Okres adolescencji to okres w rozwoju człowieka, w którym mamy do czynienia z kumulacją specyficznych czynników fizjopatologicznych, metabolicznych, immunologicznych i psychologicznych. „Wiek dorastania to okres rozwoju, w którym młoda osoba powinna osiągnąć poczucie własnej tożsamości i własnych wartości, zaakceptować zmiany w wyglądzie, dostosować się do bardziej dojrzałych wyzwań intelektualnych, większych oczekiwań ze strony otoczenia, ukształtować i zaakceptować osobisty system wartości i przygotować się do pełnienia roli dorosłego” (Ingersoll G.M, Adolescence 1988).

Zachorowanie na chorobę przewlekłą w okresie dzieciństwa lub w okresie dojrzewania jest jednym z najbardziej niepożądanych czynników zewnętrznych zaburzających i determinujących wszystkie płaszczyzny rozwoju młodego człowieka – zarówno somatyczną, psychiczną, jak i emocjonalną.

Toczeń trzewny układowy jest wieloukładową chorobą autoimmunologiczną o wieloletnim przebiegu, w którym okresy zaostrzeń przeplatane są okresami remisji. Ta przewlekła choroba interferuje z wieloma aspektami normalnego życia i dojrzewania. Zachorowania dotyczą głównie młodych kobiet w okresie rozrodczym, ale w 10-17%, a wg niektórych autorów nawet w 20% przypadków, początek choroby może przypadać na okres dojrzewania lub nawet go wyprzedzać (1, 2). Częstość występowania młodzieńczej postaci tocznia trzewnego jest określana w zależności od badanych populacji od 0,3-0,9 na 100 000 dzieci/rok do 3,3-8,8 zachorowań na 100 000 dzieci (3). Tak duże różnice wynikają z uwarunkowań rasowych, a tym samym potwierdzają znaczenie czynników genetycznych i środowiskowych w rozwoju tej choroby (4-6). Pięcioletnie przeżycie chorych od chwili rozpoznania tocznia układowego jest szacowane na 95%, 10-letnie – 92%. Wystąpienie nefropatii znacząco wpływa na pogorszenie się wyników przeżycia chorych i odsetek 10-letniego przeżycia wynosi 88%. Liczni badacze sugerują, że wiele klinicznych i biologicznych cech choroby pozostaje w ścisłym związku z wiekiem zachorowania. Zarówno immunologiczne, kliniczne, jak i serologiczne zaburzenia w toczniu trzewnym młodzieńczym są znacznie bardziej nasilone niż u dorosłych (4-6).

Jakkolwiek objawy kliniczne oraz wskaźniki laboratoryjne tocznia u chorych, którzy zachorowali w okresie młodzieńczym są podobne do dorosłych, młodzieńczy toczeń trzewny charakteryzuje się gwałtowniejszym przebiegiem, większą aktywnością kliniczną i immunologiczną, wyższą częstotliwością zajęcia wielu narządów i wreszcie koniecznością stosowania bardzo agresywnego leczenia immunosupresyjnego. O tych różnicach decydują czynniki genetyczne, immunologiczne, hormonalne oraz środowiskowe. Rokowania w toczniu poprawiły się w ostatnich trzech dekadach ze względu na wcześniejsze rozpoznanie, lepsze rozumienie zjawisk patofizjologicznych, leżących u podłoża choroby i wynikającego z tego intensywniejszego, bardziej agresywnego, celowanego leczenia immunosupresyjnego oraz wspomagającego. W konsekwencji tego postępu wielu młodych ludzi, którzy zachorowali w okresie dzieciństwa lub w okresie dojrzewania, żyje dłużej, co nakazuje ustalenie w każdym przypadku wieloletniego planu wielospecjalistycznej opieki nad tym pacjentem.

