnia zmian budowy ciała spowodowanej wiekiem (13). Podstawowa przemiana materii (BMR – Basic Metabolic Rate), stanowi większą część zapotrzebowania energetycznego człowieka chorego, które wynosi według różnych autorów 25-35 kcal/kg/mc/dobę. Aby więc mieć pewność, że rzeczywiste zapotrzebowanie energetyczne zostanie pokryte, powinno się je zwiększyć o 10-20% (1). Zapotrzebowanie energetyczne zwiększa się po operacji o 15-30%, przy zakażeniu o 20-50% (9). U chorych onkologicznych podaje się najczęściej 1800-2200 kcal na dobę, co oznacza 35-40 kcal na kg m.c./24 godz. Zapotrzebowanie to powinno być pokryte przez glukozę i emulsje tłuszczowe, szczególnie argininę, nienasycone kwasy tłuszczowe, glutaminę (Omega-3, Omegaven, Glamen, Dipeptiven). Przyczyniają się one do wybiórczego wzmocnienia cytotoksyczności komórek T i makrofagów, czego wynikiem jest zahamowanie wzrostu guza. Podaż azotu niezbędnego do utrzymania stałej ilości białka powinna wynosić 0,2-0,3 g, aminokwasów 1,5-2 g, glukozy 5 g, tłuszczów 3 g na kg mc./24 godz. (11). Kalorii niebiałkowych dostarczać należy w 70% z glukozy, a w 30% z tłuszczów (10). U chorych po udarze mózgowym podaż tłuszczów nie powinna przekraczać 30%. Zapotrzebowanie energetyczne waha się w granicach 2000-3000 kcal na dobę. Dieta powinna zawierać około 10-12% energii z białka, 15-30% z tłuszczów (nasycone do 10%, wielonienasycone do 7%) i pozostałą część z węglowodanów. W przypadku otyłości, gdy konieczna jest redukcja masy ciała wartość energetyczną podawanych pokarmów należy zmniejszyć o 500-1000 kcal w stosunku do zapotrzebowania (15, 16). Wartość energetyczną podawanych posiłków należy dostosować indywidualnie mając na uwadze, że pacjent w większości przypadków jest nieprzytomny, nie będzie więc zgłaszał potencjalnych problemów, należy zatem zwrócić szczególną uwagę na technikę i zasady związane z żywieniem przez gastrostomię. Pierwiastki śladowe i witaminy zarówno u chorych neurologicznych jak i onkologicznych powinny być podawane od początku żywienia. Wielkość i szybkość podaży diety zależy od jej tolerancji przez chorego. Podanie większej ilości pokarmu jednorazowo może wywołać nudności, wymioty, nawet z aspiracją treści pokarmowej do dróg oddechowych, przeciekanie treści pokarmowej w okolicy gastrostomii. Szybka podaż diety przemysłowej metodą wlewu ciągłego bez odpowiedniej kontroli może spowodować skrócenie czasu przebywania substancji odżywczych w jelitach i biegunkę, dlatego wlew metodą ciągłą powinien być prowadzony za pomocą aparatów wyposażonych w kroplomierze bądź przez pompy żywieniowe. Należy pamiętać, że do żywienia przez zgłębnik, przetokę żołądkowo-jelitową nie stosuje się diet zawierających dodatki smakowe. Są one zawsze droższe i mają większą osmolarność, co może być przyczyną biegunki i bólów brzucha (14).
Powikłania gastrostomii
Generalnie powikłania są bardzo rzadkie i dość często wynikają z nieprawidłowej pielęgnacji, najczęściej występuje wyciekanie treści żołądkowej wokół cewnika powodując infekcję i owrzodzenia skóry, odleżyny wokół cewnika w miejscu jego wkłucia, znacznie rzadziej: przetoki żołądkowo-okrężnicze, zapalenie otrzewnej, perforacja przewodu pokarmowego, zapalenie powięzi.
Metody żywienia enteralnego
Gastrostomia jest rodzajem przetoki żołądkowo-skórnej wytworzonej w celu dostarczania substancji odżywczych bezpośrednio do żołądka. Uzasadnieniem takiego odżywiania jest możliwość żywienia chorych w przypadkach nieoperacyjnych raków przełyku lub po oparzeniach przełyku, często traktowana jest jako zabieg paliatywny w ostatnim okresie życia chorych na raka przełyku, a u dzieci z mukowiscydozą – jako możliwość dodatkowego żywienia w godzinach nocnych w celu dostarczenia wymaganego pokrycia energetycznego.
