Słowo stomia pochodzi z języka greckiego i oznacza otwór. Stomia w medycynie oznacza celowo wykonane połączenie światła narządu z powierzchnią ciała. Operacja wyłonienia stomii jelitowej, czyli odbytu brzusznego (nie sztucznego, gdyż jelito jest naturalnym narządem człowieka), jest często zabiegiem ratującym życie pacjenta.

Wskazaniem do wytworzenia odbytu brzusznego są przede wszystkim nowotwory jelita grubego (operowane radykalnie lub paliatywnie), choroby zapalne jelita grubego, takie jak choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, powikłana choroba uchyłkowa, polipowatość rodzinna, martwica jelita, urazy odbytnicy i jelita grubego, wysokie przetoki odbytniczo-pochwowe, przetoki odbytnicze, nawrotowe wysokie przetoki odbytu, zmiany popromienne w odbytnicy (u kobiet po radioterapii z powodu nowotworów narządu rodnego, u mężczyzn z powodu nowotworu prostaty) oraz wady wrodzone odbytu. Mniej częstym wskazaniem jest niewydolność zwieraczy odbytu o etiologii neurogennej lub pourazowej skutkująca nietrzymaniem stolca. Stomia jest w tych przypadkach traktowana jako rozwiązanie ostateczne. Pojedyncze doniesienia wykazują znaczną poprawę jakości życia pacjenta z wykonaną stomią w tych przypadkach (1). Sporadycznie stomia jest też wykonywana w przypadkach kłykcin olbrzymich odbytu (guza Buschke-Loewensteina). W Polsce, pomimo wprowadzenia do techniki chirurgicznej staplerów, liczba wykonywanych stomii nadal jest wysoka. Wiąże się to z faktem, że nadal najczęstszym wskazaniem do wykonania stomii jest nowotwór jelita grubego, który znajduje się na liście zachorowalności na nowotwory w Polsce na drugim miejscu (u kobiet po nowotworze piersi, u mężczyzn po nowotworze płuc). Również w krajach Europy Zachodniej problem pacjentów ze stomią nie jest rzadkością, np. w Niemczech liczba pacjentów ze stomią (ileostomią bądź kolostomią) wynosi około 17 tys. (2). W Anglii liczba wykonywanych kolostomii wynosi ok. 100 tys./rok, ileostomii 10 tys./rok, zaś urostomii od 2 tys. do 3 tys. rocznie. W USA liczba wykonywanych kolostomii wynosi 100 tys. rocznie, w Chinach jest to podobna liczba (3). W zależności od poziomu wyłonienia jelita można mieć do czynienia z kolostomią (stomią wyłonioną na jelicie grubym) lub ileostomią (stomią wyłonioną na jelicie cienkim). Stomia wyłoniona na jelicie grubym to najczęściej sigmoideostomia (odbyt brzuszny wyłoniony na poziomie esicy) lub transwersostomia (odbyt brzuszny wyłoniony na poziomie poprzecznicy).

Innym kryterium podziału stomii jest kryterium czasowe dzielące stomie na czasowe, kiedy istnieje możliwość przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego lub definitywne, tj. takie, które pacjent ma do końca życia. Można również podzielić stomie na dwulufowe (tzw. pętlowe) i jednolufowe (końcowe)(4).Wytworzenie stomii jest krytycznym wydarzeniem życiowym dla chorego. Już prawidłowo wytworzony i pielęgnowany odbyt brzuszny może wywołać depresję i spadek aktywności życiowej u pacjenta. Niestety, powikłania po operacjach z wytworzeniem stomii są częste. Powikłania te decydują o tym, czy życie pacjenta ze stomią jest związane z kalectwem, czy też nie różni się zasadniczo od życia tego pacjenta sprzed wykonanej operacji. Powikłania stomii mogą wynikać zarówno z powodu nieprawidłowo wykonanego zabiegu, jak i niewłaściwej pielęgnacji odbytu. Powikłania chirurgiczne wczesne to: zmiany zapalne skóry wokół stomii, obrzęk, krwawienie błony śluzowej, wpadnięcie stomii do jamy brzusznej, martwica nadpowięziowa i podpowięziowa wyłonionego jelita, złe gojenie rany wokół stomii. Szczególnie to ostatnie powikłanie wymaga kompleksowego zaangażowania i cierpliwości całego zespołu terapeutyczno-pielęgniarskiego (5). Do powikłań późnych zalicza się: wypadanie stomii, przepuklinę okołostomijną oraz zwężenie odbytu brzusznego.

Poza powikłaniami miejscowymi może dojść do powikłań ogólnoustrojowych, takich jak psychologiczne, seksualne oraz metaboliczne.