Jako młodzieńczy toczeń układowy (lupus erythematosus disseminatus; LED) definiowana jest postać choroby, która ujawniła się między 14 a 18 rokiem życia, ale w niektórych krajach przyjmowany jest zakres wieku 16-18 lat. Ujawnienie tocznia w około 20% ma miejsce poniżej 10 roku życia, stąd średni wiek zachorowania jest szacowany na 12-13 rok życia (3). W okresie dojrzewania stwierdza się przewagę płci żeńskiej w stosunku 5:1, lecz wskaźnik ten ulega zmianie wraz z postępem procesu dojrzewania do wartości 10:1. Jego wzrost przemawia za wybitną predyspozycją kobiet do rozwoju tej przewlekłej choroby, z niewątpliwą rolą promującą żeńskich hormonów płciowych. Zachorowanie u młodzieży płci męskiej charakteryzuje się cięższym przebiegiem klinicznym, gorszą odpowiedzią na leczenie, a tym samym gorszym rokowaniem. Pobudzenie w okresie dojrzewania osi hormonalnych uczestniczących w procesie dojrzewania płciowego uważane jest za najistotniejszy czynnik patogenetyczny ujawnienia tocznia w tym okresie rozwojowym. Przed okresem dojrzewania w etiopatogenezie tocznia główną rolę przypisuje się czynnikom genetycznym oraz niedojrzałości układu immunologicznego, a chorzy ci często mają dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób autoimmunologicznych (4, 6).

Według Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego zasadnicze różnice między postacią młodzieńczą a postacią dorosłych tocznia dotyczą: wysokiej wartości i długości utrzymywania się wskaźnika aktywności choroby SLEDAI, częstszego zajęcia nerek i układu krwiotwórczego, częstszego występowania objawów neuropsychiatrycznych oraz konieczności stosowania agresywnej i długotrwałej immunosupresji. Po 5-10 latach trwania choroby ponad połowa pacjentów, którzy zachorowali w tym samym okresie życia, prezentuje cięższe zmiany narządowe wynikające z istoty choroby lub skumulowanych działań ubocznych intensywnej, wieloletniej terapii immunosupresyjnej (3). Wyniki wielu analiz świadczą, iż najczęściej zajętym narządem w toczniu młodzieńczym są nerki (20%), ośrodkowy układ nerwowy (16%), układ kostno-mięśniowy i skóra (13%).

Badania Hiraki systematyzują częstość objawów klinicznych w grupie 256 pacjentów młodocianych. Na czoło wysuwają się zmiany dotyczące skóry i śluzówek z owrzodzeniami śluzówek jamy ustnej, nosa, łysieniem. Opisywane są owrzodzenia dystalnych fragmentów paliczków rąk i stóp oraz polimorficzne wysypki skórne, pozostające często w związku z ekspozycją na światło słoneczne. W obrazie klinicznym zwraca uwagę możliwość uogólnionej limfadenopatii, niejasnych stanów gorączkowych, utrata masy ciała, bóle mięśni, objawy zespołu Raynoda (4). Najczęściej i najbardziej dramatycznie manifestowane są objawy zajęcia nerek, układu nerwowego i układu krwiotwórczego (bóle głowy, psychozy, gorączka, zapalenie, anemia, leukopenia, trombocytopenia). W populacji dorosłych wiodącym objawem tocznia są objawy skórno-stawowe. Ostry stan zapalny obejmuje zwykle małe i duże stawy, ograniczając ich ruchomość, powodując ból oraz obrzęk. W populacji pediatrycznej przewlekłe polyarthritis jest bardzo rzadko definiowaną manifestacją LED (7). Opisano pojedyncze przypadki współwystępowania młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów z dodatnimi przeciwciałami ANA i młodzieńczego tocznia układowego (7). Taki przebieg kliniczny jest wynikiem specyficznych uwarunkowań genetycznych. Początek choroby to trwające co najmniej 6 tygodni zapalenie, obejmujące 5 lub więcej stawów. W dalszej obserwacji systematycznie pojawiają się następujące objawy: wysypki skórne, rumień obrączkowaty, owrzodzenia śluzówek, nadwrażliwość na światło, zaburzenia hematologiczne (anemia, leukopenia, limfopenia, trombocytopenia), objawy neuropsychiatryczne i zapalenie kłębuszków nerkowych. Towarzyszy temu wzrost aktywności immunologicznej, wyrażony narastaniem miana przeciwciał przeciwjądrowych anty-dsDNA, anty-Sm, anty-RNP, antyfosfolipidowych, wzrost stężenia immunoglobulin, obniżenia składowych C3, C4, C50 dopełniacza. Interesujące spostrzeżenie kliniczne opublikowali Cairns i wsp., dokumentujące wystąpienie tocznia u chorej leczonej etanerceptem z powodu idiopatycznego reumatoidalnego zapalenia stawów (8). Leki biologiczne infliksimab – chimeryczne przeciwciało anty-TNF-alfa, i etanercept – rozpuszczalny receptor TNF-alfa, mogą stymulować rozwój de novo tocznia układowego, z pojawieniem się przeciwciał anty-dsDNA, cANCA i pANCA. W Oddziale Nefrologii Dziecięcej Chorzowskiego Centrum Pediatrii i Onkologii leczono 17-letnią chorą z ciężką, wielonarządową postacią tocznia trzewnego, który rozwinął się w czasie terapii etanerceptem młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (dane niepublikowane).