Zalecane są dwie metody podaży substancji odżywczych przez gastrostomię:
– metoda porcji – żywienie należy rozpocząć w postaci płynów od bardzo małych dawek do 20 ml podawanych w godzinnych odstępach czasu przez kilka-kilkanaście pierwszych godzin zwłaszcza, jeśli pacjent nie był odżywiany do przewodu pokarmowego dłużej jak kilka dni, a następnie przy dobrej tolerancji żywienia można zwiększyć jego podaż, tj. rozszerzyć dietę. Dieta najczęściej podawana jest metodą (bolusa) strzykawki.
– metoda ciągłego wlewu grawitacyjnego lub przy użyciu pompy – pokarm podaje się w ciągłym wlewie kroplowym przez całą dobę lub też z nocną kilkugodzinną przerwą o długości 6-8 h, o przepływie 80-100 ml/h przy użyciu pompy infuzyjnej lub 30-35 kropli/min. Stosując wlew grawitacyjny, ze względu na pożądany i możliwy do uzyskania w ten sposób stały, kontrolowany, powolny pasaż jelit. Wykorzystując metodę ciągłego wlewu stosujemy najczęściej pompy peryctaltyczne, np. Flocare 800. Pompa ma system sygnalizujący osiągnięcie zaprogramowanej ilości diety oraz system alarmowy włączający ją w przypadku braku przepływu, zatkania zgłębnika lub mechanicznego zamknięcia przyrządu do podawania. Zestawy do podawania diety powinny być wymieniane co 24 godziny. Dopuszczalna jest także możliwość kojarzenia żywienia cyklicznego (podawanego w okresach co 1-2 h lub rzadziej) z żywieniem ciągłym (wlew grawitacyjny przy użyciu pompy infuzyjnej). W tym ostatnim modelu żywienia można stosować ciągły powolny wlew substancji odżywczych (z przerwą nocną lub bez) uzupełniając go o dodatkowe dawki odżywcze w ilości 100-300 ml każda w ustalonych porach dnia 3-5 razy dziennie).
Każdy wlew substancji pokarmowej powinien być zakończony podaniem niewielkiej ilości, np. 20-30 ml 0,9% NaCl, co pozwoli uniknąć epizodów zatkania przewodów w zestawie zalegającym w ich świetle pokarmem (substancją odżywczą). Jeśli istnieje konieczność przerwania pokarmowego wlewu ciągłego lub nie można podać następnej godzinowej dawki przy odżywianiu co godzinę (z powodu konieczności wykonania u chorego badania), to następną dawkę należy podać w mniejszej ilości lub też przywrócić wlew ciągły pokarmu początkowo zmniejszając jego przepływ o 50% w okresie 0,5-1 h.
W odżywianiu dojelitowym (enteralnym) wykorzystuje się:
– Diety szpitalne – płynne, bogatoodżywcze, które otrzymuje się miksując produkty naturalne lub zbilansowane diety przemysłowe.
– Diety przemysłowe – mają standardowy skład, ściśle określoną ilość składników pokarmowych i znaną wartość energetyczną. Najbardziej wskazane są w celu wyrównania niedoborów żywieniowych: kacheksja, znaczne niedożywienie BMI>18, choroba oparzeniowa. Nie zawierają glutenu, laktozy, cholesterolu i puryn, co ogranicza niebezpieczeństwo występowania alergii. Zapewniają bezpieczeństwo mikrobiologiczne i chemiczne. Podczas ich wytwarzania zachowane są zasady aseptyki.
Diety przemysłowe są:
– łatwe w przygotowaniu,
– mają płynną konsystencję (nie zatykają cewników),
– posiadają określoną wartość osmolarną, która wynosi od 250 do 400 mOsm/l,
– sterylne,
– bezpieczne chemicznie,
– znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej wielkości,
– zróżnicowane pod względem smakowym.
– kosztowne (refundowane są tylko preparaty Milupa PKU 2 Mix, proszek 400 g, Peptisorb, płyn 500 ml (butelka), Peptisorb, płyn 1000 ml (opakowanie miękkie typu Pack), Peptisorb, proszek 4 torebki x 126 g, Phenyl-Free, proszek do roztworu 454 g, XP Analog LCP, proszek do roztworu doustnego 400 g) (34).
