Owrzodzenia podudzi są bardzo poważnym problemem medycznym, wymagającym intensywnego leczenia, niejednokrotnie trwającego przez długi czas. Są to przewlekle utrzymujące się, bolesne i trudno gojące rany. Owrzodzenie jest to ubytek sięgający w głąb naskórka aż do części skóry właściwej. Najczęściej owrzodzenia podudzi są spowodowane schorzeniami żył i tętnic (85%) (5). Jest to problem o złożonej etiopatogenezie, najczęściej jego przyczyną są schorzenia układu żylnego: niewydolność naczyń żylnych, żylaki podudzi (zwłaszcza nieleczone), przebyta zakrzepica żył głębokich. Przewlekła niewydolność żylna jest stanem chorobowym, który występuje u ponad 35% ludzi, a rozwijające się na jej podłożu owrzodzenia podudzi stanowią ponad 65% wszystkich przypadków tego schorzenia. W 10% przypadków owrzodzenia powstają w wyniku chorób tętnic, w kolejnych 10% są one spowodowane skojarzonym występowaniem przewlekłej niewydolności żylnej i choroby naczyń tętniczych przebiegającej z ich zwężeniem, w 5% są one skutkiem polineuropatii cukrzycowej często wraz ze współwystępującym zwężeniem naczyń tętniczych kończyn w przebiegu cukrzycy, w 2% są one następstwem urazów, zaś w pozostałych przypadkach pochodzenie owrzodzeń ma inny charakter. Należy pamiętać, że owrzodzenia mogą być skutkiem innych poważnych stanów chorobowych, mogą być następstwem wrzodziejącego raka skóry, wynikiem nieprawidłowego gojenia się rany po przebytym urazie, zakażonym owrzodzeniem, owrzodzeniem powstającym w obrębie angiodysplazji, owrzodzeniem naczyniowym, skutkiem piodermii zgorzelinowej, zatorów spowodowanych przez cholesterol, idopatycznym livedo reticularis z owrzodzeniami, pierwotnego i wtórnego zespołu antyfosfolipidowego, kalcyfilaksji w przewlekłej niewydolności nerek, necrobiosis lipoidica, różnych postaci zapalenia tkanki podskórnej, schorzeń hematologicznych, autoimmunologicznych oraz dermatoz pęcherzowych o podłożu autoimmunologicznym (2). Wiele innych czynników miejscowych i ogólnych przyczynia się do przedłużającego się gojenia ran, w tym gojenia owrzodzeń. Należą do nich niedobory żywieniowe, otyłość, niedokrwistość, niedobory witamin (A, B, C i E), niedobór cynku, cukrzyca, niedobory immunologiczne, leki (niesterydowe leki przeciwzapalne, sterydy, leki przeciwkrzepliwe) i nikotyna, uszkodzenie i zmiażdżenie tkanek, niedotlenienie tkanek otaczających owrzodzenie, naciąganie brzegów rany, obecność ciała obcego w obrębie rany, nieprawidłowe leczenie powierzchni rany, nadmierna aktywność metaloproteinaz (11). Ponad 1% populacji jest zagrożonej występowaniem owrzodzeń żylnych (1). Zmiany te występują głównie po 60. roku życia, ale zdarzają się także w młodszym wieku, w 22% przypadków pojawiają się przed 40 rokiem życia. U wielu pacjentów choroba utrzymuje się przez wiele lat, często nawet ponad 10 lat, i charakteryzuje się występowaniem częstych nawrotów. Pomimo, iż już wiele lat temu zaobserwowano istnienie związku pomiędzy schorzeniami układu żylnego kończyn dolnych a występowaniem owrzodzeń podudzi, nadal zagadnienie to pozostaje nie do końca wyjaśnione, a etiopatogeneza tych zmian jest złożona i ustalenie przyczyny prowadzącej do powstania owrzodzenia jest niejednokrotnie trudne. Istnieje wiele teorii będących próbą wyjaśnienia mechanizmów powstawania owrzodzeń podudzi. Z pewnością udział biorą tu czynniki, takie jak wzrost ciśnienia w naczyniach żylnych kończyn dolnych w