Desdoux i wsp. przeprowadzili niezwykle interesujące badania wpływu wieku zachorowania na przebieg kliniczny oraz wyniki leczenia LE (6). Autorzy ci porównali przebieg choroby i wyniki leczenia w grupie dzieci przed okresem dojrzewania, w okresie dojrzewania oraz po jego zakończeniu. Badania te wykazały, że ryzyko powstawania zmian narządowych znamiennie zmniejsza się wraz ze wzrostem wieku zachorowania, a najwyższe ryzyko dotyczy młodych pacjentów. Stąd młodzież wymaga wieloletniej terapii immunosupresyjnej aż w 67%, a dorośli w 39% (4-6). Predyktorem uszkodzeń narządowych jest utrzymująca się przewlekle duża aktywność kliniczna i serologiczna choroby. W toczniu młodzieńczym przewlekle utrzymująca się duża aktywność choroby dotyczy ponad połowy pacjentów, a niemal 2/3 wymaga wieloletniego podawania glikokortykoidów, co skutkuje ogromną listą ubocznych skutków, zależnych od ich skumulowanej dawki. Czym młodszy wiek zachorowania, tym potrzeba agresywniejszej terapii i wydłużenia czasu jej stosowania, z następowym skumulowanym efektem działań ubocznych.

Toczeń trzewny układowy u młodzieży charakteryzuje się pojawieniem się autoprzeciwciał w okresie znacznie wyprzedzającym wystąpienie objawów klinicznych. Stwierdzenie przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) zapowiada cięższy przebieg kliniczny choroby i jest zapowiedzią rozwoju ciężkiej nefropatii (5). Pacjenci pediatryczni, u których stwierdza się występowanie antykoagulanta toczniowego i przeciwciał aCL, są narażeni na wystąpienie powikłań zakrzepowych. Zaleca się rutynowe wykonywanie badania na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u pacjentów pediatrycznych, a utrzymywanie się ich wysokiego miana należy uznać za wskaźnik złej prognozy (zapowiedź rozwoju ciężkiej nefropatii i zwiększonego ryzyka zakrzepowego) (1, 4, 5).

Nefropatia w przebiegu tocznia trzewnego (LN) jest prototypem uszkodzenia nerek przez odkładające się kompleksy immunologiczne, ale w jej patogenezę zaangażowane są również mechanizmy nieimmunologiczne. Defekt immunologiczny dotyczy zarówno odpowiedzi komórkowej, jak i humoralnej. Centralną rolę przypisuje się limfocytom B oraz zaburzonej kooperacji między limfocytami T, B i komórkami prezentującymi antygen (9). Dysregulacja funkcji limfocytów B odgrywa centralną rolę w patogenezie tocznia i jest odpowiedzialna za zaburzenie homeostazy immunologicznej u indywidualnego pacjenta.

Limfocyty B produkują cytokiny, pełnią rolę komórek prezentujących antygen, kooperują z limfocytami T, a jako dojrzałe komórki plazmatyczne produkują przeciwciała, a w przypadku tocznia – autoprzeciwciała skierowane przeciw komponentom antygenowym własnych komórek.