W Polsce dostępne są diety przemysłowe: bezlaktozowe, normokaloryczne, normobiałkowe i wysokobiałkowe, izoosmolarne lub hiperosmolarne, ubogo- i bogatoresztkowe, pełnowartościowe, wzbogacone w tłuszcze i kwasy tłuszczowe.
Mieszanki własne (miksowana dieta kuchenna) – stosowane do żywienia chorego powinny być sporządzone z mleka naturalnego (lub z mleka sproszkowanego), śmietany, masła lub olejów roślinnych i skrobi. Nie należy stosować czerwonego mięsa, pokarmów rozdymających (kapusta, groch, fasola), z owoców nie wskazane są banany, gdyż działają zapierająco. Przy podawaniu mieszanek własnych można okresowo dodawać do nich tłuszcz, np. olej słonecznikowy, co pozwoli zmniejszyć zagrożenie zastojem żółci. Dieta kuchenna nawet najlepiej przygotowana, ma bardzo niepewny skład, może zawierać składniki nietolerowane przez chorego (gluten, kazeina, laktoza), a jej przygotowanie jest bardzo pracochłonne. U chorych leżących ciężko jest dobrać właściwą dietę kuchenną, tak aby utrzymać prawidłowy stan odżywienia (33). Zaletą diety kuchennej jest to, że jest przygotowywana z produktów naturalnych i jest tańsza od przemysłowej.
Podaż płynów po wykonaniu gastrostomii endoskopowej rozpoczyna się już 6-8 godz. od założenia zgłębnika, najpierw małe ilości 50-100 ml glukozy 5%, 0,9% NaCl lub letnia przegotowana woda w odstępach co 2-4 godz. (metoda porcji). Podaż płynów u dzieci jest znacznie mniejsza w zależności od wieku od kilku do kilkudziesięciu mililitrów. Dietę szpitalną lub przemysłową (Fresubin, Nutrison standard, Peptison, Salvimulsin standard, Survimed, Terapin, Fettam) podaje się nie wcześniej niż po upływie 24 godzin, niekiedy w rozcieńczeniu 1:1 glukozą 5% lub NaCl 0,9% (w przypadku tradycyjnej gastrostomii podaż płynów rozpoczyna się dopiero po 24 godz. pokarmu po 48 godzinach w postaci diety przemysłowej). Miksowana dieta kuchenna podawana jest między 3 a 5 dobą od zabiegu, jadłospis powinien być przygotowany indywidualnie dla pacjenta przez szpitalnego dietetyka, pacjenci wyniszczeni nowotworowo z BMI<19 kg/m2, mogą pozostawać na diecie przemysłowej od kilku dni do kilku tygodni. Chorzy odżywiani metodą wlewu ciągłego szczególnie wymagają kontrolowania zalegania żołądkowego, mającego na celu zminimalizowanie możliwości zachłyśnięcia, jeśli zaleganie przekracza 200 ml, należy zmodyfikować tempo podaży (18).
Ilość i rodzaj preparatu odżywczego, jaka może być początkowo podawana do żołądka przez sondę czy też przez gastrostomię, może ulec zmniejszeniu i jakościowej modyfikacji w przypadku długotrwałego głodzenia spowodowanego chorobą, uprzednio dokonanymi zabiegami chirurgicznymi na żołądku polegającymi na ograniczeniu jego światła (częściowa resekcja żołądka, wytworzenie żołądka zastępczego z jelita – jejunal pouch), aktualnych schorzeń tego narządu (np. gastritis biliaris) oraz długości pozostawionego jelita cienkiego (80-90 cm jelita cienkiego to minimalna długość jelita, która gwarantuje prawidłowe przyswajanie pokarmu ze światła jelita; pozostawiony krótszy odcinek jelita cienkiego powoduje zmniejszoną bądź upośledzoną zdolność przyswajania pokarmu z jelita z objawami biegunki).
