© Borgis - Nowa Pediatria 1/2013, s. 19-23
Anna Sołtysik, *Przemysław J. Tomasik, Beata Mrózek, Barbara Klich, Krystyna Sztefko
Wartości krytyczne wyników badań laboratoryjnych w pediatrii
Critical values of laboratory tests in pediatrics
Zakład Biochemii Klinicznej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Krystyna Sztefko
Summary
Introduction. The critical values are defined as results of the laboratory tests indicating a life-threatening condition. Every hospital laboratory should establish critical limits according to opinion of hospital physicians.
Aim. The aim of this study was to establish the limits of critical values of most typical laboratory tests in multi-profile pediatric hospital based on information obtained from physicians on the basis of their experience and clinical expertise.
Material and methods. Physicians from the University Children’s Hospital in Krakow were requested to indicate the lower and upper limit of chosen laboratory tests above or below which they should be immediately informed by the laboratory staff. The questionnaire was distributed to 210 physicians. 71 questionnaires were received back, which represents 33.8% of distributed questionnaires. Survey was anonymous, however obtained data have been classified according to the clinics.
Results. We have found significant differences between the critical limits suggested by physicians from different departments. The differences concerned both the lower and upper critical limits. The suggestions within a reference range or exceeded intravital ranges were excluded. Remaining suggestions were calculated (the mean or median) separately for lower and upper limit of the critical values of every individual laboratory parameter.
Conclusions. Determination of critical values in multi-profile children’s hospital is complicated. Optimal would be to differentiate the system of critical limits according to age and sex of the patient and even his disease.
Wstęp
Wartości krytyczne zdefiniowane zostały jako wyniki oznaczeń laboratoryjnych wskazujące na stan zagrażający życiu pacjenta. Pojęcie to ponad 30 lat temu wprowadził Lundberg (1). Zauważył on, że szybkie przekazanie lekarzom informacji o takim wyniku przyśpiesza wdrożenie terapii, a tym samym może radykalnie wpłynąć na bezpieczeństwo pacjenta, a nawet na poprawę rokowania. Od tego czasu system natychmiastowego powiadamiania o wynikach przekraczających ustalone granice (system alarmów w oparciu o wartości krytyczne) wdrażany jest w laboratoriach na całym świecie (2, 3). Również w Polsce zwraca się ostatnio uwagę na potrzebę wprowadzenia takiego systemu (4, 5).
System informowania o wartościach krytycznych ma na celu skrócenie do minimum czasu dostarczenia lekarzowi wyniku wskazującego na stan zagrożenia życia. Najczęściej minimalizuje się ten czas, informując lekarza zlecającego dane badanie telefonicznie, rzadziej drogą elektroniczną lub przez faks. Osobą informującą o wyniku jest pracownik laboratorium, zazwyczaj jest to osoba wykonująca lub autoryzująca dane badanie. Odbiorcą powinien być lekarz zlecający badanie lub ordynator oddziału, w wyjątkowych okolicznościach wynik może być przekazany średniemu personelowi medycznemu z oddziału, na którym przebywa pacjent. Jeśli przekazanie wyniku nie jest bezpośrednie (np. faksem lub pocztą elektroniczną), odbiorca zobligowany jest do potwierdzenia otrzymanej informacji (6).
Wynik przekraczający ustalone granice krytyczne powinien być specjalnie oznaczony zarówno na oddziale, jak i w laboratorium. Przy zapisie takiego wyniku powinna znaleźć się informacja o godzinie wykonania badania, osobie wykonującej badanie, o osobie przekazującej i odbierającej wynik, o godzinie przekazania, a także o każdym utrudnieniu związanym z przekazaniem wyniku (2, 6, 7). W zależności od ustalonych zasad funkcjonowania laboratorium parametry, których wyniki przekroczyły wartości krytyczne, mogą być zweryfikowane poprzez ponowne wykonanie oznaczenia.
Nie ma sprecyzowanych wytycznych, które parametry powinny znaleźć się w bazie systemu powiadomień, nieustalone są także granice krytyczne, przy przekroczeniu których uruchamia się procedurę alarmową. Proces ustalania listy parametrów i zakresu wartości krytycznych powinien być zindywidualizowany stosownie do potrzeb lekarzy każdego szpitala. Kierownik laboratorium zwykle koordynuje tworzenie takiej listy, ustalając zakres parametrów i ich granice krytyczne w porozumieniu z lekarzami pracującymi w szpitalu, posiłkując się własnym doświadczeniem oraz dostępnymi publikacjami. Rzetelne sprecyzowanie oczekiwań lekarzy wobec wprowadzanego systemu pozwala na stworzenie dobrze zarządzanego mechanizmu, efektywnie wspierającego pracę lekarzy.
W szpitalach wieloprofilowych obserwuje się znacznie większą zmienność wyników laboratoryjnych dla tych samych badań w stosunku do jednoprofilowych szpitali specjalistycznych. Z tego względu proces ustalenia zakresu wartości krytycznych w szpitalach wieloprofilowych jest znacznie trudniejszy i wymaga znacznie większego zaangażowania wielu specjalistów. Spośród szpitali wieloprofilowych najtrudniejszym do skoordynowania pod względem ujednolicenia zakresu parametrów jest szpital dziecięcy. Wynika to nie tylko ze zróżnicowania schorzeń pacjentów leczonych w szpitalu, ale również z dynamicznie zmieniających się wraz z wiekiem pacjenta wartości oczekiwanych dla oznaczanych parametrów.