Te właśnie powikłania decydują o tzw. jakości życia pacjenta. Zainteresowanie problematyką jakości życia w medycynie datuje się od połowy lat dziewięćdziesiątych. Jakość życia pacjentów ze stomią badana była różnymi testami, m.in. testem FACT-C (Functional Assesment of Cancer Therapy-Colorectal). Test składa się z 36 pytań oceniających stan emocjonalny, stan fizyczny, życie rodzinne, towarzyskie, funkcjonowanie w życiu codziennym oraz dolegliwości pacjenta. Test ten stosowany jest również w polskich pracach badawczych, m.in. Witaszka i Wrońska (6) oceniły za pomocą tego testu jakość życia chorych po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego z wytworzeniem odbytu brzusznego. W wyniku tych badań okazało się, że najlepiej ocenianym wymiarem jakości życia jest stan fizyczny, zaś najważniejsze znaczenie dla niskiej oceny jakości chorych ze stomią spowodowaną rakiem jelita grubego ma skrępowanie z powodu posiadania odbytu brzusznego, niezadowolenie z życia seksualnego, brak wsparcia przyjaciół, niezadowolenie z wyglądu własnego ciała oraz obawy o stan zdrowia związane z perspektywą śmierci. Z badań tych wynika, że niższą jakością życia charakteryzują się kobiety, pacjenci powyżej 60-tego roku życia, mieszkający na wsi i w małych miastach, z niższym wykształceniem, bierni zawodowo. Te same autorki w innym doniesieniu dotyczącym samoopieki pacjentów ze stomią wykazały, że wyższy wskaźnik samoopieki prezentują pacjenci poniżej 50-tego roku życia, lepiej wykształceni, mieszkający w dużych miastach i uczestniczący w spotkaniach towarzystw stomijnych (7). W Przyszpitalnej Poradni Proktologicznej Szpitala na Solcu w Warszawie przeprowadzono ankietę wśród pacjentów posiadających stomię (8). Ankieta składała się z 65 pytań zawartych w 5 blokach tematycznych dotyczących danych społeczno-demograficznych, oceny przez chorego stanu zdrowia w porównaniu do stanu sprzed operacji, stanu emocjonalnego, życia rodzinnego oraz zawodowego.

Przeprowadzona ankieta wykazała, że 70% badanych oceniało swoją kondycję zdrowotną jako średnią lub złą, ale jednocześnie 70% badanych uważało, że jest ona lepsza, niż przed zabiegiem wytworzenia stomii. W badanej grupie 62% pacjentów miało problemy z akceptacją faktu posiadania stomii, a tylko 7% badanych uważało stomię za jedyne sensowne „zło konieczne”. Ankietowani pacjenci w większości (69%) uważali, że rodzina akceptuje ich stan zdrowia. Wytworzona stomia miała też wpływ na życie seksualne pacjentów, gdyż aż 65% chorych zaprzestało po operacji życia seksualnego. Znamienne jest, że 80% ankietowanych chorych była bierna zawodowo, pracowało jedynie 20% pacjentów i wszyscy oni zmuszeni byli do zawieszenia aktywności zawodowej na okres od 3 do 6 miesięcy po operacji (8).

Na jakość życia pacjenta ze stomią oprócz choroby podstawowej, z powodu której pacjent był operowany, wpływ ma przede wszystkim fachowa zespołowa opieka medyczna. Polski Klub Koloproktologii rekomenduje Model Opieki nad Pacjentem ze Stomią, zaś Międzynarodowe Towarzystwo Stomijne wydało Kartę Praw Osoby ze Stomią, w której określono prawa pacjenta do opieki specjalistycznej przed operacją, po operacji, a także po opuszczeniu szpitala.

Opieka nad pacjentem ze stomią obejmuje następujące etapy: okres przedoperacyjny, śródoperacyjny oraz okres pooperacyjny. Ten ostatni okres obejmuje pobyt pacjenta w szpitalu, oraz okres po wypisaniu pacjenta do domu. Poniżej omówione zostaną kolejne etapy tej opieki.