Opieka pielęgniarska po zabiegu
Proces leczenia niektórych pacjentów wymaga niekiedy przeprowadzenia zabiegu operacyjnego będącego zjawiskiem powszechnym zarówno dla pielęgniarki chirurgicznej jak i chirurga, dla człowieka chorego jest wydarzeniem szczególnie dramatycznym. Mimo, że pacjent zawsze uważa operację za przedsięwzięcie wysoce ryzykowne, to rzadko dzieli się swoimi obawami i lękami związanymi z samym zabiegiem, znieczuleniem, opieką pooperacyjną i późniejszym funkcjonowaniem w środowisku z personelem medycznym, sądząc, że jego obawy i wątpliwości mogą być odebrane jako brak zaufania (7). Przygotowanie pacjenta do żywienia enteralnego przez gastrostomię należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej, kiedy przez lekarza zostanie poinformowany o konieczności bądź możliwości zastosowania takiej metody. Należy zawsze liczyć się z dezaprobatą i niechęcią pacjenta związaną ze zmianą sposobu i częstości odżywiania, lecz w większości przypadków są to obawy, które mijają wraz z rozpoczęciem pierwszych cykli karmienia. Pacjent wyniszczony chorobą po przebytej głodówce niezależnej od własnej woli a wynikającej z progresji choroby jest wymagającym podopiecznym, potrzebującym i oczekującym wsparcia psychicznego jak i edukacji oraz pomocy w samopielęgnacji.
Zasady karmienia przez sondę/gastrostomię
– przygotowanie sprzętu do karmienia: taca, strzykawka 100-150 ml, pojemnik ze zmiksowanym ciepłym pokarmem utrzymujący stałą temperaturę, pojemnik z przegotowaną ciepłą wodą, miska na odpadki, lignina,
– ułożenie pacjenta leżącego w pozycji wysokiej (Fowlera) lub półwysokiej (semi Fowlera) podczas podawania pokarmu, zapobiegającej aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych i ułatwiającej przesuwanie się pokarmu do dalszej części przewodu pokarmowego pacjenci, którzy sami podają sobie substancje pokarmowe w wygodnej pozycji siedzącej,
– należy unikać pozycji na lewym boku u leżących otyłych pacjentów ze względu na większą możliwość przeciekania pokarmu przez przetokę,
– podaż posiłków u pacjentów leżących powinna być o określonych porach (33),
– podanie płynu po raz pierwszy powinno odbywać się w obecności lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody przegotowanej, następnie porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku i czy nie występuje zaleganie żołądkowe,
– zaproponowanie pacjentowi na 15-30 minut przed posiłkiem żucia gumy, skórki od chleba, ssanie cukierka o mocnych zapachach, drażnienie zmysłu powonienia aromatem posiłków powoduje pobudzenie wydzielania enzymów trawiennych (20, 25),
– sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku przez połączenie strzykawki z sondą i wykonanie aspiracji treści żołądkowej: brak treści wskazuje na prawidłowe trawienie i przesuwanie się pokarmu, zaleganie treści żołądkowej informuje o nieprawidłowości i konieczności ponownego przeanalizowania sposobu odżywiania,
– temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C, temperatura optymalna 35-37°C,
– nabranie do strzykawki pokarmu, odpowietrzenie jej i po połączeniu z sondą powolne wstrzykiwanie: jednorazowo podaje się 200-500 ml pokarmu miksowanego przez około 10-15 minut (u dzieci jednorazowa podaż pokarmu będzie mniejsza, dostosowana do wieku i budowy anatomicznej (24),
– papka pokarmowa nie powinna być zbyt gęsta, gdyż może dojść do zatkania zgłębnika,
– nabranie 20-50 ml wody przegotowanej i podanie w celu wypłukania drenu z treści pokarmowej, założenie zacisku na koniec drenu,
– produkty do sporządzania mieszaniny pokarmowej powinny być świeże, woda gazowana jest niewskazana,
– nie zalecane są pokarmy rozdymające (kapustne, strączkowe), ciężkostrawne (tłuste smażone mięsa, itp.) zwłaszcza u pacjentów leżących,
– możliwe jest uzupełnianie diety kuchennej dietą przemysłową, gdy chcemy osiągnąć większą kaloryczność pokarmów,
– u pacjentów leżących należy zadbać o odpowiedni dobór błonnika (min. 1 jabłko dziennie, soki owocowe, banany nie są wskazane ze względu na działanie zapierające),
– podaż płynów w zależności od zapotrzebowania, aktywności fizycznej, nie mniej niż 1000-1500 ml na dobę,
– zapewnienie choremu przy wyżej wymienionych czynnościach dyskrecji, intymności i spokoju,
– poinformowanie chorego o pozostaniu w pozycji wysokiej lub półwysokiej do ok. 2 godzin po posiłku, aby pokarm nie cofnął się do drenu (20),
– podawanie posiłków nie powinno być częstsze niż co 2 godz. z wyjątkiem osób aktywnych fizycznie, które mogą pobierać posiłek w zależności od odczuwanego głodu nawet co godz.,
– podaż posiłków należy rozłożyć tak aby pacjent miał zachowaną przerwę nocną minimum 6-8 godz. (33),
– jeśli pacjent ma choć częściowo zachowaną drożność przełyku może przyjmować letnie płyny doustnie w małych ilościach pozwalających na bezpieczne połykanie (picie dla komfortu: woda niegazowana, herbata),
– zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej jest również ważne nawet wtedy, gdy pokarm podawany jest drogą enteralną (27),
– pacjenci, którzy mają całkowicie niedrożny przełyk powinni płukać jamę ustną, wodą lub wywarami z ziół (rumianek, szałwia), lub gotowymi preparatami ziołowymi np.: Dentosept, w przypadku pojawienia się grzybicy, stanu zapalnego jamy ustnej pomocne są preparaty ochronne antyseptyczne np.: Aphtin, Borasol, Sachol (mogą być również stosowane profilaktycznie),
– leczenie ubytków zębowych jest szczególnie ważne u dzieci,
– u pacjentów leżących należy zawsze pamiętać o kontroli wypróżnień, diurezy i bilansie wodnym ustroju,
– wymiana sondy żołądkowej: poliwinylowej (PCV) co 7-10 dni, poliuretanowej (PUR) co 6 tygodni (26).