Cel pracy
Celem pracy było ustalenie zakresu wartości krytycznych podstawowych badań laboratoryjnych w wieloprofilowym szpitalu dziecięcym w oparciu o wartości sugerowane przez lekarzy pracujących na terenie jednostki, na podstawie ich doświadczenia i wiedzy klinicznej.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono za pomocą ankiety, w której lekarze Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego (USD) w Krakowie zostali poproszeni o podanie dolnej i górnej granicy wartości podstawowych badań wykonywanych w Zakładzie Biochemii Klinicznej USD w Krakowie, przy przekroczeniu których chcieliby być natychmiast poinformowani o wyniku. W ankiecie nie podano zakresu wartości referencyjnych poszczególnych parametrów. Każda z ankiet zawierała 38 parametrów obejmujących badania gazometryczne, biochemiczne, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, morfologiczne i koagulologiczne oraz badanie moczu. Pytania o wartości parametrów w ankiecie przekazanej lekarzom nie były poddawane stratyfikacji wiekowej, wyodrębniono jedynie wybrane parametry okresu noworodkowego, które istotnie różnią się w tym okresie życia (bilirubina i potas). Ankietę rozdano 210 lekarzom pracującym w szpitalu, zarówno lekarzom specjalistom, jak i rezydentom. Pominięto lekarzy, którzy w pracy nie mają kontaktu z pacjentem (radiologów i patomorfologów). Uzyskano 71 zwrotów ankiet, co stanowi 33,8% rozprowadzonych ankiet. Ankiety były anonimowe, ale uzyskane dane posegregowano według specjalizacji i miejsca pracy lekarzy. Otrzymane ankiety podzielono w zależności od specyfiki oddziału na pięć grup: pediatria (ogólna), chirurgia (wraz z kardiochirurgią i ortopedią), nefrologia, neurologia oraz endokrynologia.
Pierwszym krokiem w analizie wyników ankiet było odrzucenie wartości mieszczących się w przedziałach referencyjnych i poza zakresem wartości obserwowanych przyżyciowo. Następnie sprawdzono zgodność rozkładu każdego parametru z rozkładem normalnym za pomocą testu zgodności λ Kołmogorowa dla n = < 100. Jeżeli rozkład proponowanych wartości granic krytycznych dla danego parametru był zgodny z rozkładem normalnym, obliczano średnią. Jeżeli natomiast dla analizowanego parametru proponowane wartości granic krytycznych miały rozkład różny od normalnego, wtedy w celu wyznaczenia wartości granicy krytycznej wyliczano medianę.
Wyniki
Analizując zebrane ankiety, stwierdzono znaczne różnice pomiędzy sugerowanymi granicami krytycznymi zarówno przez lekarzy o różnych specjalizacjach, jak i w obrębie tej samej specjalizacji i kliniki. Dotyczyło to zarówno sugerowanych górnych, jak i dolnych granic krytycznych. W części przypadków lekarze podawali granice wartości krytycznych mieszczące się w przedziale wartości referencyjnych dla danego parametru (ryc. 1).
Ryc. 1. Granice wartości krytycznych zaproponowane przez lekarzy USD w Krakowie dla wybranych parametrów. Szary cień oznacza zakres wartości referencyjnych dla dzieci, a czarne linie ustaloną górną i dolną granicę wartości krytycznych.
Największe różnice w sugerowanych dolnych granicach krytycznych zaobserwowano w przypadku albuminy i ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2; ryc. 1). W przypadku albuminy najniższe wartości graniczne zaproponowali pediatrzy (17,3 g/L), najwyższe endokrynolodzy (30 g/L). Po uśrednieniu wszystkich propozycji (z wyłączeniem wartości mieszczących się w zakresie referencyjnym) dolną granicę krytyczną dla albuminy ustalono na 20 g/L.
Zaobserwowano również spore różnice w proponowanych górnych granicach krytycznych: dla pCO2 od 50 do 100 mmHg, INR od 1,1 do 3,5, dla potasu od 5,5 do 8 mmol/l (ryc. 1). Ostatecznie dla INR ustalono górną granicę krytyczną na poziomie 1,9; dla potasu 6,5 mmol/l, a dla pCO2 60 mmHg.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lundberg GD: Critical (panic) value notification: an established laboratory practice policy (parameter). JAMA 1990; 263: 709. 2. Dighe AS, Jones JB, Parham S, Lewandrowski KB: Survey of critical value reporting and reduction of false-positive critical value results. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1666-1671. 3. Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard AV: Laboratory Critical Values Policies and Procedures A College of American Pathologist Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-669. 4. www.ptdl.pl/download/Wartosci_krytyczne.pdf. 5. Wartości krytyczne w MLD. http://www.krytyczne.blogspot.com/. 6. Mayo Clinical Hospital Critical Values / Critical Results Policy Summary, www.mayomedicallaboratories.com/articles/criticalvalues/view.php?name=Critical+Values%2FCritical+Results+Policy. 7. Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK et al.: Notification of Critical Results A College of American Pathologists Q-Probes Study of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1862-1867. 8. Zestaw standardów akredytacyjnych dla szpitali. Dz.U. MZ z dnia 25 stycznia 2010, Nr 2 poz. 24. 9. Valenstein P: Critical communication. Clin Chem 2010; 56: 334-335. 10. Mayo Clinical Hospital Critical Values (aktualizacja z 25.10.2011), http://www.mayomedicallaboratories.com/articles/criticalvalues/view.php?name=Critical+Values%2FCritical+Results+List. 11. Bersch C, Hale KN: Critical values launch interpretive lab medicine and clinical pathology. Med Lab Observ 2009; 41: 18-19. 12. Harmonogram zajęć studenckich – Wydział Lekarski Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, lata 1996/97 i 2010/11.