Jest to okres, w którym przygotowujemy pacjenta do zabiegu zarówno fizycznie, jak i psychicznie. Przygotowanie takie jest możliwe tylko w przypadku operacji planowych. W przypadku operacji ze wskazań ostrych, często wykonywanych w nocy, na dyżurze, z powodu np. niedrożności czy perforacji jelita grubego, chirurg nie ma możliwości przygotować psychicznie pacjenta do stomii. Jednak, jeżeli lekarz spodziewa się sytuacji śródoperacyjnej, która zmusi go do wytworzenia odbytu brzusznego, zawsze powinien przeprowadzić z pacjentem rozmowę przed zabiegiem o stomii. Przygotowanie emocjonalne pacjenta do operacji ma decydujący wpływ na jego późniejszą akceptację odbytu brzusznego. Pacjent musi wiedzieć o możliwości wyprowadzenia odbytu brzusznego i wyrazić na to pisemną zgodę. Rozmowa powinna być przeprowadzona w sposób dla pacjenta zrozumiały. Chirurg powinien wyjaśnić wszelkie wątpliwości dotyczące choroby i związanej z nią stomii. Obecnie wzrasta oczekiwanie chorych na pełną informację o swojej chorobie i rozpoznaniu. Sposób przeprowadzenia rozmowy może być różny, należy go indywidualizować w zależności od osobowości pacjenta. Najważniejszym elementem jest nawiązanie kontaktu emocjonalnego z pacjentem. Jest to istotne, gdyż tylko wtedy, kiedy pacjent zaufa lekarzowi, czuje się bezpiecznie (9). W niektórych przypadkach nie wystarcza sama rozmowa lekarza z pacjentem. Czasem trzeba poprosić o współpracę rodzinę, czy też skorzystać z pomocy psychologa. Pozytywną rolę w akceptacji przez pacjenta nowej sytuacji życiowej mogą spełnić wolontariusze stomijni, gdyż są to byli pacjenci, którzy tak jak nikt potrafią wczuć się w sytuację chorego człowieka oczekującego na operację.

Przygotowanie fizyczne polega na oczyszczeniu jelita przed zabiegiem. W większości przypadków jest to płukanie przepływowe połączone z lewatywami i wlewkami. Są to zabiegi uciążliwe dla pacjenta, dużo lepiej znosi je pacjent znając istotę i cel tych przygotowań.

Ważne jest też, aby pacjent miał w tym czasie dostęp do łazienki szpitalnej oraz zachowaną intymność. W trakcie przygotowania pacjenci powinni pić dużo płynów, zaś pacjenci w starszym wieku wymagają uzupełnienia płynów i elektrolitów parenteralnie. Niektórzy chorzy znoszą źle czyszczenie jelita, dlatego ważne jest monitorowanie w tym okresie parametrów hemodynamicznych.

Istotną sprawą jest wyznaczenie miejsca na brzuchu, gdzie ma być wyłoniona stomia. Może to wykonać chirurg, może też to zrobić pielęgniarka stomijna w porozumieniu z lekarzem (10). Przy wyznaczaniu lokalizacji stomii należy przestrzegać kilku zasad: miejsce stomii powinno być widoczne dla chorego (nie w fałdach skórnych), w obrębie zdrowej skóry, oddalone kilka centymetrów od rany głównej. Miejsce przyszłej stomii oznaczamy w trzech pozycjach: stojącej, siedzącej i leżącej. Należy wziąć pod uwagę dodatkowe choroby pacjenta, takie jak np. osłabienie wzroku, ograniczona ruchomość kończyn czy też otyłość. Wyznaczanie stomii powinno się odbywać w warunkach sali opatrunkowej, z zachowaniem intymności, bez pośpiechu. Jest to niezwykle ważna czynność, często decydująca o prawidłowości przeprowadzonej operacji i o przyszłym komforcie życia pacjenta. W wielu oddziałach pielęgniarka stomijna zapoznaje pacjenta z rodzajem sprzętu stomijnego jeszcze przed zabiegiem. W Pododdziale Proktologii informacja o sprzęcie stomijnym jest przekazywana pacjentowi po zabiegu operacyjnym. Sprzęt stomijny powinien być łatwy w obsłudze, być szczelny dla stolca i gazów, biologicznie obojętny i estetycznie wykonany (4).

W Polsce są dostępne worki stomijne czterech firm, wszystkie te firmy dysponują bezpłatnymi informatycznymi połączeniami telefonicznymi. Dostępne są również liczne produkty do pielęgnacji stomii.

W tym okresie decydującą rolę odgrywa chirurg, który powinien wyłonić stomię zgodnie z obowiązującymi zasadami Te zasady to: prawidłowa lokalizacja stomii (zdarza się, że wyprowadzenie jelita we wcześniej wyznaczonym miejscu jest niemożliwe technicznie z powodu np. zbyt krótkiej krezki),wyprowadzenie stomii bez napięcia i zwrócenie uwagi na dobre ukrwienie jelita. O dobrym ukrwieniu jelita świadczy różowy kolor, krwawienie z jelita przy przecięciu jego ściany oraz elastyczność ściany jelita. Jelito wiotkie, o zmienionym kolorze świadczy o złym ukrwieniu. Obecnie otwiera się jelito i zakłada szwy skórno-jelitowe podczas operacji, również na stole operacyjnym zakłada się worek stomijny. Powinien być on przezroczysty, co umożliwia obserwację wyłonionego jelita. Ważna jest też wysokość wyłonionego jelita. Odbyt brzuszny nie powinien być wpadnięty, w przypadku stomii wyłonionej na jelicie grubym powinien wystawać na około 2 cm, w przypadku odbytu brzusznego wyłonionego na jelicie cienkim powinien ten margines wynosić 3-4 cm tworząc tzw kominek.