Przestrzeganie wyżej wymienionych zaleceń pielęgniarskich zminimalizuje występowanie powikłań powstających najczęściej na skutek braku lub niedostatecznej wiedzy zarówno u chorych karmionych przez sondę żołądkową jak i gastrostomię, co z pewnością przyczyni się do poprawy jakości życia ocenianej przez samych pacjentów, znacznego ograniczenia wydatków związanych na potencjalne leczenie, skrócenie czasu pobytu w szpitalu.
Najczęstsze problemy w opiece nad chorym z gastrostomią:
1. Wyciek treści żołądkowej i/lub żywieniowej wokół gastrostomii: najczęściej powodem tego jest zakażenie wokół gastrostomii połączone ze stanem zapalnym lub wysunięcie się gastrostomii do wytworzonego kanału skórno-żołądkowego. W takiej sytuacji konieczna jest ocena lekarska z ewentualnym pobraniem posiewów bakteriologicznych z okolicy gastrostomii lub kontrola endoskopowa prawidłowości położenia gastrostomii. W przypadku pojawienia się przeciekania w okolicy stomii po raz pierwszy można powstrzymać się od podawania pokarmu przez kilka-kilkanaście godzin, podając niewielkie ilości płynów 100-200 ml co 2-3 godz., po czym, powrócić do karmienia zaczynając od małych ilości pokarmu 50-100 ml jednorazowo, sprawdzając czy jest zaleganie bądź przeciekanie treści pokarmowej (33).
2. Możliwość aspiracji treści żołądkowo-pokarmowej do dróg oddechowych: spowodowane zbyt szybkim podaniem pokarmu lub zbyt dużą ilością podaną jednorazowo, nieprawidłową pozycją pacjenta podczas karmienia (22).
3. Osłabienie lub brak łaknienia: najczęściej występuje u chorych wyniszczonych, z chorobą nowotworową, może być również spowodowany stanami przygnębienia lub lęku, ustępuje po udzieleniu odpowiedniej pomocy psychologicznej. Najczęściej stosowanym modelem leczenia jest podaż glikortykosteroidów (Encorton), pobudzają apetyt, działają euforycznie oraz syntetycznych progestagenów: Provera, Megace. Są dobrze tolerowane i nie dają objawów ubocznych (29, 30).
4. Zaparcia: występują najczęściej u pacjentów leżących, mogą być spowodowane zmniejszoną perystaltyką jelitową i zaleganiem mas kałowych w końcowym odcinku jelita grubego, ale również mogą występować jako wynik błędów żywieniowych spowodowanych nieodpowiednią podażą błonnika w diecie.