przebiegu zakrzepicy żył głębokich, niewydolność zastawek żylnych zmieniająca warunki przepływu krwi w naczyniach głębokich i powierzchownych kończyn dolnych (bierny zastój krwi powoduje zaburzenia ukrwienia i niedotlenienia skóry i w konsekwencji sprzyja powstawaniu owrzodzeń pod wpływem różnych czynników, takich jak uraz mechaniczny), niewydolność powierzchownego układu naczyń żylnych kończyn dolnych, zmiany mikroangiopatyczne (wydłużenie, rozszerzenie i kręty przebieg naczyń włosowatych skóry), spadek prężności tlenu i wzrost prężności dwutlenku węgla w obrębie skóry i tkanki podskórnej, mikrozakrzepica w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych oraz uszkodzenia śródbłonka naczyń spowodowane aktywacją granulocytów obojętnochłonnych. Owrzodzenia podudzi, najczęściej spowodowane niewydolnością układu żylnego, mają wygląd ubytku w obrębie naskórka i skór właściwej, a często również tkanki podskórnej sięgając nawet aż do powięzi, zwykle zlokalizowane są powyżej kostki przyśrodkowej. Towarzyszą im zazwyczaj występujące już wcześniej a spowodowane niewydolnością żylną zmiany troficzne skóry, różnego rodzaju przebarwienia, ścieńczenie skóry w tej okolicy, obrzęk czy też wyprysk. Zwykle zmiany te wraz z charakterystycznym wyglądem kończyny dolnej spowodowanym między innymi jej obrzękiem wyprzedzają pojawienie się owrzodzenia żylnego (7). Wokół kostki widoczna jest siatka drobnych naczyń żylnych, tzw. corona phlebectatica, często również widoczne są żylaki podudzia. Na skutek zwłóknienia tkanki podskórnej skóra wokół owrzodzenia jest twardsza, a w wyniku towarzyszącego odczynu zapalnego jest ona zaczerwieniona (8). Dno owrzodzenia może być pokryte martwicą suchą lub rozpływną (różnica dotyczy ilości wysięku). Owrzodzenie spowodowane patologią naczyń tętniczych (najczęściej o etiologii miażdżycowej) ma nieco inny wygląd, przede wszystkim jego lokalizacja to głównie grzbiet palców stopy, pięta lub przednia powierzchnia podudzia. W związku z etiologią tego typu owrzodzeń zwykle towarzyszą im objawy kliniczne spowodowane niedokrwieniem kończyn dolnych, a więc chromanie przestankowe, dolegliwości bólowe kończyn dolnych występujące w spoczynku. Charakterystyczne są silne dolegliwości bólowe w obrębie owrzodzenia i jego okolicy, które nasilają się podczas elewacji kończyny i zmniejszają po opuszczeniu jej w dół. Skóra dookoła owrzodzenia jest zwykle lśniąca i napięta a dno owrzodzenia zwykle suche i wypełnione tkanką martwiczą. Kolejnym stosunkowo częstym typem owrzodzenia są zmiany w przebiegu cukrzycy, których dość charakterystyczną cechą jest zwykle bezbolesność zmian, lub tylko niewielka ich bolesność, co spowodowane jest współistnieniem neuropatii cukrzycowej. Owrzodzenia te występują głównie w miejscach powtarzających się urazów, a więc głownie na podeszwowej stronie stóp, zwłaszcza w okolicy głów kości śródstopia, na piętach i na palcach. Leczenie owrzodzeń podudzi jest bardzo trudne i długotrwałe. Duże znaczenie ma profilaktyka owrzodzeń podudzi oraz terapia zachowawcza. Leczenie chirurgiczne stosowane jest zwykle wtedy, gdy inne formy terapii zawodzą.

W zapobieganiu powstawaniu owrzodzeń podudzi zasadnicze znaczenie ma unikanie nadwagi, aktywność fizyczna, używanie wygodnego, odpowiednio dobranego obuwia. Należy także unikać dłuższego stania i siedzenia, kąpieli w gorącej wodzie, masażu nóg, sportu wyczynowego oraz dźwigania ciężarów.

