W ostatnich dwóch dekadach dokonał się znaczący postęp w wyjaśnieniu podstaw patofizjologicznych leżących u podłoża tocznia trzewnego układowego (1-5). Ustalono rolę poszczególnych ogniw układu odpornościowego w kaskadzie zjawisk immunologicznych w rozwoju tej choroby oraz mechanizmie utraty tolerancji ustroju na własne antygeny. Szczególnie istotne znaczenie dla zrozumienia patomechanizmu tych zaburzeń ma odkrycie wiodącej roli autoreaktywnych limfocytów B, uznawanych za centralne ogniwo dysfunkcji układu immunologicznego (1, 4, 6). W toczniu trzewnym układowym limfocyty B wykazują na swej powierzchni ekspresję nie tylko antygenów MHC klasy II, lecz również nieprawidłowych antygenów błonowych świadczących o ich aktywacji, cząsteczek kostymulujących CD 80 i Cd86 oraz wysoką ekspresję receptora dla immunoglobulin. Limfocyty B pełnią rolę zarówno komórek prezentujących antygen, regulujących funkcję limfocytów T, jak i komórek dendrytycznych oraz produkujących przeciwciała. Są źródłem syntezy szeregu cytokin zaangażowanych w rozwój procesu zapalnego, w tym IL-4, IL-10 (1, 2). Odkryto także rolę receptorów Toll Like – TLR 7 i TLR9, w początkowej fazie indukcji wytwarzania autoprzeciwciał, oraz rolę białek układu dopełniacza w inicjowaniu i podtrzymywaniu zapalenia. Pomimo tego postępu, wyniki leczenia pacjentów z toczniem nie uległy istotnej poprawie w ostatnich latach. Nadal 5-letnie przeżycie oceniane jest na 90%, zaś 10-letnie – 85% (6-8). Zdecydowanie gorsze wyniki leczenia raportowane są w młodzieńczej postaci tocznia, ujawniającej się w okresie dojrzewania płciowego. W tej grupie pacjentów wiodącą rolę w rozwoju tocznia przypisuje się czynnikom genetycznym, niedojrzałości układu immunologicznego oraz wpływowi zaburzeń hormonalnych występujących w okresie adolescencji (9). Choroba charakteryzuje się wówczas bardzo dużą aktywnością kliniczną i serologiczną, wczesnym zajęciem nerek, układu krwiotwórczego, OUN, trzustki, skóry i śluzówek oraz układu kostno-stawowego (6, 8-10). Zajęcie nerek jest często manifestowane u młodych pacjentów od początku choroby, a w 90% występuje przed upływem 2 lat od jej ujawnienia, co zdecydowanie pogarsza długoterminową prognozę zarówno co do przeżycia nerek, jak i samego pacjenta (4, 8, 10, 11). Specyfika młodzieńczego tocznia trzewnego wskazuje na konieczność prowadzenia wieloletniego, często modyfikowanego leczenia immunosupresyjnego, z całą świadomością generowania skumulowanych działań ubocznych. Poznanie podstaw patofizjologicznych choroby stało się przyczynkiem do opracowania nowych protokołów terapii immunosupresyjnej z uwzględnieniem mykofenolanu mofetylu, cyklosporyny A, rituksimabu i innych leków biologicznych. Nadal niezastąpione w przewlekłej terapii pozostają glikokortykoidy, a w wielu ośrodkach indukcję remisji osiąga się, stosując dożylne pulsy cyklofosfamidu (4, 6, 12, 13). Mimo postępu w terapii młodzieńczy toczeń trzewny jest przyczyną rozwoju schyłkowej niewydolności nerek u 25% pacjentów, a większość kobiet, które zachorowały w okresie dojrzewania, umiera przed 30 rokiem życia (6). Pozostaje wątpliwość, na ile te niezadawalające wyniki są następstwem przewlekłej aktywności i progresji samej choroby, a na ile skumulowanego działania jatrogennego agresywnej, wieloletniej terapii.

Przedstawiamy przypadek 20-letniej obecnie pacjentki, leczonej od 13 roku życia z powodu rodzinnej postaci tocznia młodzieńczego, u której pomimo zastosowania niemal wszystkich „historycznych” i nowoczesnych metod leczenia nie uzyskano zmniejszenia aktywności choroby, a postęp nefropatii doprowadził w 7 roku leczenia do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego.

19-letnia obecnie pacjentka (A.L.) była leczona w Oddziale Nefrologii Chorzowskiego Centrum Pediatrii i Onkologii od 13 roku życia do chwili osiągnięcia pełnoletności, z powodu nefropatii w przebiegu tocznia trzewnego układowego. U matki pacjentki, w 40 roku życia również rozpoznano toczeń trzewny. Choroba manifestowała się u niej bólami stawów, mięśni oraz wysokim mianem przeciwciał p/jądrowych. Przez cały okres leczenia u matki nie odnotowano symptomów zajęcia nerek procesem zapalnym. U naszej pacjentki choroba ujawniła się w 13 roku życia, w okresie letnim w 2004 roku. Od początku w obrazie klinicznym obserwowano zajęcie wielu narządów: polimorficzne wysypki skórne, „motyl” na twarzy, bóle i obrzęki stawów, następnie dołączyła się niedokrwistość i cechy nefropatii (tab. 1).

W badaniu moczu pojawił się krwinkomocz z niewielkim białkomoczem, parametry funkcji nerek były początkowo prawidłowe. Nie stwierdzono nadciśnienia tętniczego. Badania immunologiczne wykazały obecność przeciwciał p/jądrowych ANA oraz anty ds/DNA w wysokich mianach, co potwierdziło rozpoznanie tocznia trzewnego. Leczenie rozpoczęto od sterydoterapii: zastosowano metyloprednizolon w postaci pulsów dożylnych z kontynuacją terapii prednizonem 60 mg/24 godz., do której w krótkim czasie dołączono cyklofosfamid. Decyzję o intensyfikacji leczenia podjęto w związku z utrzymującą się dużą aktywnością kliniczną i serologiczną choroby.