5. Biegunka: może być spowodowana zbyt szybką podażą diety przemysłowej (metoda ciągłego wlewu), lub jako objaw infekcji, zatrucia spowodowanego nieświeżym pokarmem. Niektóre składniki pokarmowe, których pacjent wcześniej nie tolerował również mogą powodować biegunkę (mleko, buraki ćwikłowe, lub inne indywidualne uwarunkowania), bądź przyjmowane leki (33).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Rowiński W. (red.): Chirurgia. Urban&Partner, Wrocław 2003. 2. Czarnecka M., Malińska W.: Instrumentarium i przebieg zabiegów w chirurgii, ginekologii i urologii. Adi, Łódź 1998. 3. Kąkol D., Pertkiewicz J.: Przezskórna gastrostomia endoskopowa. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2004; 6, 63-68. 4. Fibak J. (red): Chirurgia dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 2005. 5. Schattner M.: Enteral nutritional support of the patient with cancer. Route and role. Journal of Clinical Gastroenterology 2003; 36: 297-302, tłum: Kurcz J: Żywienie dojelitowe chorych na nowotwory złośliwe. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2004; 3, 99-107. 6. Poradowska W. (red.): Chirurgia dziecięca. PZWL, Warszawa 1992. 7. Blacher R.S.: Some psychologic problems seen in sugery. Journal of the American College of Surgeons, 2003; 196, 301-305. tłum. Kurcz J. Wybrane zagadnienia psychologiczne w chirurgii. Medycyna Praktyczna. Chirurgia; 2004, 4, 43-49. 8. Flocare(r) PEG SET. Instrukcja użytkowania. Nutricia, Warszawa 2005. 9. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe w chirurgii. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 1999, 13: 1. 10. Melsungen B.B.: Podstawy terapii dożylnej i żywienia pozajelitowego. alfa-medica press, Bielsko-Biała 1995. 11. Szawłowski A.W.: Alimentacja w chorobach nowotworowych. Nowotwory 1997, 47: 97. 12. Rossental R.A.: Nutrition concerns in the older surgical patients. Journal of the American College of Surgeons. 2004; 199: 785-791. tłum. Kurcz J: Problemy związane z żywieniem chorych w podeszłym wieku leczonych chirurgicznie. Medycyna Praktyczna. Chirurgia, 2005; 3, 39-47. 13. Zahradniczek K. (red).: Wprowadzenie do pielęgniarstwa. PZWL Warszawa 1999. 14. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe. w: Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego 1998. (red: Noszczyk W.). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999. 15. Adamczyk K.: Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych. Czelej Lublin 2003. 16. Adamczyk K.: Pielęgniarstwo neurologiczne. Czelej Lublin 2002. 17. Szczygieł B., Socha J. (red.): Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. PZWL Warszawa 1994. 18. Kapała W.: Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki pielęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej. Wronki 2005. 19. www.clevelandclinic.org/health/health-info. 20. Walewska W. (red.): Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. PZWL Warszawa 2006. 21. Karwacki M. W.: Opieka paliatywna w chorobach neurodegeneracyjnych u dzieci. w: www.hospicjum.waw.pl/biblioteka/materialy/choroba_neurodeg.pdf. 22. Lewis L.W., Timby B.K.: Fundamental skillsand concepts in patients care. Lippincrot Philadelphia 1988. 23. Głowacka A.: Rola pielęgniarki w opiece paliatywnej i hospicyjnej Nowa Medycyna. Ból i Opieka Paliatywna II (1/2000). 24. Ciechaniewicz W. (red): Pielęgniarstwo ćwiczenia. PZWL Warszawa 2001. 25. Kózka M. (red.): Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego. Uniwersytet Jagielloński Kraków 2001. 26. Ślusarska B., i wsp.: Podstawy pielęgniarstwa. Tom I, Czelej Lublin 2004. 27. De Loach J. E.: Pielęgniarstwo w chirurgii ogólnej. PZWL Warszawa 1984. 28. Kłęk S., Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe. 62-letni chory na raka przełyku w stadium nieoperacyjnym, mający trudności z przyjmowaniem pokarmów. Medycyna Praktyczna 2005/5 w: www.mp.pl. 29. Hebanowski M., i wsp.: Podstawy opieki paliatywnej w chorobach nowotworowych. PZWL, Warszawa 1998. 30. Krajnik M., Rogiewicz M. (red.): Opieka paliatywna. Akademia Medyczna, Bydgoszcz 1998. 31. De Walden-Gałuszko K.: U kresu. MAKmed, Gdańsk 1996. 32. Kłęk S., Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe. 62-letni chory na raka przełyku w stadium nieoperacyjnym, mający trudności z przyjmowaniem pokarmów. Medycyna Praktyczna 2005 /5 w: www.mp.pl. 33. Bazaliński D., Barańska B.: Karmienie pacjentów z gastrostomią odżywczą. Materiały konferencyjne. VII Podkarpackie dni onkologiczno-chirurgiczne Krasiczyn 2006. 34. http://www.gazetapacjenta.pl/content/view/212/95/.