Złotym standardem w terapii owrzodzeń podudzi jest terapia uciskowa. Zwiększa ona miejscowe ciśnienie hydrostatyczne i zmniejsza ciśnienie w naczyniach żylnych powierzchownych, ogranicza to powstawanie przesięku. Stopniowany ucisk przyspiesza przepływ krwi w obrębie żył głębokich. Terapia ta powoduje również miejscowe uwalnianie plazminogenu, poprawiając warunki związane z miejscową fibrynolizą i rozpuszczaniem zlokalizowanych w obrębie owrzodzenia złogów włóknika. Najważniejszym celem terapii uciskowej jest zapobieganie owrzodzeniom podudzi (6). W fazie leczenia niewydolności naczyń żylnych, czyli w ostrej fazie owrzodzeń podudzi zalecane jest stosowanie bandaży, które może są stosowane przez pacjentów mniej chętnie aniżeli gotowe wyroby uciskowe, takie jak rajstopy, pończochy czy podkolanówki o stopniowanym ucisku, ale są one dużo skuteczniejsze. Wpływ terapii kompresyjnej z zastosowaniem bandaży zależy od materiału, z jakiego bandaże są wykonane oraz od sposobu zabandażowania kończy dolnych. Najlepsze efekty daje ucisk stopniowany polegający na tym, że największy ucisk jest w okolicy kostek, i jest on coraz mniejszy w kierunku ku górze. Ucisk wywierany na podudzie powoduje zmniejszenie przepływu przez żylne naczynia powierzchowne, zwiększenie przepływu przez naczynia głębokie poprawiając powrót żylny i poprawia mikrokrążenie (7). Oprócz bandaży i dostępnych w handlu pończoch i podkolanówek przeciwżylakowych stosowane są również wypełniane powietrzem ze specjalnego kompresatora mankiety do stopniowanego ucisku oraz sterowane elektronicznie pompy, które mają szeroki zakres regulacji siły ucisku i czasu jego trwania (7). Tak rozpoczętą terapię uciskową należy kontynuować po ustąpieniu objawów niewydolności żylnej stosując dostępne w handlu rajstopy lub pończochy o stopniowanej sile ucisku (4). Przed rozpoczęciem terapii uciskowej konieczne jest zbadanie stanu układu naczyń tętniczych, zastosowanie bowiem terapii uciskowej w przypadku chorób dotyczących tętnic może tylko pogarszać istniejące niedokrwienie.

W terapii owrzodzeń podudzi stosuje się jednocześnie ogólne leczenie farmakologiczne polegające na podawaniu leków naczyniowych, które mogą mieć różne działanie w zależności od stanu pacjenta i przyczyny choroby: poprawiają krążenie, rozszerzają naczynia krwionośne, zmniejszają agregację trombocytów, a także zwartość fibrynogenu i odkładanie się fibryny w ścianach naczyń. W przypadku owrzodzeń spowodowanych chorobami żył bardzo duże znaczenie ma zniesienie wpływu nadciśnienia żylnego, oraz zmniejszenie obrzęku (8). Leki o działaniu flebotoropowym warunkują elastyczność włośniczek i prawidłową przepuszczalność, poprawiają napięcie naczyń żylnych i zwiększają przepływ chłonki nasilając perystaltykę naczyń chłonnych. Kolejnymi lekami skutecznymi i przydatnymi w farmakoterapii ogólnej owrzodzeń podudzi są leki przeciwzakrzepowe, takie jak na przykład suldoheksyd będący małocząsteczkową frakcją heparynową z frakcją dermatanową. Sudoheksyd hamuje niektóre czynniki krzepnięcia, między innymi zaktywowany czynnik Xa, aktywuje układ fibrynolityczny, normalizuje poziom lipidów i zmniejsza lepkość krwi. Również leki zmieniające warunki reologiczne znajdują zastosowanie w leczeniu owrzodzeń podudzi. Między innymi stosowana jest również pentoksyfilina, która zmniejsza zdolność trombocytów do agregacji, ułatwia odkształcanie erytrocytów umożliwiając im przechodzenie przez bardzo wąskie naczynia w obrębie niedokrwionych tkanek i w ten sposób poprawia zaopatrzenie niedokrwionych tkanek w tlen oraz obniża lepkość krwi. Zapobiega nieprawidłowej aktywacji leukocytów, zwiększa uwalnianie prostacykliny, ułatwia przepływ leukocytów przez włośniczki i hamuje w ten sposób zjawisko pułapki leukocytarnej (1). Spośród innych leków stosowanych w leczeniu owrzodzeń wymienić należy trokserutynę i wyciąg z kasztanowca. Trokserutyna jest związkiem o działaniu ochronnym na naczynia włosowate, zmniejszającym ich przepuszczalność dla osocza i poprawia ich elastyczność. Wyciąg z kasztanowca (aescyna) działa ochronnie na naczynia, przywraca ich elastyczność, działa przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. W przypadku wystąpienia objawów alergizacji stosowane są również leki przeciwalergiczne, zaś w przypadku ogólnoustrojowych objawów zakażenia odpowiednio dobrane antybiotyki ogólne.

W procesie leczenia owrzodzeń podudzi istotne jest oczyszczenie rany z tkanek martwiczych, co pobudzi proces gojenia. Istnieje kilka metod oczyszczania rany z martwicy, m.in. za pomocą metody autolitycznej (GranuGel, NU-gel), poprzez opracowanie mechaniczne (chirurgiczne) lub opracowanie enzymatyczne. (Distreptaza, Fibrolan, Iruxol mono). Ranę oczyszcza się z tkanek martwiczych i wydzieliny ropnej po to, aby ułatwić gojenie się rany.